根据国内最新心脏康复指南，心脏康复是一门多学科的专业防治体系，是以医学整体评估为基础，囊括五大核心处方[药物处方、运动处方、营养处方、心理处方(含睡眠管理)和戒烟限酒处方]，并结合对患者本人进行健康教育，为患者在心血管疾病各个时期以及整个生命过程中提供“生物—心理—社会”的全面全程管理服务和关爱。我们从国内专家给出的定义来看，国内对于心脏康复的认定应包括预防，治疗和康复的三个层面。

自20世纪50年代始，以急性心肌梗死患者早期活动为基础的心脏康复的概念雏形在美国初现，经过几十年的发展，CR已从一个以锻炼为重点的计划，演变为一个综合的、多组成部分的医护模式，以应对所有心血管疾病风险因素。心脏康复适应症也由最初的心梗后扩大到了心脏移植术后、心脏瓣膜术后、冠脉旁路移植术后、经皮冠脉介入术后以及稳定性心绞痛和稳定性慢性心衰等。国外很多学术性CR学会已经发表声明，列出CR的所谓五个、六个或七个“核心组成部分”，这些都是通过国际心血管预防和康复理事会等专业机构达成的国际共识，不外乎以下几个范畴：营养咨询、患者教育、长期监控与管理、危险因素修正、心理社会管理和运动训练等，至于是几个核心组分，只是说法不同，并没有内容上的差异。运动训练增加心脏康复获益的证据浩如烟海，Kabboul等人经研究证明，运动训练在心脏康复核心组分中处于中心地位。为避免心脏疾病复发，必须坚持药物处方以及采用健康的生活方式。早在上个世纪末，国外学者就通过临床研究发现，长时间大幅度的生活方式改变可以在不服用降血脂药物的情况下逆转冠脉粥样硬化进程。国外专家认为，心脏康复中必不可缺的药物处方属于“危险因素矫正”或“长期监控与管理”范畴之下，其中包括了血压血糖血脂和身高体重等指标的定期监测和药物控制、以及戒烟限酒等对于不良生活习惯的改变，国内则不然。总而言之，目前国内外心脏康复是以运动训练为主，在改善患者心功能、运动耐量、生活质量等方面效果确切、证据充足，目前对于运动处方的各项细则包括运动形式、运动强度、运动频率、运动时长、运动间歇等已然形成了科学系统的共识指南。而药物处方作为控制病情、改善症状和预后、提高心功能和生活质量等的主要因素，也是不可或缺的。其中，中医药制剂通过整个机体多系统多靶点多途径的整体良性调节，不仅能够控制病情、减轻症状、提高生活质量，而且可以改善心功能并提高运动耐量，有证据甚至表明有药物如中医药制剂对于运动训练能起到一定的补充替代作用，这是西医药物处方难以实现的。本文根据国内共识，将药物处方规划进入心脏康复的五大处方，旨在总结心脏康复国际指南中的药物处方并梳理心脏康复中医药药物处方的最新研究进展，分析现状不足之处并指出未来研究发展的方向，以初步探讨心脏康复中西医结合指南。

2.1 心脏康复药物处方国外指南

Vrati 等人指出，世界卫生组织在制定一系列康复干预措施，作为全民全程医疗的一部分以供卫生部实施。该专家组基于学术数据库和指南存储库等来源，搜索过去10 年来没有利益冲突且建议力度很大的英文心脏康复指南，并使用研究和评价指南等工具对可能符合条件的指南进行了各方面评价，以期确定最高质量的心脏康复指南，并提取建议供成员国实施。笔者另外参考过去几年来国外各国官方心脏康复指南，认同 Vrati 等人的研究。其审定结果建议的药物如下：抗血小板药物、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ACEI、ARB) 、他汀类药物、钙通道阻滞剂、钾通道激活剂、醛固酮拮抗剂等。使用药物须同时配合进行生理功能和健康状况等监测与评估。

2.2 心脏康复药物处方国内指南

目前国内心脏康复西医药物处方主要有抗血小板药物、他汀类药物、β 受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂(ACEI、ARB)、硝酸酯类药物、曲美他嗪等。对一些阵发性房颤患者的心律控制，除胺碘酮和普罗帕酮，莫雷西嗪也可用于减少房颤发作。应定期监测并及时选用以上药物控制心脏康复患者的血糖、血压、血脂、心脏节律与心率。此外，心衰患者还应在以上基础上酌情加用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、依伐布雷定、洋地黄类药物等。尤其，国外最新指南强调，他汀类药物现在是标准治疗的一部分，但必须考虑与剂量相关的肌病和由于与环孢素相互作用而导致的肌溶解，因此无使用指征的心衰患者不建议常规服用他汀。此外，国外指南没有将硝酸酯类药物以及曲美他嗪纳入心脏康复药物处方。

中医药药物应用于临床心脏康复的剂型主要有中药单体制剂、中药汤药和复方中成药，目前以复方中成药凭其“简、便、验、廉”、标准化、可重复、作用广、证据多，而占据了绝大部分优势。中药制剂在减轻病人症状、改善心血管功能、预防心脏疾病再发、提高运动耐量和生活质量等方面发挥重要作用，作用机制主要涉及炎症通路、能量代谢、血流动力学、氧化应激等方面，体现了中医药治疗多靶点多途径多层次的作用特点。

3.1 中医理论

心血管疾病，对应中医病名有“胸痹”“心痛”“心悸”“怔忡”等，其病因与体质因素、寒邪外受、饮食失节、情志失调、久病劳损等有关，病位在心脉，与肝脾肾多脏相关，主要病机有“胸阳不振”“心脉痹阻”“气血亏虚”“心神失养”等。其证候特点，多本虚标实，虚实夹杂，实证常见寒凝、痰湿、血瘀，血瘀证是普遍存在的，虚证见气虚，阴虚、阳虚等，以上诸证可同见多个。治疗需分清标本虚实，治标常以通阳散寒、化痰除湿、行气解郁、活血化瘀，扶正常用益气、温阳、养阴等法，以“益气活血”“活血化瘀”法最为常用，在此基础上可三因制宜、辨证论治、随症加减。在心血管病急性发作期可以口服中药制剂苏和香丸、速效救心丸, 但不宜过用久服；在慢性恢复期应结合患者的疾病特点中医证型、和刻下症状，处以相应的中药制剂。举例如，心血管疾病辨证为寒凝心脉，可用枳实薤白桂枝汤温通散寒，心血不足者可使用归脾汤补血养心，心阳不振者可用桂枝甘草龙骨牡蛎汤温振心阳，心脉瘀阻者可用血府逐瘀汤活血化瘀，痰火扰心者可用黄连温胆汤清热化痰。气虚血瘀者中成药可选用复方丹参滴丸、芪参益气滴丸、通心络胶囊等益气活血、通脉止痛；房颤患者、或合并心悸心慌症状者，中成药可选用参松养心胶囊或稳心颗粒等益气活血养阴、复脉定悸。

3.2 中药单体

中药单体对心血管有益的作用有调脂、免疫调节、抗氧化、抗炎、内皮保护、增强自噬、降血压、降血脂、抗血栓形成和微生物区系调节等，可能通过改善心肌缺血和心肌能量代谢等综合作用，从而起到了提高心功能、提高患者运动耐量的作用，主要靶途径和对应的经典单体有：调节能量代谢：人参皂苷、三七总皂苷、红景天苷、黄芪甲苷、丹酚酸；抗氧化应激和内质网应激：人参皂苷、黄芪多糖、白藜芦醇、丹参酮；抗炎：黄芪多糖、黄芩素、三七总皂苷、丹参酮；改善线粒体功能：黄芪多糖、银杏叶提取物、白藜芦醇、红景天苷、三七总皂苷；抗凋亡和自噬：黄芪多糖、红景天苷、枸杞多糖、姜黄素；抑制钙超载：黄芪甲苷、黄芩素、枸杞；抗纤维化：白藜芦醇、姜黄素。

3.3 中药汤药 

四妙勇安汤由金银花、玄参、当归、甘草四种中药组成，是具有清热活血功效的中医药经典名方，临床可用于治疗瘀热证的心血管疾病。研究证实其能明显减少胶原沉积，减少心肌细胞凋亡，逆转心肌肥厚，下调心钠素和脑钠素mRNA的表达水平，通过恢复心肌过氧化物歧化酶和NADPH氧化酶的平衡来抑制心肌氧化应激，从而改善心功能。益气活血汤由人参、麦冬、五味子、丹参、赤芍、川芎、红花、莪术、瓜蒌、桂枝等中药组成，具有益气活血的功效，临床治疗冠心病有较好的疗效，研究证实益气活血汤不仅能够缓解气虚血瘀型稳定型心绞痛患者的心绞痛发作，改善中医证候，提高临床疗效，而且能改善冠心病心绞痛气虚血瘀证患者的代谢当量、峰值摄氧量和无氧阈，从而患者提高运动耐量。血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤是具有活血化瘀功效的中医药名方，临床治疗冠心病取得了普遍的良好疗效。Zhang等人基于分子网络模型，进行了比较药物基因组学分析，在分子水平上系统地确定了这三个方剂的药物靶向性。覆盖了冠心病的广域靶分子，这是三方的共同特点，显示了它们的治疗作用，作用途径主要集中在冠心病干预的各个阶段，如抗动脉粥样硬化、脂代谢、炎、泡沫细胞形成、血小板聚集、血栓形成、心律失常、缺血再灌注损伤等。苓桂术甘汤由茯苓、桂枝、白术、甘草四味中药组成，是具有温阳消肿功效的中医药经典名方，临床用于治疗证见阳虚水肿的心血管疾病，疗效良好。网络药理学分析其作用机制主要涉及：类固醇激素受体活性、心率调节、血压调节、血压负调节；分子机制主要涉及：单胺、一氧化氮效应、细胞核受体、叶酸代谢。

3.4 复方中成药

目前认为复方中成药制剂的心血管保护作用主要涉及免疫系统和心血管系统，通过激活机体在氧传递、葡萄糖利用和线粒体生物合成中的关键靶点，如脂质与动脉粥样硬化、血流剪切力与动脉粥样硬化、IL-17信号通路、TNF信号通路、细胞凋亡通路等，通过多途径、多组分、多机制、多靶点、多层次的方式，改善能量代谢，从而调控病情、改善心功能和运动耐量。

经过几代人数十年的中医药现代研究，积累了数十种成熟、安全、有效的心血管复方中成药制剂，本文酌选取几种证据充足的代表，将其应用于心脏康复的最新研究进展介绍如下。复方中成药养心氏片可以应用于多种心血管疾病心脏康复：如稳定性冠心病包括稳定性心绞痛、血运重建术后、陈旧性心肌梗死患者；非阻塞性冠脉疾病患者；慢性心力衰竭患者等。并且专家指出，近年来积累了较多养心氏片亦可改善心血管患者心理状态、以及提高心脏康复患者运动耐量的证据，其用于治疗气虚兼见血瘀证的双心疾病疗效显著、证据确切。因此，养心氏片可以在冠心病心绞痛患者标准化治疗基础上作为心脏康复二级预防的联合用药。参松养心胶囊主要由人参、麦冬、山茱萸、丹参等12味中药组成，具有益气养阴，活血通络的作用。汪爱虎等采用随机、双盲、双模拟、平行对照、多中心的临床试验方法，证明参松养心胶囊单独使用可以有效降低房颤发作频率、发作例数和持续时间，其效力至少与普罗帕酮相当；而在改善临床症状方面，效果优于普罗帕酮，且安全性良好。李新立等就中药芪苈强心胶囊治疗慢性心衰的效果进行了一项多中心、随机、安慰剂对照临床试验，结果表明，在慢性心力衰竭西医常规治疗基础上，芪苈强心胶囊能够进一步改善NYHA心功能分级、降低NT-proBNP水平、并能增加六分钟步行距离。因此芪苈强心胶囊可用作于慢性心衰患者的药物处方中西医联合治疗。复方丹参滴丸，由丹参、三七、冰片组成，具有活血化瘀、通痹止痛的功效。王田等对复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗冠心病的有效性及安全性进行了系统评价。结果表明，复方丹参滴丸联合阿司匹林治疗冠心病可进一步改善冠心病心绞痛症状、降低血小板聚集率、抑制血小板聚集、减少血栓素形成。通心络胶囊由人参、土鳖虫、水蛭、全蝎、蜈蚣、蝉蜕、降香、赤芍、冰片等药物组成，具有益气活血，搜风通络的功效。王明磊等采用随机、双盲、安慰剂平行对照、多中心临床试验探究通心络胶囊对冠心病心绞痛的有效性和安全性，表明通心络胶囊能有效改善心绞痛症状、抑制冠心病心绞痛炎性反应水平、降低血脂水平、提高血管内皮功能，且安全性高。稳心颗粒由党参、黄精、三七、琥珀、甘松等组成，具有益气养阴、活血化瘀的功效。辛玉等对于稳心颗粒联合西医治疗慢性心力衰竭合并心房颤动的疗效及安全性进行了系统评价，结果表明，稳心颗粒联合西医常规治疗对比单纯实施西医常规治疗，在降低心衰合并房颤患者血浆BNP或NT-proBNP水平、降低心室率、提高左室射血分数、改善 NYHA心功能分级、增加六分钟步行距离等方面效果更好，且不良反应较少。芪参益气滴丸由黄芪、丹参、三七、降香等组成，具有益气活血化瘀的功效，针对气虚血瘀证型心血管疾病疗效确切。郭娇等纳入27项治疗慢性心力衰竭的随机对照试验，以系统评价芪参益气滴丸联合西药治疗慢性心力衰竭的临床疗效和安全性，结果显示，芪参益气滴丸联合西药治疗可以进一步提高患者的心功能，改善左室射血分数、脑钠肽水平、左室舒张末期内径，并能增加6min 步行距离，且无明显不良反应。

综合对比国内以及国外各国的心脏康复指南和临床试验研究，可以看出，目前国内外心脏康复西医药物处方基本一致，且体系成熟、已臻完善；此外，心脏康复首要获益成分依然是运动处方，运动训练是心脏康复的基石。目前国内外对于运动处方的研究已经很深入，形成了成熟细致的评估方法和实施标准。在国外，运动中心形式与家庭形式的心脏康复，二者获益是相似的。然而国内外现状是，患者心脏康复参与度较低，对于运动处方的依从性较差，院内Ⅰ期康复的顺利开展往往需要运动康复中心，而Ⅱ期Ⅲ期的院外康复运动处方更是难以实施。因此，中医药领域需要秉承科学严格的实验操作去做一系列中药制剂的严格随机对照临床观察试验，如果能拿到更有说服力的证据-- 中药制剂不仅可以增加心脏康复的获益，而且可以提高心脏康复患者的运动耐量，那么这些中药制剂就能一定程度上代替一部分的运动处方，就能减轻患者较低运动依从性的阻力，从而加强推进心脏康复实践的顺利开展。同时，中药制剂能够安全有效地整体良性调节改善心功能、提高心血管疾病患者的运动耐量，这也是西医不依靠运动训练的药物处方难以实现的。我们期待更多更规范、严格的中医临床研究、更多有说服力的评价指标，如心血管疾病复发率、病死率、死亡率、生存质量等，以及更多增加患者心脏康复获益的证据，将更多中药制剂写入心脏康复指南，书写中国特色中西医结合指南的新篇章。

参考文献（略）

作者：徐煌钰，鹿小燕

作者单位：北京中医药大学中日友好医院心内科

文章来源：心脏杂志2022，34( 4 )