心力衰竭一般是由于心肌收缩能力和舒张作用出现问题，导致静脉回心血无法完全排出心肌，由此造成心血淤积和动脉回流灌注量减少，进而导致的心肌循环障碍。慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的主要症状为呼吸困难，乏力和体液潴留等现象，其可能长期稳定存在发生恶化或失代偿的现象，需要延缓和防止心肌重构的发展。目前临床上主要以药物治疗为主，但其效果并不理想，并且，随着心力衰竭康复领域的综合发展，心肺运动逐渐应用于治疗CHF当中，心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一种肺功能检查，其可以用来衡量人体呼吸和循环机能水平，通常用于功能性运动容量的评价、疾病的诊疗，可以在负荷递增的运动中反映人体的心肺功能，经过对其中各项参数的综合分析，可以了解患者心、肺及循环系统之间的相互作用能力。对CHF患者进行个性化专业化心脏运动康复训练，其能反映个体化心脏运动康复训练对CHF患者心肺功能、运动耐力和生活质量的影响，可以为患者的后续康复治疗提供依据。本研究旨在探讨CPET指导下的个体化运动康复在CHF患者中的应用，现将研究结果做以下报道。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选取2020年4月至2021年3月武汉市汉口医院收治的CHF患者92例，依据随机数字表法分为对照组46例、观察组46例。对照组男性、女性分别为24例、22例；病程0.5~14年，平均（11.84±0.47）年；年龄30~65岁，平均（53.64±5.01）岁；心功能分级：Ⅱ级23例，Ⅲ级9例，Ⅳ级14例。观察组男性、女性分别为23例、23例；病程0.5~17年，平均（12.06±0.65）年；年龄31~67岁，平均（54.23±5.34）岁；心功能分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级11例，Ⅳ级15例。两组患者性别、年龄、病程及心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。武汉市汉口医院医学伦理委员会批准本研究（hyll202012）。
1.1.1 纳入标准
意识正常，无交流障碍者；符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中诊断标准者；患者及患者家属均知情同意本研究。
1.1.2 排除标准
严重心肌缺血、心绞痛者；合并其他恶性肿瘤者；急性心包炎或严重瓣膜性心脏病者等。
1.1.3 脱落与剔除标准
主动退出研究者；依从性差，无法按时完成治疗者；中途死亡者等。
1.2 方法
1.2.1 对照组
患者入院后依次询问患者病史及药物过敏史、危险因素以及目前用药情况等，观察患者体征和临床症状。给予阿托伐他汀钙分散片（深圳九瑞健康科技开发有限公司，国药准字H20163163），20mg·次-1，1次·d-1，口服；酒石酸美托洛尔片（江苏美通制药有限公司，国药准字H32025116）初始以12.5mg·次-1，2次·d-1给药，后续递增至25~50mg·次-1，2次·d-1，螺内酯片（长春白求恩制药有限公司，国药准字H22021742），40mg·次-1，2次·d-1，连续治疗6个月，指导患者低脂低盐饮食，嘱咐患者多休息，纠正不良生活习惯，同时普及疾病相关知识。
1.2.2 观察组
在对照组的基础上联合个性化运动康复计划，根据CPET和6min步行距离方式对患者进行心肺功能测试，以测试结果为患者制定个性化运动康复计划。运动前进行拉伸活动，使患者放松全身肌肉，操作前10min，进行有氧运动：依据患者自身喜好，由患者自行选择太极拳、慢走、快走、骑单车等运动项目，功率自行车运动强度为无氧阀以上Δ50%功率，参照公式为无氧阀以上Δ50%功率＝〔（无氧阀测定功率－功率递增速率×0.75）＋（极限运动测定功率－功率递增速率×0.75）〕／2，在运动过程中尽量让患者选择缓慢、较为柔韧的运动项目，10min的运动前准备时间，Ⅱ级心功能者选择上下楼梯联合室外步行1000m·d-1运动，Ⅲ级心功能患者选择室内站立配合适度行走等运动。运动时间30~45min·d-1，每周5次，共持续进行6个月。研究人员在患者康复训练阶段，应通过微信、电话、上门随访等方式，及时了解患者运动过程中的身体耐受力和恶性心血管反应等状况，如出现上述不良症状，需及时送往医院就诊，根据自身情况选择暂停运动治疗或退出本研究。两组患者均持续治疗6个月并随访6个月。
1.3 观察指标
（1）左室收缩末期内径（left ventricular end systolic diameter，LVESD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）水平：采用便携式彩色多普勒超声系统分别于治疗前后检测患者的LVESD、LVEDD、LVEF。（2）心肺功能及运动耐力：采用心肺运动测试系统，运动器械为功率自行车，采用递增的运动方案，依据患者自身身体素质、日常生活状态以及评测的肺功能状态结果选择合适的功率负荷，在医生的监督下进行CPET，及时测定并记录每次呼吸时的气体交换指标、心率、血压、心电图和血氧饱和度等。等运动结束之后统计检测仪中患者运动耐量（由系统依据运动坡度和速度估算得出）、峰值摄氧量（计算公式为6.70－2.28×性别＋0.056×时间，其中男＝1，女＝2）、通气二氧化碳斜率（每分钟通气量/二氧化碳排出量）、峰值氧脉搏（每搏输出量×动脉、静脉血氧含量差）等指标，以上具体数值均由心肺功能系统检测得出。（3）明尼苏达心力衰竭生活质量问卷表（Minnesota living heart failure questionnaire，MLWHFQ）：使用MLWHFQ分别于治疗前后评估患者的运动能力及生活质量改善情况，一共包括21个分类，分值范围为0~105分，得分越高代表生活质量越差；（4）6min步行试验：在室内进行，选择一条长度为30m且少有人经过的平直走廊，将患者带至起点处，测试患者在6min内可以走的最长距离，尽可能快的沿着走廊来回走动，转弯过程中不要犹豫或停留，若感到呼吸困难或疲劳，可以减速或停下来，监测并记录患者血压、心率、血氧饱和度，结束后计算患者的6min步行试验距离，若有任何不适症状应当及时告知研究者。（5）记录两组患者治疗结束后6个月的再住院率、死亡率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行数据处理，心功能指标、运动耐力、MLWHFQ评分等计量资料以x-±s表示，采用t检验，再住院率、死亡率等计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
二、结果
2.1 两组患者治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF比较
与治疗前比，治疗后两组患者LVESD、LVEDD均降低，LVEF均升高，其中观察组与对照组相比较，LVESD、LVEDD更低，LVEF更高，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
2.2 两组患者治疗前后心肺功能及运动耐力比较
与治疗前比，治疗后两组患者运动耐量、峰值摄氧量、峰值氧脉搏均升高，通气二氧化碳斜率均降低，其中观察组与对照组相比，运动耐量、峰值摄氧量、峰值氧脉搏更高，通气二氧化碳斜率更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
2.3 两组患者治疗前后MLWHFQ评分比较
与治疗前比，治疗后两组患者症状、体力受限、心理情绪、社会受限评分均降低，其中观察组与对照组相比，症状、体力受限、心理情绪、社会受限评分均更低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
2.4 两组患者治疗前后6min步行试验距离比较
与治疗前比，治疗后两组患者6min步行试验距离均延长，且观察组长于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表4。
2.5 两组患者再住院率、死亡率比较
治疗结束后6个月，观察组患者的再住院率、死亡率比对照组低，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表5。
三、讨论
CHF是指长期存在的心力衰竭症状，而心力衰竭则是由于心肌病等疾病引起的血流动力学负荷过重或是心肌炎等各种因素对心肌造成损伤，引起的患者心肌结构和功能发生变化，进而导致心脏泵血和充盈功能减退。心肺功能测试是多项协同的、多目的的干预手段的结合，可以改善病患功能与结构，改善精神体力，提升患者的社会参与性，能够帮助患者了解疾病的发展情况，对疾病病程的进展及预后状态的评估有着重要意义。
通常大多观念认为心力衰竭患者应当尽量卧床休息，避免由于过度运动造成对心脏的更多压力，但长时间的卧床休息会增加患者的血液黏稠度，严重者会引起患者血栓或急性心肌梗死等其他疾病的产生。且患者在疾病的折磨、药物治疗和饮食的克制下，会逐渐产生焦虑、抑郁等不良情绪，严重影响患者的正常康复治疗进程。给予患者制定规范化个体化有氧运动康复计划，对运动的安全性和康复治疗效果有着直接联系。患者通过进行有氧运动可以使全身血液重新分配，加快机体新新陈代谢，提升患者的摄氧量，可以有效改善患者的血流动力学，增强患者血管内皮细胞的舒张功能和氧化酶活性。本研究结果显示，治疗后观察组患者通气二氧化碳斜率、症状、体力受限、心理情绪、社会受限评分、运动耐量、峰值摄氧量、峰值氧脉搏优于对照组，观察组患者6min步行试验长于对照组，随访期间的再住院率、死亡率低于对照组，表明心脏康复治疗可以提高CHF患者的生活质量，改善患者的心肺功能以及运动耐力，降低患者的死亡率以及再住院率。
在心脏康复治疗的过程中，运动康复占据着主要地位，在治疗前对患者运动耐量的测量对指导患者的运动康复指导至关重要，采用常见的CPET手段，可以精准测量受试者的最大运动能力，既可以作为评定CHF患者心脏功能的标准，也可以作为为患者制定运动康复计划的参考依据。LVESD、LVEDD、LVEF通常是可以反映心泵功能的综合指标，在低输出量性心力衰竭中会有明显的下降，LVEF可以通过彩超计算射血分数，能反映患者的心室收缩功能，在心力衰竭的时候，因为每搏心输出量减少，心室舒张末期容积会增大，进而会引起LVEF降低。运动康复法能够增强患者的运动耐受性，改善患者的内皮功能，减轻其交感神经紧张，提高心排出量，改善左室重构、LVEF及左室舒张末容量，降低患者血浆神经激素水平。本研究结果显示，治疗后观察组患者LVESD、LVEDD低于对照组，LVEF高于对照组，表明心脏康复治疗可以改善CHF患者的心脏收缩能力和左心室重构能力。
综上所述，CPET指导下的个体化运动康复可以提升CHF患者的生活质量，改善患者的心肺功能以及运动耐力，降低患者的死亡率和再住院率。
参考文献（略）
作者：文媛，徐婉容，张睿凡，兰为群
作者单位：武汉市汉口医院
文章来源：深圳中西医结合杂志2022年6月第32卷第11期
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