慢性病已经成为21世纪危害人们健康的重要公共问题,经全球急性冠状动脉事件注册研究中国数据表明,心肌梗死和心绞痛病人即使经过手术和药物治疗,4年累计死亡率仍高达22.6%,其中50%的死于再发心肌梗死,反复住院及再次血运重建治疗率达25%。冠心病是一种终身性、慢性、进展性的心血管疾病,为了减少个人及家庭、社会的负担,需要长期进行康复治疗,而心脏康复治疗可以使1年内的心脏猝死率降低45%,心脏死亡率降低38%,病人反复经皮冠状动脉介入治疗(PCI)/冠状动脉旁路移植手术(CABG)比率降低20%~30%,在国内外均具有非常好的治疗效果。但由于病人自身及外在条件因素的影响,病人能够参与心脏康复治疗的比例非常少,为了有效提高病人心脏康复的参与度,本研究采用格林模式加以干预,现报告如下。

1.1 一般资料 

选择2018年1月—2018年9月经我院冠状动脉造影术确诊为冠心病病人100例作为研究对象,随机分为强化管理组和常规管理组,每组50例。强化管理组:男28例,女22例;年龄48~78(58.65±4.36)岁;心脏病变部位前壁34例,下壁16例;每例置入支架个数(1.24±0.36)个;常规管理组:男24例,女26例;年龄49~78(59.05±4.28)岁;心脏病变部位前壁28例,下壁22例;每例置入支架个数(1.18±0.47)个。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:符合冠心病诊断标准且均成功进行PCI手术;均首次接受PCI手术治疗;病人及家属均同意本研究并签署同意书。排除标准:具有血液传染性疾病病人;具有心脏、肝脏、肾脏等重大器官疾病病人;出现严重术后并发症病人;有精神病史且无法正常沟通病人。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 干预方法 

常规管理组采用常规管理模式,对病人住院期间行二级预防管理,包括入院诊断期间病人的情绪管理,入院手术期间告知病人治疗方式、术后护理技能、健康教育、配合营养师执行个体化饮食方案。出院后讲解药物使用方法及剂量、定期复查时间、养成良好的生活方式,为病人制订完整的康复锻炼方案,监督病人按时完成,定期进行电话及微信随访等内容。

强化管理组在常规管理基础上加以格林护理模式干：

①成立多学科护理干预小组,干预小组由1名临床医生、1名护士长、2名护师组成,主要负责研究格林模式的重点及具体实施步骤,通过对模拟案例的训练试验,更加熟悉掌握格林模式。

②收集病人临床资料及归纳总结病人访谈资料,探讨影响病人心脏康复参与度的各种因素,通过总结分析主要归纳为3种因素即倾向因素、促成因素、强化因素。

③倾向因素:病人对心脏康复知识的认知度是其是否决定参加心脏康复治疗的主要倾向因素,大部分病人由于自身知识水平有限,缺乏对心脏康复的理解,特别是老年病人不认为心脏康复能够促进心脏恢复,认为心脏康复的内容只适合有体力的年轻人,自己身体承受不了康复治疗。对于一些合并糖尿病、高血压等疾病的病人,自身的不良生活习惯及遵医行为很难改变,再加上多种疾病的折磨,严重降低了病人心脏康复参与度。

④促成因素:大部分医院医护人员并没有较强的心脏康复意识,其相关的心脏康复知识严重缺乏,对心脏康复项目认识不足,对心脏康复带来的益处及效果更不能较好地获悉,因此对病人日常的心脏康复教育内容普及较少,直接影响病人的参与度。同时心脏康复项目并没有纳入医保范畴内,病人因为康复经济成本问题,并不能接受心脏康复治疗。

⑤强化因素:我国心脏康复机构较少,且心脏康复的二期康复需要定期参加,康复时间较长,很多病人由于交通问题、时间问题、经济问题不能完成治疗,特别是女病人受社会角色定位的影响需要承担更多的家庭劳动,很难定期进行康复治疗,同时家人亲属的支持也直接影响病人的参与度。

⑥干预措施:定期开展心脏康复讲座及培训,将心脏康复作为医务人员的必修课程并进行考核,通过临床路径等自动化医疗程序实行自动化管理,提升医务人员对心脏康复的知识水平及理论实践,同时将心脏康复纳入出院计划内容之内。根据不同病人制订个性化、合理化的康复方案,利用多媒体、微信、网络等方式对病人进行康复指导及追踪提醒,促使心脏康复工作的顺利持续进行。将家庭成员也纳入康复程序中,对病人及家属均进行心脏康复教育,使家属也了解到心脏康复的知识及治疗的意义,从而给予病人更多的支持与鼓励,提升病人参与心脏康复的积极性。

1.3 观察指标 

①比较两组病人干预后自我管理能力。②比较两组病人干预前后生活质量情况。应用西雅图心绞痛调查表(SAQ)进行生活质量评价,其中包括5个维度,每个维度评分0~100分,得分越高说明生活质量越高。③比较两组病人干预后1个月、3个月后自愿参与心脏康复治疗的情况。④比较两组病人管理后急性心脏事件及再入院发生率。

1.4 统计学方法 

采用 SPSS18.0 软件进行数据分析,采用χ2 检验、t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

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心脏康复是一种综合多学科的康复计划,在心血管疾病的Ⅱ期预防控制工作中起到至关重要的作用。心脏康复是指要求保证使心脏病病人获得最佳体力、精神及社会状况的活动总和,从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能的位置,并能自主生活。其强调心脏康复是心血管疾病病人管理中必不可少的组成部分,病人在成功完成心脏康复过程起重要角色。大量研究证明心脏康复能够降低心肌梗死后病人的全因死亡率和心血管死亡率,同时能够延缓动脉粥样硬化的发展进程,降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率及住院率,有效改善病人的生活质量。美国国家心血管数据库 CathPCI注册研究显示,美国 PCI术后参与心脏康复的比例约为60%,日本、英国等参加心脏康复的比例为21.3%,澳洲心脏康复的比例为29%,在2018美国心脏病学会年会(ACC2018)上,中国心脏康复发展现状调查结果显示,中国50%以上医院可以开展 PCI治疗,但仅22%的医院开展心脏康复工作,开展一期心脏康复的医院占13%,开展二期心脏康复工作占17%,一期二期同时开展的占8%,我国公众对心脏康复的知晓率较高,但其对心脏康复深入度及参与度较低,其参与比例只有约17.7%。心脏康复过程涉及生理、心理、社会等很多方面,病人受到多种阻力因素的影响,严重降低病人接受心脏康复的积极性,得不到有效完善的康复治疗,对病人的日常生活产生较大的影响。因此,如何有效提高病人心脏康复参与度尤为重要。

格林模式是由美国健康教育学家通过对人类健康行为变化进行干预基础上,借助以往健康行为理论基础综合多种心理认知及外部社会因素提出的管理模式。格林模式以“结果入手为特点”,从多维度、多视角分析影响健康的多种因素,制定系统全面的干预措施进行疾病预防、认知行为干预及自我管理能力等。格林模式强调基础知识重要性的同时,更注重信念行为改变的动态,从而为临床教育工作提供依据指导。

本研究采用格林模式对其进行系统评估,接着分析存在问题及总结出其倾向、促成、强化因素,对三大因素进行系统干预措施,通过对医务人员开展心脏康复讲座及培训,提高医务人员的心脏康复知识,加强对病人心脏康复中自我管理能力的控制,同时将知识有效传播给病人,使病人从中受益,提高治疗的积极性。结果显示强化管理组干预后生活方式、按时服药、健康锻炼、定期复查、控制危险因素各方面管理能力均优于常规管理组(P<0.05);强化管理组干预后各项生活质量指标评分均高于常规管理组(P<0.05)。通过根据不同阻力因素为病人制定个性化、合理化的康复方案,利用多媒体、微信、网络等方式对病人进行康复指导及追踪提醒,促使心脏康复工作的顺利持续进行,降低病人意外事件的发生,减轻病人负担。

结果显示强化管理组干预后急性心脏事件及再入院发生率低于常规管理组(P<0.05)。通过格林模式干预解决了阻碍病人参与心脏康复的阻碍因素,增强了病人的心脏康复的认知度,提高了病人治疗过程中的自我管理能力,有效提升了病人的生活质量,极大程度提高了病人参与积极性,结果显示强化管理组病人干预后3个月心脏康复参与度明显高于常规管理组(P<0.05)。本研究以最新冠心病诊疗指南为依据,采用完整的冠心病病人危险因素的评估软件对病人进行危险度分层,进而实现个体化治疗,探索和完善一整套冠心病病人的强化二级预防管理新模式,结合新型的教育干预模式对病人进行行为干预,明确两组病人对心脏康复的参与度及相关因素的变化情况,从而有效控制冠心病危险因素,减少病人术后血管狭窄、血栓形成,提高病人生活质量。

综上所述,对冠心病病人加以格林模式干预能够有效提高病人的自我管理能力,改善病人的生活质量,降低病人急性心脏事件及再入院发生率,使病人意识到心脏康复的意义,从而提高病人心脏康复的参与度。

参考资料（略）

本文作者：胡迪

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院

来源：全科护理2021年5月第19卷第15期