康复是一门融合生物医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学的专业防治体系。本案例回顾性分析1例心脏瓣膜病置换术后心脏康复患者的临床资料，总结一系列的康复及护理措施，现报告如下。

一、临床资料

患者男性，77 岁，于 2016 年因心脏瓣膜病行二尖瓣和主动脉瓣生物瓣膜换瓣术。2020 年 8 月出现胸闷气促，不能平卧症状，心超提示重度二尖瓣反流，于 2020 年 8 月 24 日在上海市某院心外科行经胸二尖瓣生物瓣膜置换术，术后反复出现肺部感染，伴有进食差、情绪低落，卧床住院时间长达 2月余。此次患者为进一步行瓣膜术后心脏康复入院。患者入院时神清，萎靡，左手肘正中带入 PICC。入院 Barthel 指数评定评估为 25 分，重度依赖；Norton 压疮危险因素评估为 13 分，予以预报压疮；Morse 跌倒风险评估为35 分；营养评估为 4 分，营养风险筛查为阳性；康复专科评估：Berg 平衡量表 0 分，平衡功能差；SPPB 0 分，提示肌肉功能差，GAD-7 4 分，无焦虑症表现，PHQ-9 10 分，提示中度抑郁，PHQ-15 3分提示无躯体问题。既往外院冠脉CT提示冠脉粥样硬化，其中 RCA 管腔重度狭窄；有糖尿病史，高血压，否认吸烟史。

患者入院后予以包含心脏康复五大处方治疗措施：药物治疗、心理干预、饮食处方、戒烟处方以及康复运动。药物治疗上予以抗血小板聚集、利尿、控制心室率、控制血糖等治疗。康复师结合患者病情分别在住院期间不断加强提高每周的运动量，患者出院时四肢肌力 V- 级，Berg18 分，SPPB1 分，四肢关节活动度正常，Barthel 指数评定评估为65分，轻度依赖；Norton 压疮危险因素评估为 17 分。

二、护理

结合五大康复处方概念，包括心理处方、营养处方、运动处方、药物处方和戒烟处方，进行全面、以及全程护理管理。

2.1 药物护理

患者入院诊断为心脏瓣膜病合并冠心病，二尖瓣和主动脉瓣换瓣术后（生物瓣），二尖瓣置换术后（生物瓣），心功能Ⅲ级（NYHA）；高血压 3 级；2 型糖尿病；低蛋白血症。入院后予以抗凝、利尿、控制心室率以及控制血糖的诊疗方案。护理人员首先采用 Morisky 用药依从性问卷（MMAS-8）对患者进行用药依从性评估，得分为 8 分，用药依从性良好，但患者存在担心药物的副作用以及缺乏对药物知识的了解等问题。根据以上问题，护理人员在患者住院期间加强药物指导：（1） 指导患者按时按量服药，避免漏服；（2）强调长期坚持服药物在二级预防中的重要性，告知患者目前服用药物的作用、治疗目的、并发症及观察要点；（3）为患者列出药物清单，将药物名称、形状颜色、服用剂量、服用时间、药物作用、不良反应等制成表格式清单，方便患者了解目前的用药情况。

2.2 心理护理

张秀波表明护理人员运用赋能理论，通过讲解教育使患者掌握病情管理的主动权，有效激发其内在驱动力从而改善其行为达到治疗目的。在患者住院期间，护理人员将赋能理论贯穿于全程：（1）与患者建立良好的护患关系，了解患者目前的情绪状态、对疾病相关知识的需求和预期目标；（2）沟通过程中护理人员认真倾听并鼓励患者在沟通中宣泄负性情绪、表达情感；（3）向患者讲解疾病相关知识，生活注意事项等，增加其对于预后的信心；（4）配合康复师的运动锻炼计划，鼓励患者自己设立康复小目标；（5）向患者家属提供专业的健康知识与护理技能，协同家属进行康复护理对更好地照顾患者、帮助患者尽快康复，能够更好的回归家庭。

2.3 饮食护理

患者目前心功能Ⅲ级（NYHA），高血压 3 级，2 型糖尿病并合并低蛋白血症，护理人员在采取个性化饮食护理下还应指导患者保证优质蛋白质占到总蛋白的 1/2-2/3；每日液体量为 1000-1500ml，尽量选择高能量密度的食物；钠盐的摄入最好每日<3g；保证充足的无机盐和维生素，如钙、镁、维生素 C、维生素 B 族等；注意电解质平衡；少食多餐，每天以进餐 5～6 次为宜。

2.4 运动护理

康复师结合患者情况在第一周使用麦特兰德关节松动手法的 III 级与IV 级缓解患者关节活动中的疼痛，松解粘连、挛缩，关节僵硬；给予患者床上卧位轻微抗阻训练，采用徒手轻微抗阻给患者阻力进行训练；同时运用低频脉冲电刺激镇痛；兴奋神经肌肉组织；促进局部血液循环。护理人员教患者运用鼻吸嘴呼的方式进行吸呼比 1：2 的腹式呼吸训练。

入院第二周在上述训练的基础下，护理人员指导患者如何正确翻身、核心训练（如臀桥运动等）；将床摇至 60 度左右进行坐位训练；并给予患者作业治疗（教患者如何不依靠他人洗漱、吃饭、穿衣等）；康复师进行床边踏车训练，增加下肢肌力及心肺运动功能储备量。

入院第三周给予患者稍重的徒手抗阻训练及弹力带抗阻训练，要求患者在训练过程中保持正常呼吸（不闭气，放松时吸气，用力时呼气），训练期间护理人员随时做好生命体征的监测；进行床边坐位训练（按照患者的身体疲惫程度及康复进程逐渐加长坐位时间）；在第三周的末期进行站立床训练，最终使用筋膜枪及电刺激在患者训练结束后进行放松。入院第四周进行站立训练（按照患者的身体疲惫程度及康复进程逐渐加长站立时间）；进行有氧运动训练（抗阻踏车）；运用小哑铃训练患者上肢肌力，为日后患者使用助行器进行步行做准备。

患者出院时四肢肌力 V- 级，Berg18 分，SPPB1 分，四肢关节活动度正常，Barthel 指数评定评估为 65 分，轻度依赖；Norton 压疮危险因素评估为17 分。

一般在出院后 1-6 个月内开始 2 期康复，康复运动在 2 期康复尤为重要，主要运动类型包括有氧运动 、抗阻运动 、柔韧运动等。

三、讨论

心脏康复不仅仅是运动康复，应包括减少危险因素、改变不健康饮食习惯、改善心理适应性以及戒烟，改善患者生活质量。因此，开展心脏康复具有重要意义。回顾性分析 1 例心脏瓣膜病置换术后心脏康复患者的临床资料，医护人员通过运用科学的评估工具识别危险因素，为患者在不同阶段实施不同的计划及策略，不断提升患者自我管理效能，从而提高患者的生活质量。