虽然重症冠心病患者早期康复的益处证据较多，但符合康复指征的AMI患者参与率较低，欧美国家仅为30%〜40%，国内部分研究显示，参与率不足10%o我院在2019年8月之前，冠心病重症监护室患者需保持卧床，住院患者的活动和康复需求明显，为重症冠心病患者开展住院期间康复护理具有必要性。其次，为重症冠心病患者进行康复护理风险评估，有助于保障早期心脏康复护理方案的安全实施。风险预警和安全管理始终是心血管疾病护理高度关注的问题，直接影响患者住院期间治疗和康复护理效果。通过文献回顾，国内的心脏康复护理早期干预临床研究主要集中于稳定性冠心病患者，缺乏重症冠心病患者心脏康复护理风险评估和临床决策依据。根据重症冠心病患者风险分层制订分级早期康复方案，是该临床问题最佳解决方案。目前重症冠心病心脏康复护理领域暂未建立评估和康复护理的标准化流程，康复护理内容无统一标准，难以保障护理工作的安全性和有效性。

2.1 成立心脏康复分级护理专项管理小组

心脏康复分级护理专项管理小组成员由冠心病重症监护室2名医生、3名护士和心脏康复中心1名康复师、1名康复护士组成。其中研究人员1名，由临床康复经验丰富，科研实力较强且具有护理学硕士学历的人员担任，负责整个项目统筹安排、实施和效果评价；质量控制研究人员2名，由在冠心病重症监护病区工作三10年的主任医师和主管护师担任，负责项目的协调和监督。团队成员均为女性；年龄27〜57岁；博士2名、硕士2名、本科3名；主任医师1名、副主任医师1名、主管护师4名、主管康复治疗师1名。

2.2 设计心脏康复分级护理患者危险分层评估表

根据重症冠心病患者术后临床治疗、护理和康复管理的相关要素，专项管理小组参考《冠心病患者运动治疗中国专家共识》和《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》，设计了心脏康复分级护理患者危险分层评估表。低危患者应符合以下所有条件：手术治疗时间须在出现症状的12h内完成；术后冠状动脉TIMI血流分级为3级；术后超声检查左室射血分数＞40%；入院当天或第2天，开始使用血管紧张素转换酶抑制剂或者血管紧张素转换酶受体抑制剂类药物；经临床团队评估无并发症高风险；没有右室梗死或者存在不影响血流动力学的右室梗死；无或者心包积液＜10mm；无室壁瘤、室间隔穿孔、室壁破裂或乳头肌断裂等并发症；无主动脉内球囊反搏术(intra-aortic balloon pump，IABP)辅助治疗或辅助治疗时间＜48ho高危患者符合以下条件中任意1条：手术治疗在出现症状的24h后完成；术后冠状动脉TIMI血流分级为0〜2级；术后超声检查左室射血分数＜30%；患者仍存在残余狭窄的血管未处理；患者存在哮喘、类固醇药物使用治疗者；存在影响血流动力学的右室梗死；心包积液，10mm；存在需抗凝治疗的室壁瘤或室间隔穿孔、室壁破裂或乳头肌断裂等并发症；IABP辅助治疗时间348ho不满足低危标准和高危标准的患者归属于中危患者。临床医生和护士在患者纳入研究时，应用评估表对患者进行评估，记录患者危险分层。专项管理小组每日核查评估的准确程度。

2.3 制订心脏康复分级护理方案

专项管理小组对既往发表的国内外指南进行讨论，采用投票方式选出日本循环学会(Japanese Circulatory Society，JCS)的“AMI患者14d急性期康复临床路径”(以下简称“AMI-14d心脏康复路径”)，作为方案制订的参考模板。该指南条目由小组中2名硕士成员独立翻译后，交由2名博士(主任医师和副主任医师)进行校准确认。通过分析总结重症冠心病患者在监护室期间的康复需求、康复内容和康复目标等因素，确认分级护理方案的重点和难点问题。基于JCS指南建议，由专项管理小组讨论修订相关条目达成共识。JCS指南建议之外的新增条目，请院内3名主任医师、1名主任护师和1名副主任护师进行专家论证，制订出心脏康复分级护理方案。

2.4 培训人员应用心脏康复分级护理方案

2019年7月一8月，按照制订的心脏康复分级护理方案内容，分批次培训冠心病重症病区的主管医生1名、主管护士2名和心脏康复中心康复护士1名、康复治疗师1名。主管医生和护士主要负责介入时机评估和患者风险分层，筛选合适的患者接收心脏康复护理治疗。康复护士主要负责心脏康复分级护理内容的执行，包括协助患者理解康复目标、进行早期活动和肺功能康复干预；协助主管护士进行患者体位管理、饮食指导、个人卫生指导、出院指导和预防再入院事宜的健康教育。实施小组成员按照制订的心脏康复分级护理方案流程，为纳入的患者开展心脏康复分级护理工作，对患者进行危险分层并记录、完善心脏康复护理记录单和康复评估报告，并在关键环节（转入、康复进阶、转科）和特殊情况（如IABP辅助治疗）时进行资料收集。

3.1 应用对象

选取2019年8月一2021年1月在我院冠心病重症监护病房治疗的AMI患者作为应用对象。AMI的诊断以2018年发表的第4版心肌梗死全球统一定义为标准，临床定义为异常心脏生物标志物证实急性心肌受损，同时有急性心肌缺血的证据。

3.2 心脏康复分级护理介入时机评估

康复介入时机由患者的主管医师、护士和进行心脏康复护理的康复护士共同进行评估：过去8h内无新发或再发胸痛；心肌损伤标志物水平（肌酸激酶同工酶和肌钙蛋白）没有进一步升高；无明显心力衰竭失代偿征兆（静息时呼吸困难伴肺部湿性啰音）；过去8h内无新发严重心律失常或心电图改变。

每次开展康复护理内容前，均由康复师或康复护士再次评估，排除以下禁忌：患者存在胸痛、呼吸困难和心悸等症状；康复中有可能发生潜在严重心律失常；预示缺血症状的ST段压低超过1mm或ST段显著抬高；血氧饱和度＜90%；呼吸频率〉40次/min；患者存在重度焦虑或抑郁；血糖＜3.5mmol/L或>20.0mmol/L。

3.3 心脏康复分级护理方案应用方法

3.3.1 根据患者危险分层开展早期活动能力康复评估

每次开展康复护理前均需要进行介入时机评估，无法通过者暂不开展康复护理，适合开展康复护理的患者应满足以下条件：①高危患者可从手术后或IABP撤除后第2天进行站立位2min测试，第5天进行200m步行测试，第9天进行500m步行测试或6min步行试验；②中危患者可从手术后或IABP撤除后第1天进行站立位2min测试，第3天进行200m步行测试，第6天进行500m步行测试或6min步行试验；③低危患者可从手术后或IABP撤除后第1天进行站立位2min测试，第2天进行200m步行测试，第4天进行500m步行测试或6min步行试验。

3.3.2 根据早期活动能力评估结果执行心脏康复护理内容

重症冠心病患者心脏康复护理第1步。①目标为预防AMI和导管相关的并发症。②评估患者穿剌点压迫处无活动出血风险并移除导尿管。③干预方案如下。a.早期活动：压迫处无活动出血风险患者可在床上处于自由卧位或半卧位，主/被动关节活动、床上卧位主/被动无功率踏车。b.肺功能康复：呼吸控制或卧位呼吸操。c.饮食指导：心血管疾病患者常规饮食（6700kj/d、低盐低脂），根据心功能状态限制饮水量。d.个人卫生指导：患者可在床上自行洗脸，在医护人员或护工协助下进行床上足部或后背清洁。

重症冠心病患者心脏康复护理第2步。①目标为预防AMI并发症。②评估患者能成功完成第1步方案，且循环稳定。③干预方案如下。a.早期活动：床上或床边坐位训练（1h/d），主动关节活动、床上坐位主/被动无功率踏车。b.肺功能康复：坐位呼吸操。c.饮食指导：同第1步。d.个人卫生指导：患者可在床边自行洗脸，在医护人员或护工协助下进行床边足部或后背清洁。

重症冠心病患者心脏康复护理第3步。①目标为康复活动后无心肌缺血。②评估无静脉用药，患者能成功完成第2步方案，且通过站立位2min测试。③干预方案如下。a.早期活动：床边坐位、站立位训练（1h/d），主动关节活动、床上坐位主动功率踏车、下肢力量练习。b.肺功能康复：站立位呼吸操。c.饮食指导：心血管疾病患者常规饮食（6700kj/d、低盐低脂），根据心功能状态限制饮水量。d.个人卫生指导：可尝试在床边如厕。

重症冠心病患者心脏康复护理第4步。①目标为活动后无心肌缺血、患者理解药物使用，指导出院后活动事宜。②评估患者能通过50m步行测试。③干预方案如下。a.早期活动：床旁/病房内行走训练(50m，3次/d)，主动关节活动、下肢力量练习。b.肺功能康复：站立位呼吸操或坐式八段锦。c.饮食指导：出院后健康饮食指导。d.个人卫生指导：同第3步。

重症冠心病患者心脏康复护理第5步。①目标为活动后无心肌缺血、患者理解出院后康复和预防再入院事宜。②评估患者能通过200m步行测试。③干预方案如下。a.早期活动：200m步行活动2〜3次/d，主动关节活动、下肢力量练习。b.肺功能康复：站立位呼吸操或坐式八段锦。c.饮食指导：根据患者存在的危险因素进行出院后健康饮食指导。d.个人卫生指导：可尝试在卫生间如厕。

重症冠心病患者心脏康复护理第6步。①目标为亚极量活动测试时无心肌缺血、患者复述出院后康复和预防再入院事宜。②评估患者能通过500m步行测试。③干预方案如下。a.早期活动：500m步行活动2〜3次/d，同时为患者制订出院后心脏康复活动方案和复查计划。b.肺功能康复：呼吸操、太极拳基本步、站式八段锦。c.饮食指导：同第5步。d.个人卫生指导：同第5步。

重症冠心病患者心脏康复护理第7步。①目标为顺利出院或转入普通病区自由活动。②评估患者能通过500m步行测试或6min步行实验。③干预方案如下。a.早期活动：患者在病区内自由活动。b.肺功能康复：呼吸操、太极拳基本步、站式八段锦。c.饮食指导：同第5步。d.个人卫生指导：患者要求情况下可以自行清洗和在卫生间如厕。

①和③中的a、c、d为JCS指南建议内容，②和③中的b为新增条目。

3.3.3 心脏康复分级康复护理方案进阶指标和不良事件记录

执行目前康复护理方案时监测患者应符合下述指标⑺：①康复过程中，心率增加W20次/min；②收缩压下降不超过20mmHg(1mmHg=0.133kPa)，或血压升高未超过40mmHg；③康复中血氧饱和度无明显变化，下降不超过5%或不低于90%；④患者未出现活动不耐受的症状，如心慌、气促、头晕、胸闷等；⑤ 心电图未出现新发的严重心律失常和缺血迹象；⑥ 患者无因疲劳问题主动要求停止康复。

当患者出现因为康复护理导致的机体损伤，包括肌肉、骨关节和心肌损伤、脱水、酸碱失衡、电解质紊乱和各种新发心律失常、无法使用药物控制的高血压和严重低血压、心力衰竭和猝死时，记录为心脏康复护理相关不良事件。

3.4心脏康复分级护理方案效果评价方法

3.4.1 评价指标

统计分析2019年8月一2021年1月心脏康复分级护理方案应用后重症冠心病患者康复护理危险分层的患者例数、分级护理方案应用后患者下地活动率及康复护理相关不良事件发生率。其中患者下地活动率(%)二分级康复护理患者进阶至下地活动患者例数/康复护理患者总例数x100%，康复护理相关不良事件发生率(%)=出现康复护理相关不良事件患者例数/康复护理患者总例数x100%。同时采用问卷调查法，询问患者对康复护理服务的主观感受，包括心脏康复护理的有效性、对所提供的心脏康复护理指导的满意程度和自觉活动能力恢复情况等。

3.4.2 资料收集方法

由心脏康复护士记录患者入组时的危险分层、康复护理的监测指标、患者转出时的康复分级和不良事件发生情况；由患者的主管医生或主管护师收集患者问卷调查资料；由科室质量控制小组成员进行全程质量控制。

3.5 统计学方法

通过SPSS 25.0统计学软件进行数据录入分析，计数资料采用例数、率表示，采用卡方检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

本组共计817例患者，男653例(79.9%)，女164例(20.1%)。接受的手术治疗方式：经皮冠状动脉介入治疗患者606例(74.2%)，冠状动脉球囊扩张术患者106例(13.0%)，仅完成冠状动脉造影患者103例(12.6%)，其他治疗方式的患者2例(0.2%)，其中治疗时使用IABP辅助治疗患者19例(2.3%)。对入组患者进行心脏康复护理危险分层后，高危患者74例(9.1%)、中危患者415例(50.8%)、低危患者328例(40.1%)。

4.1 分级护理方案应用后患者下地活动率

方案应用后，入组患者转科前康复护理内容实现进阶的患者为711例(87.0%)，成功在转科前进阶至下地活动的患者为519例(63.5%)。

4.2 康复护理相关不良事件发生率

方案应用过程中发生不良事件为13例(1.6%)，其中7例在康复后收缩压降低〉20mmHg，2例康复活动后出现低血糖反应，4例出现康复活动不耐受。

4.3 患者主观感受

根据问卷调查结果显示，实施重症冠心病患者心脏康复分级护理方案后，97.5%的患者对康复护理内容表示满意，98.0%患者认为康复指导及时有效，78.6%的患者在康复护理干预后自觉活动能力提高。

5.1 构建的重症冠心病患者心脏康复分级护理方案具有重要意义和临床实用性

既往针对AMI患者的临床研究提出，早期康复可在术后1〜2周时间内开展，进行早期活动可以预防肌肉衰退、血栓、呼吸肌力量下降等并发症发生率，但研究同样指出重症冠心病患者开展早期活动面临心血管风险，需要专业团队的评估和监护。《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》中建议急诊经皮冠状动脉介入治疗患者采用1周康复程序，但临床应用时患者存在病情严重程度和并发症的差异，难以遵照共识建议的术后天数执行康复内容。

随着重症监护护理技术的发展和重症冠心病患者住院期间活动需求的凸显，早期心脏康复护理的开展既有助于患者的康复进程，同样也是人文护理的体现。循证国内文献，目前也缺乏重症冠心病患者分级康复护理的相关临床研究，亟需制订分级康复护理方案，以规范此类患者开展早期康复护理的内容，提高心脏康复护理质量。本组患者完成护理方案内容进阶者达87.0%，在冠心病重症监护室内能下地活动达63.5%，证明患者在转科前进行适宜活动具有安全性。

部分重症冠心病患者就诊及时，术后胸闷等不适症状明显减轻，自觉活动能力恢复良好，对疾病严重程度理解不到位，不愿意卧床和限制活动。但也有部分患者由于经历心搏骤停、心肌梗死、除颤等，会在术后产生生理和心理状态的改变，出现过度限制自身活动的行为，需要医生和护士对其进行活动和康复指导。本研究根据患者临床指标进行心脏康复护理危险分层，并根据低、中、高危的分层选择适宜康复评估手段，有效降低康复护理风险。周丽的研究结果也证明，心血管疾病运动风险评估的方案有利于提高冠心病经皮冠状动脉介入治疗患者二级预防知识水平及遵医行为。

5.2 重症冠心病患者心脏康复分级护理方案有助于提高临床团队和患者对活动水平的判断

本方案中团队成员分工清晰，在患者康复风险评估和内容的选择上，医生、护士和康复师由经验型判断，逐步转变为应用客观指标科学开展规范的康复治疗。在患者运动中动态的观察心脏储备功能非常重要，因此康复护士在患者定量运动强度下，监测观察其循环指标的变化，有利于判断其康复进程。78.6%的患者在康复护理干预后自觉活动能力提高，基本与患者活动进阶率一致。研究指出，康复评估有利于提高患者出院后活动依从性和安全性，本研究在心脏康复护理方案干预前后均进行客观指标的记录，患者通过了解当日活动情况和进阶目标，有助于增强参与康复活动的信心。

病患者心脏康复护理早期介入时机、危险分层及康复评估的方法，证实其可以提高患者早期活动水平，本方案临床应用中的关键是根据患者康复评估结果动态调整康复护理内容。主管医生、主管护师和康复护士共同参与是方案高质量实施的保障，在执行康复护理内容时准确观察和记录监测指标是重要环节。建议各级医院在应用该方案前，康复护理人员应进行严谨的培训考核，根据临床实际情况和硬软件配置，动态调整并应用该方案，重点关注科学评估和康复指导的质量控制。

参考文献（略）

作者：吴岳[1]李庆印[2]赵冬云[3]杨洋[3]朱丽丽[3]

作者单位：北京市中国医学科学院阜外医院心脏康复中心[1]护理部[2]冠心病重症监护室[3]

文章来源：中华护理杂志2022年2月第57卷第4期