动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），根据2013年美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的指南定义为：急性冠状动脉综合征（ACS）、心肌梗死的病史、稳定或不稳定心绞痛、冠状动脉血管重建术、动脉粥样硬化源性的卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）和外周血管疾病（PAD），其发病率和死亡率随着经济的发展正逐年升高，已成为全球最主要的死亡原因。
2010年世界卫生组织（WHO）报告精神障碍已成为全球疾病负担的主要原因。焦虑、抑郁等不良心理因素是ASCVD的危险因素，也是影响其预后的独立因素。早在2014年，ACC就建议把抑郁作为ACS预后不良的重要危险因素。刘梅颜等发现，ACS患者中65.6%伴有抑郁，78.9%伴有焦虑，提示心血管疾病患者常伴有焦虑、抑郁等不良心理状态。
一、动脉粥样硬化及ASCVD的发生机制及与心理因素的关系
目前的研究认为，不良的心理因素，如抑郁及焦虑能促进动脉粥样硬化（AS）的发生，其机制可能与内皮损伤、炎症因子释放、凝血级联激活、血小板的过度活化、血栓形成、动脉粥样硬化斑块形成及斑块不稳定等因素有关。
在高糖血症、高脂血症等多种致AS危险因素的作用下，抑郁与焦虑通过多种途径及机制促进AS的病理过程。以下主要从抑郁与焦虑参与血管慢性炎症反应、促进肾素-血管紧张素系统（RAS）激活及下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴失衡三个方面对不良心理因素参与AS及ASCVD的病理过程进行论述。
1.抑郁与焦虑参与AS的慢性炎症反应：AS是一个以内皮细胞损伤为基础，以血管慢性炎症为特征的病理过程，目前认为巨噬细胞引起的慢性炎症反应、中性粒细胞胞外陷阱（NETs）及平滑肌细胞的增殖迁移均起到重要作用。
血管慢性炎症反应是AS的特征，慢性炎症参与AS的发生、进展并且严重影响斑块的稳定性。目前的研究发现，在疾病状态下，激活的内皮细胞、平滑肌细胞、单核/巨噬细胞和淋巴细胞的协同作用导致血管细胞因子、生长因子和活性氧（ROS）的产生，从而维持血管的慢性促炎状态，促进AS病变的进展及斑块的不稳定性。研究发现巨噬细胞可以通过分泌大量炎症因子，如单核细胞趋化蛋白1 （MCP-1）、白细胞介素（IL）-6、IL-1等，促进斑块的炎症反应，还可以分泌基质金属蛋白酶（MMP），分解纤维帽，促进斑块的破裂。研究还发现，NETs 在AS的慢性炎症反应中起重要作用，NETs会激活巨噬细胞，分泌IL-1β，从而激活辅助性T细胞17 （Th17），而Th17可以促进趋化因子（CXCL）1及 CXCL2的产生，进一步促进中性粒细胞的募集，同时增加免疫细胞在粥样硬化灶的聚集，促进斑块的慢性炎症反应。有关抑郁症与炎症反应，国内外还有很多的报道。据文献报道，抑郁症患者血管细胞黏附分子可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管细胞黏附分子-1（sVCAM-1）及可溶性E选择素均有明显升高，提示抑郁影响了血管内皮功能，促进了AS的发展。还有研究发现，抑郁是健康个体低水平炎症反应的独立因素，长期抑郁的患者血清C反应蛋白（CRP）明显升高；有研究发现，长期抑郁促进内皮细胞的损伤，促进脂质代谢异常，促进动脉硬化的形成，继而影响心血管疾病的发病率及病死率。
2.抑郁与焦虑促进RAS激活：RAS，尤其是局部的RAS激活参与了AS及糖尿病心血管并发症的病理过程。近年研究发现，前肾素及前肾素受体（pro-renin receptor，PRR）作为RAS的新成员参与了心血管疾病的病理过程。目前认为，PRR是一种具有多功能的蛋白，PRR通过多种信号通路、多种机制参与心血管疾病的病理过程。PRR与前肾素、肾素结合并且通过血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）依赖和AngⅡ非依赖途径发挥作用；在经典的PRR-AngⅡ依赖途径中，通过PRR与前肾素、肾素结合，血管紧张素原转化生成血管紧张Ⅰ（AngⅠ），血管紧张素转化酶（ACE）转化Ang Ⅰ成为Ang Ⅱ；而血管紧张素转化酶2（ACE2）分解Ang Ⅱ为血管紧张素1-7（Ang 1-7），Ang Ⅱ与血管紧张素Ⅰ型受体（AT1-R）结合引起交感神经系统（SNS）兴奋、脂质摄入、炎症、氧化应激，促进AS的发展；Ang 1-7与MAS受体结合主要发挥心血管保护作用；在PRR的非Ang Ⅱ依赖途径中，PRR-丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）-ROS等多种途径促进AS及糖尿病心血管并发症的病理过程，目前认为PRR的非Ang Ⅱ依赖途径在动脉硬化及糖尿病心血管疾病中起着重要作用。脑组织中RAS激活可导致明显的情绪反应，在前额叶皮质、杏仁核、海马、扣带回、丘脑和下丘脑等脑区AT1-R广泛表达，而这些区域与情绪控制密切相关，抑郁等情绪刺激后RAS过度激活AT1-R明显上调，肾素大量释放入血，Ang Ⅱ增多，从而引起血压升高、血管内皮损伤等；而过表达ACE2及Ang 1-7后，可明显缓解大鼠的焦虑抑郁症状，二者的抗焦虑作用可能通过MAS受体发挥作用。Yu等研究发现，PRR通过AngⅡ非依赖的途径（PRR-MAPK）促进糖尿病心血管并发症的发生，同时也发现ACE2具有抗AS作用，并通过下调MAPK信号通路改善内皮细胞功能，ACE2还可以降低局部炎症、减少脂质沉积、增加胶原含量，并降低MCP-1的表达、减少巨噬细胞黏附，稳定粥样斑块，并通过抑制胶原交互、降低肿瘤坏死因子（TNF）β表达、促进基质金属蛋白酶2（MMP-2）降解来缓解糖尿病心肌病大鼠心肌纤维化，保护心功能。不良的心理因素通过激活RAS、激活PRR-Ang Ⅱ依赖途径及PRR非依赖途径（PRR-MAPK）促进氧化应激、加速AS的进展。而且RAS在中枢神经系统中是影响神经退行性变和行为改变的重要因素；众多学者指出，在抑郁状态下RAS异常激活，导致Ang Ⅱ、ACE表达增多，神经系统中高表达的ACE会导致神经炎症紊乱和神经元氧化应激增加，同时MAS受体受到抑制，而MAS受体的激活状态有助于RAS的整体神经保护以及情绪稳定的维持。总之，抑郁会导致RAS异常激活，从而导致PRR/ACE/Ang Ⅱ/AT1通路上调，而下调ACE2/Ang-（1-7）/MAS通路，使机体氧化应激增强，炎症反应加剧，促进AS进展。
3.抑郁与焦虑促进HPA轴失衡：HPA轴是调节机体应激的系统之一，对维持身心健康至关重要，慢性应激是AS的独立危险因素。长期抑郁导致机体持续应激反应，大脑长期处于高度警觉状态，会过度激活HPA轴，导致糖皮质激素分泌增多，改变脂肪的分布。主要是因为长期应激状态会导致外周脂肪分解增加以满足能量需要，但内脏脂肪恰好相反，因其对糖皮质激素比较敏感，从而引起促进脂肪蓄积的基因葡萄糖转运体1（GLUT1）上调，而下调增加葡萄糖摄取的基因葡萄糖转运体4（GLUT4），随着内脏脂肪的堆积，引起巨噬细胞浸润，导致炎症因子释放，促进AS的发生。已有研究证明，老年抑郁患者血清脂联素的水平明显下降，而且血清脂联素水平与入院时汉密尔顿抑郁评定量表（HAM-D）评分呈负相关，与抑郁的严重程度和持续时间密切相关。此外，HPA轴失衡可能还会导致交感神经过度兴奋，而引起SNS失衡，交感神经兴奋引起的儿茶酚胺释放不仅会引起冠状动脉收缩，心率增快，使机体长期血压偏高，并改变血流状态，引起血液湍流，导致内皮损伤，还会导致易损斑块的破裂；已有文献指出抑郁症患者的血浆及尿液中肾上腺素（EPI）和去甲肾上腺素（NE）水平升高，并且它们的水平与抑郁的严重程度呈明显的正相关。NE、EPI和多巴胺可以增加凝血酶等对血小板的聚集作用，也可以在高浓度时直接诱导血小板聚集、血小板纤维蛋白原结合、颗粒分泌和释放血小板标志物，促进凝血级联激活。抑郁患者血小板处于明显的激活状态，提示血小板活化是抑郁的病理生理之一，并且参与了AS的病理过程；所以通过改善抑郁能够改善血小板的功能，减轻AS的发病风险。
二、心理心脏病学的部分心理干预治疗
对于不良心理因素促进AS的发生机制，可由心脏病理和心理因素两方面予以干预。
在心脏病理上，应用RAS抑制剂包括ACE抑制剂（ACEI）或AT1-R拮抗剂（ARB）来抑制RAS的过度激活，其不仅可以减弱炎症反应，延缓AS进展，而且很多研究阐明其对改善不良心理因素有积极作用。在行为绝望实验的小鼠中，卡托普利可明显降低小鼠静止行为，显著缓解其抑郁症状。文献报道厄贝沙坦也可通过降低氧化应激的水平，同时增加大脑中过氧化氢酶、谷胱甘肽抗氧化酶的水平来减轻氧化应激，抵抗炎症反应起到缓解抑郁的作用。目前认为RAS抑制剂（ACEI/ARB）一方面可以通过抑制Ang Ⅱ、减缓血栓形成、保护内皮功能、抑制炎症反应来防止左心室重塑、减慢斑块形成、稳定斑块，以起到延缓AS病理进程；另一方面还可以保护神经、减少氧化应激、抑制炎症、扩张血管发挥抗焦虑、抑郁的作用。
曾有文献提出选择性β受体阻滞剂可抑制杏仁基底外侧区的β1肾上腺素受体从而产生抗焦虑作用，也有研究指出长效、脂溶性β受体阻滞剂可能通过血脑屏障，达到一定药物浓度，起到抗焦虑抑郁作用。
研究发现基于运动医学的心脏康复不但能够控制心血管疾病的危险因素、抑制RAS的激活、保护内皮细胞功能、抑制斑块炎症反应、消退斑块及稳定斑块，而且还能改善生活质量，改善抑郁及焦虑等作用。
在心理上，随着生物-心理-社会治疗模式的发展，美国Jefferson教授于1985年在国际上首次提出“双心医学”（即心理心脏病学）的概念，胡大一和刘梅颜均认为要从心理-生物-社会综合因素来控制心血管疾病。常用的心理疗法包括：认知行为疗法、自我效能理论、保护动机理论。运用各种有效的心理疗法，对患者的焦虑、抑郁等不良心理状态进行干预，帮助其重新正确的认识疾病，纠正负性认知，恢复自信心，改善心理障碍，从而达到预防及抑制AS的进展，最终实现患者由身到心的全面康复。
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