运动试验是冠心病临床评估最重要也是最有价值的无创性诊断试验，通常使用运动时心电图ST段压低形态和程度作为诊断标准，以及终止试验的指标。目前的研究发现，在运动试验中其他一些检查指标也反映了患者的预后，如心率恢复（HRR）、血压恢复、心脏功能不全等。自主神经系统在心脏功能的调节中发挥了重要作用，运动后即刻的心率减慢反映了迷走神经的兴奋性。本研究检验通过心率恢复来预测患者是否存在冠心病及冠心病严重性的可行性，以及是否可以通过这种方法早期筛査缺血高危的患者，并釆取相应针对性措施来保护检查患者的安全。
一、临床资料
1.1 一般资料
2008年1月至2010年12月行运动-静息核素心肌灌注显像检查的患者179例，男121例，女58例，平均（57.2±9.1）岁，冠心病101例，合并高血压病114例、糖尿病53例。入选标准：①临床诊断为怀疑冠心病或稳定性心绞痛；②运动试验时心电记录完整，能准确测量心率的变化；③90天内行冠状动脉造影（CAG）明确冠心病诊断；④没有安装过起搏器或带有起搏功能的心脏辅助装置；⑤运动试验中心律为窦性心律。临床数据包括心血管危险因素、既往病史、并存疾病和既往心脏手术史。高血压定义为休息状态下收缩压N140mmHg，和（或）舒张压、90mmHg，或已经应用降压药物治疗。心肌梗死、糖尿病、血脂异常、心力衰竭、卒中均依据病史中记录和使用的相关药物来明确。
1.2 运动试验
行症状限制性蹬车运动试验，采用改良的BRUCE方案。检查前24小时停用影响试验结果的药物，包括P受体阻滞剂、非二氢毗嚏类钙离子拮抗剂、硝酸酯类及洋地黄类药物。初始运动负荷从25W开始，每3分钟增加25W，并记录临床症状、心率、血压和心电图。到达85%最大预计心率或运动试验阳性为终止指标。缺血性ST段改变定义为运动试验中J点后80msST段水平或下斜行压低1mm。
1.3 核素运动-静息心肌灌注显像（MPI）
釆用1日法或2日法运动-静息核素心肌灌注显像。心肌灌注显像图像采集仪器为GEVG型或VH型SPECT仪。心肌灌注显像图像诊断：将左室心肌分为16个节段，以可逆性放射性减低、缺损为心肌缺血诊断标准，半定量计算左室心肌缺血范围。
1.4 心率恢复值（HRR）
负荷运动试验终止后，所有患者均在无负荷状态下继续观察3分钟，每分钟记录临床症状、心率、血压和心电图。心率恢复值定义为运动停止1分钟时心率较运动峰值时的降低数值。变时功能不良定义为心率不能达到80%最大预计心率。
1.5 冠脉造影（CAG）
釆用标准Judkins法，血管至少2个正交体位投照，管腔狭窄程度&50%时诊断为冠状动脉狭窄。造影结果分别由2位有经验的心脏导管医师独立做出诊断，冠脉病变的严重程度根据病变血管支数和Gensini评分系统来判断。若前降支、回旋支或右冠中1支血管狭窄者归为单支病变，2支有病变者归为双支病变，3支均有病变者归为3支病变。对于左主干病变者，无论前降支或回旋支有无病变，均归为双支病变组，若同时合并右冠病变归为3支病变。Gensini评分法：将冠状动脉分成14个节段，根据病变血管的不同节段制定不同的权重系数，根据管腔狭窄程度分别给予不同的权重系数。评分方法为管腔狭窄程度权重系数乘以各病变血管的权重系数，最后总评分为各分支血管评分之和。
1.6 统计学分析
连续变量表示为均数土标准差，分类变量表示为数字或比例。应用PASW18.0统计软件进行统计学分析，连续变量釆用独立样本E检验，分类变量采用y检验或Fisher's exact test。F<0.05为差异有显著性。
二、结果
Junko Watanabe等在一项包含5438例的运动超声检查3年随访研究中发现，运动试验结束后］分钟时心率恢复与3年时的死亡率明显相关，并且根据Kaplan-Meier生存曲线算出心率下降18次/分钟为截止值，定义心率下降W18次/分钟为异常的心率恢复，>18次/分钟为正常的心率恢。此后其他研究也得出类似的结果。据此将患者分为异常心率恢复组56例和正常心率恢复组123例。两组患者年龄相近，高血压病、糖尿病、血脂异常等心血管危险因素没有差别，陈旧性心肌梗死、心力衰竭和卒中在两组中没有明显差别。但是在异常心率恢复组，男性比例、既往行PCI/CABG血运重建术率均显著高于正常心率恢复组。两组患者基线状态下的临床资料见表1，运动试验结果见表2，核素心肌灌注显像和冠脉造影结果见表3。
三、讨论
对于怀疑或确诊冠心病行运动试验的患者，通过核素心肌灌注显像和冠脉造影检查证实，运动试验后心率恢复异常的患者其冠心病患病比例更高，并且严重冠脉狭窄比例高，评估的心肌缺血程度更重。以往的研究发现，运动试验后的心率恢复异常与随访期间的死亡率明显相关，这一指标独立于年龄、心脏收缩功能、患者运动能力等因素，与患者是否应用影响心率的药物也无关，但具体的原因没有明确。在一项Framingham心脏研究的分支研究中发现，运动试验后心率恢复异常的患者在7.7年的随访中，冠心病事件的发生率明显增加，包括心梗、心绞痛、心源性猝死和冠脉血运重建手术。通过冠脉造影证实，心率恢复异常的患者冠心病的发生率明显升高，达到71.4%。并且在两组间比较，单支病变和双支病变的比例相近，没有统计学显著性差异。但是严重的冠脉病变，3支血管病变的发生率明显升高，达到26.8%o并且反映冠脉造影心肌缺血程度的指标，Gensini评分也明显升高。核素心肌灌注显像也显示这部分患者缺血范围更广，无论是半定量的缺血面积，还是严重缺血（缺血个心肌节段）的比例。解释了心率恢复异常的患者长期随访死亡率增加可能是由于这部分患者冠脉病变程度更重。
通常认为迷走神经的再激活导致了运动试验后心率的下降，并且运动后1分钟时迷走神经的作用最明显。冠心病患者常常存在自主神经系统的失平衡，即交感神经的过度兴奋和迷走神经的活性减低。因此在异常心率恢复组，运动停止后心率降低程度较小。并且这部分患者运动前的静息心率也高于对照组，反映了这些患者在静息状态下也存在迷走神经活性的减低，交感神经活性的增高。但是其运动时峰值心率反而低于正常心率恢复组，说明其心脏变时功能较差。
在临床上有运动试验中或运动试验后短时间内发生心肌梗死、甚至猝死的报道。据统计，心肌梗死和死亡的发生率可达到1/2500o因此对于运动试验后心率恢复缓慢的患者，需要临床上给予高度的重视。
参考文献（略）
作者：李辉，姚稚明，秦嵩，种甲，季福绥，汪芳
作者单位：卫生部北京医院心内科
文章来源：《中国医刊》
声明：
1.本网站所有内容，凡是注明 “来源：心脏康复网”的文字、图片和音视频资料，授权转载时须请注明“来源：心脏康复网”。
2.本网所有转载文章系出于学术分享的目的，版权归原作者所有。如有侵权，请及时联系我们更改或删除。
