经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，ＰＣＩ）是改善血液运输情况的重要治疗方法，及时开通犯罪血管可以最大程度挽救患者生命。然而这并不是一劳永逸的，仅仅只是依靠ＰＣＩ术后单纯用药并不能让患者的预后达到长久改善。研究发现运动康复在ＰＣＩ术后的合理介入，可使得总死亡率、血管内再狭窄风险及术后心肺功能受限和情绪异常等不良状况明显降低，让患者的生活质量得到明显提高。相关指南也推荐所有冠心病患者进行以运动治疗为核心的心脏康复，目的是为了很好的降低心血管疾病相关的病死率以及患者的再住院率。本研究主要是对ＰＣＩ术后患者进行运动评估后制定有效的运动康复方案，再进行为期３个月的运动康复，观察运动康复对ＰＣＩ术后患者的心肺功能和预后的影响。
1、 对象与方法
1.1 对象
纳入２０１９年１１月—２０２１年７月在上海中医药大学附属普陀医院心内科接受ＰＣＩ术的患者１０３例，根据ＰＣＩ术后运动康复流程，对患者进行心脏康复教育。入选标准：①年龄３５～７５岁，性别不限；②心功能等级符合美国纽约心脏协会（ＮＹ－ＨＡ）分级Ⅰ～Ⅲ级；③近期无明显心绞痛发作；④ＰＣＩ术后血流动力学稳定，无血栓、出血、支架内再狭窄情况发生；⑤患者在充分理解知情同意书内容的基础上签字同意。
排除标准：①合并肝、肾、肺及恶性肿瘤等严重的基础疾病；②心力衰竭未控制，或ＮＹＨＡ心功能分级Ⅳ级以上，合并肺动脉高压；③未控制的不稳定型心绞痛，严重未控制的高血压［收缩压≥１８０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）］、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、严重心律失常、永久起搏器植入术后等其他循环系统疾病；④未控制的感染、贫血、合并代谢性疾病；⑤近期出现不适合进行运动康复的运动系统疾病。
收集患者一般资料，再根据患者意愿分为自我锻炼组51例及运动指导组52例。两组在实施运动康复前均进行临床指标评估、有氧运动能力评估［心肺运动试验（CPET）］，根据CPET结果制定适合患者的运动康复方案。自我锻炼组会被告知在常规药物治疗基础上进行院外有计划的康复运动，运动指导组的患者在常规药物治疗基础上，再要求于心脏康复中心进行一到两周专业指导下的运动康复，随后再进行院外延续的康复运动。每两周电话随访两组患者的用药情况、运动情况等。
１.2 心脏运动康复方法
①运动方式：包括有氧训练、柔韧性训练、阻抗训练等。其中，有氧训练是核心，由康复治疗师根据CPET结果指导患者选择合适的有氧训练方式，如平地快走、慢跑、踏车等较易计量和安全的方式。抗阻训练采用弹力带和哑铃进行上、下肢的抗阻训练。柔韧性运动以肌肉拉伸为主。②运动强度：根据患者ＣＰＥＴ评估结果及危险分层来决定运动强度。从６０％～７０％最大摄氧量开始训练并根据患者心率变化等适当进行运动强度的调整，遵循从低强度到中高强度循序渐进的原则。③运动时间：一次运动训练时间通常为６０ｍｉｎ，包括了热身和整理的时间。热身５～１０ｍｉｎ，目的是激活肌肉，使得血管和关节适应性提高，避免运动过程中发生心血管事件及运动损伤。有氧训练２０～３０ｍｉｎ，抗阻及柔韧性训练各１０ｍｉｎ。整理活动５～１０ｍｉｎ，以适应性调整血液在体内的分布。④运动频率：每周３～５次，维持３个月。
1.3 观测指标
①入组及入组３个月后都进行ＣＰＥＴ，采用功率踏车增加运动负荷。试验采用连续递增运动负荷方案（又称Ｒａｍｐ方案）进行。观察最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、无氧阈、氧脉搏、峰值心率、二氧化碳通气当量参数的变化，比较两组运动康复前后心肺功能的变化情况。②入组及入组３个月后都检测超声心动图并观察前后左心室射血分数（ＬＶＥＦ）的变化及血液指标包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和血糖。③入组及入组３个月后临床心脏事件情况（心绞痛、心力衰竭、再发心肌梗死、死亡）。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 24．０进行统计学分析。计量资料以Ｘ¯±Ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，组内比较采用配对样本ｔ检验，计数资料比较采用χ２检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组基线资料比较
入选患者的基线资料包括性别、年龄、ＢＭＩ、合并症等，两组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。
2.2 两组干预前后临床参数的比较
两组患者的ＬＶＥＦ、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和血糖等基线特征具有可比性（Ｐ＞０．０５）。自我锻炼组患者干预前后，临床参数比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；运动指导组患者干预前后，临床参数比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组干预前后各指标差值比较差异亦无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表２。
2.3 两组干预前后心肺功能参数的比较
干预前，两组患者最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、无氧阈、氧脉搏、峰值心率、二氧化碳通气当量比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。与干预前相比，自我锻炼组患者干预后最大运动负荷增加，最大公斤摄氧量、代谢当量和氧脉搏差异降低（Ｐ＜０．０５或０．０１）。与干预前相比，运动指导组患者干预后最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、无氧阈、氧脉搏差异和峰值心率均升高（Ｐ＜０．０５或０．０１）。与自我锻炼组相比，运动指导组最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、无氧阈、氧脉搏差异和峰值心率均升高（Ｐ＜０．０５或０．０１），见表２。
2.4 两组３个月心脏事件发生情况比较
两组患者运动康复３个月后随访临床心脏事件的发生情况，期间自我锻炼组与运动指导组３个月复发心绞痛、心力衰竭、再发心梗及死亡的发生率差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３。
3、讨论
目前，心脏运动康复蓬勃发展，如美国ＰＣＩ术后患者参与运动康复的比例约为６０％。心脏术后的运动康复主要以有氧运动为核心，它可以改善患者血管内皮功能障碍，即动脉粥样硬化的最早期病理生理改变，减缓心肌缺血的症状，降低血管内再狭窄风险和猝死风险。更重要的是通过有氧运动，可以有效提高患者心肺耐量，从而使得患者可以完成更多生活中的体力活动达到提高生活质量的目的。近年来国内也越来越重视心脏康复，运动康复刚开始被用于改善急性心肌梗死后患者长期卧床所导致的并发症以及运动功能的减退，后来逐渐转变为减缓或抑制动脉粥样硬化进一步发展从而预防冠心病及心血管事件发生，达到降低患者再入院率和死亡率的目的。越来越多的研究也证实了运动康复对于心脏疾病的预防以及预后有着很大作用。
ＣＰＥＴ在客观定量评估机体整体功能状态中的广泛应用，使部分慢性病如心血管疾病等的个体化运动康复和治疗效果的精准化评估成为可能。ＣＰＥＴ可以在非侵入的状态下同时测量心血管、呼吸系统，整合心肺功能，从而保证对患者心肺储备能力和有氧代谢能力的准确评估。ＣＰＥＴ常用的观察指标包括最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、无氧阈、氧脉搏等，尤以无氧阈最为常用。本研究采用多个心肺参数综合反映３个月的运动康复治疗前后患者的心肺功能，比起传统只用心脏超声及临床血液指标反映心功能会更加全面准确。通过研究我们可以发现自我锻炼组和运动指导组患者在干预后最大运动负荷、最大公斤摄氧量、代谢当量、氧脉搏均是优于干预前的，并且运动指导组的治疗效果会更优于自我锻炼组。所以无论是术后持有运动处方进行自我锻炼还是在专业运动指导下进行运动康复对患者的预后都是有获益的。这也与大部分研究的结果相一致，也从侧面证实了有研究表明传统的院内心脏康复效果与居家心脏康复在生活质量等方面差异无统计学意义的观点。本研究在３个月的时间前后没有发现反映肺通气效率的参数二氧化碳通气当量及峰值心率的明显变化。并且本研究也未发现临床血液指标与心超ＬＶＥＦ参数在３个月的干预下发生变化。值得关注的是本研究心肺功能参数中无氧阈在３个月的干预治疗后两组之间存在明显差异。无氧阈指在人们达到峰值摄氧之前，氧气的供能不能满足肌肉的工作需求，无氧阈可反映无氧代谢能力。无氧阈值的确定会受到患者主观意识的干扰，Ｖ－ｓｌｏｐｅ方可在很大程度减少这种干扰，获得的最大摄氧量数值更能反映真实情况，在临床得到广泛应用。无氧阈值亦被认为是运动处方制定的“金标准”。有研究发现，ＰＣＩ术后心脏康复治疗３个月，可提升患者无氧阈值和峰值摄氧量，同时提升心肺功能和运动耐力。因此在经过专业运动指导下的康复锻炼效果更加优于自我锻炼所能提高的心肺功能。不仅如此，运动指导下的康复锻炼除了方法得当以外，患者的依从性和运动规律性也很重要，相较于自我锻炼更佳。本研究结果同时也表明短期内运动康复并不能明显改善心血管事件的发生。这一点也需要进一步长期随访来证实是否会得到不同的变化。
总之，本研究通过分析两组患者３个月运动康复干预前后各参数的变化，证实了运动康复对于ＰＣＩ术后患者的心肺功能改善以及预后都是十分有意义的。并且在心脏康复中心进行专业的指导下的康复锻炼能够起到更明显提高心肺功能的效果。由于研究的样本量较小，尚需要更大规模的试验来验证结果，并且可以设计更长的康复治疗时间及随访时间进一步证实运动康复带来的更多获益。
参考文献（略）
作者：陈凌辉，刘宗军，郜俊清，刘颖，何瑞青，汪蔚青
作者单位：上海中医药大学附属普陀医院心血管内科
文章来源：临床心血管病杂志
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