心脏康复（cardiac rehabilitation, CR）是指基于运动、营养、心理、药物和戒烟限酒５大核心处方，为冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、高血压等心血管系统疾病患者在急性期、维持期和恢复期以及整个生命过程中提供良好的预防干预措施CR对于心血管系统疾病尤其是冠心病具有重要的临床价值，可以改善冠心病患者运动功能，提高生存质量，进而达到降低病死率、疾病复发率以及住院率的目的。美国心脏协会（AHA）以及美国心脏病学会（ACC）均将CR作为冠心病的二级预防（Ⅰ类推荐）。但目前CR开展的比例并不高，且患者对CR的认知水平和接受程度普遍较低。本研究通过问卷调查的方式，探究接受首次CR的冠心病患者关注的CR相关问题及其社会因素，进而采取针对性教育措施，提高该类患者对CR的认知程度以达到CR的预防治疗效果。
一、对象与方法
1.1 对象
本研究为横断面调查。共纳入2021年10月—2022年1月就诊于北部战区总医院首次参加CR的冠心病患者。入选标准：年龄≥18岁；符合冠心病诊断；经医务人员评定，可以参与CR，并且必须为首次参加；能理解问卷内容；知情同意，患者自愿参加。排除标准：无法完成问卷调查；不配合或拒绝参加本研究。根据纳入排除标准，本研究最终共纳入210例患者。本研究经北部战区总医院伦理委员会批准（编号：Ｙ2020－088），并于美国临床试验中心（http://www.clinicaltrials.gov)注册（NCT05099692），所有患者均已知情同意。
1.2 问卷调查与分析方法
根据心脏康复中心临床工作经验制定CR相关问题，并采用半结构式调查问卷的方式进行。符合纳入与排除标准的冠心病患者按照要求首先填写姓名、年龄、性别、文化程度、医疗保险类型，然后在给定的16个CR问题（其中第16项为开放式问题）中勾选出至少出５项自己最为关心的CR相关问题。所有患者均在进行首次CR教育及测试前进行填写，患者疾病诊断以及手术类型由研究者依据患者病历进行补充填写。
问卷收集完毕后，由研究者将问卷中患者的基本信息及勾选的问题输入电子数据库，并且依据患者的病史记录逐条核对患者的基本信息，凡与病史记录有差异者应通过电话进行核对并逐一进行修改。所有问题依据内容分为CR的认识、CR的做法、CR的益处、CR的不良反应、CR的花费共计５大类问题。汇总所有已勾选问题的次数，进而用于统计分析。随后，依据年龄分布、性别差异、文化程度、经济条件、冠心病类型以及手术方式等分组条件对患者关注的问题数量及分布进行分析，观察在不同分组中患者关注问题的差异。
1.3 相关定义
冠心病疾病类型依据出院诊断分为急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segement elevation myocardial infarction, STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segement elevation myocardial infarction, NSTEMI）、不稳定型心绞痛（unstable angina, UA）以及稳定型心绞痛（stable angina pectoris, SAP）。手术方式则依据此次入院期间所行手术分为经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention, PCI）、经皮冠状动脉腔内成形术
（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）以及单纯造影。纳入的患者可依据年龄状况分为在职年龄人员（男性≤60岁，女性≤55岁）和退休年龄人员（男性＞60岁，女性＞55岁）。文化程度可依据患者接受的教育程度分为初中及以下和高中及以上。经济条件依据居民医疗保险进行划分，分为城镇（退休）职工医疗保险、农村人口医疗保险以及其他种类医疗保险，城镇职工医疗保险主要包括省医保、市医保和铁路医疗保险，农村人口医疗保险主要包括农村合作医疗保险，其他种类医疗保险包括军队医疗以及自费。
1.4 统计学处理
采用SPSS 24.0分析处理数据。患者所选问题个数不符合正态分布，采用中位数（四分位数）进行列表展示，各大类或亚类问题占总问题的比例采用百分比表示。患者所选问题个数的差异比较采用Kruskal-Wallis检验，所选问题分布差异采用χ２检验或Fisher确切概率进行比较。采用双侧检验，以Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 研究对象的一般临床资料
纳入患者210例（100％）均完成调查问卷。入选患者年龄为（57.49±9.12）岁，共有男性169例（80.5％）。其中，NSTEMI患者９例（4.3％），UA患者201例（95.7％）；本次住院中采用PCI治疗的患者150例（71.4％），PTCA治疗的患者６例（2.9％），仅造影患者54例（25.7％）；在职年龄人员117例（55.7％），退休年龄人员93例（44.3％）；初中及以下文化程度患者96例（45.7％），高中及以上文化程度患者114例（54.3％）；享有城镇（退休）职工医疗保险139例（66.2％），享有农村医疗保险62例（29.5％），其他医疗保险９例（4.3％）。
2.2 患者关注CR问题及其数量分布
患者共勾选出其关注的CR问题1250个，每人勾选5（5，6）个问题，最多者勾选15个问题，最少者勾选５个问题。CR的认识、做法、好处、不良反应以及花费相关问题占比分别为23.9％（299／1250）、41.7％（521／1250）、11.4％（143／1250）、13.6％（170／1250）以及9.4％（117／1250），暂无患者勾选第16个问题。在所有勾选的问题中，患者最关注的问题依次为CR的好处（11.4％）、CR的内容（9.2％）、CR达到训练效果所需时间（8.2％）、CR具体项目（8.1％）等。关于CR做法的问题中，患者最为关注的依次为CR需要持续进行的时间，CR的项目，CR训练项目的作用，CR训练的强度、频次以及单次训练时长。见表１。
２.3 社会因素对患者关注CR问题数量的影响
男性及高中以上文化程度患者关注的CR问题数量更多（均Ｐ＜0.05），而不同年龄、保险类型、疾病类型及手术方式患者的CR问题数量则差异无统计学意义。见表２。
２.4 社会因素对患者关注CR问题分布的影响
具有高中及以上文化程度与初中及以下文化程度的患者关注CR问题的分布差异有统计学意义（均Ｐ＜0.05）。不同性别、年龄、保险类型、疾病类型和手术方式的患者关注的CR问题在数量分布上差异无统计学意义（表２）。而在CR做法的相关亚类问题上，不同分组的冠心病患者的CR项目内容，每次CR时间、次数、强度，各CR方法的用处
以及CR总时间等分布均无统计学差异。见表３。
三、讨论
经过血运重建后，尽管冠心病患者的病死率有所下降，但仍有较多的患者伴有心绞痛、呼吸急促以及疲劳等不适症状，因此需要对患者术后问题制定针对性CR策略，进而更好地改善患者的生活质量和生存预后。但目前患者对CR的认识和接受程度普遍较低，康复医生对患者密切关注的CR问题尚缺乏一定了解。因此，本研究基于患者对CR问题的关注情况进行综合分析，以提高心血管医护人员以及CR专业人员对冠心病患者的了解，进而为患者进行针对性指导教育提供一定的理论依据。
本研究结果显示，CR对冠心病治疗和预防的好处被提及的频率最高，而完成一个疗程的CR所需的花费是提及频率最少的问题。冠心病患者的关注重心已由治疗花费水平向疾病预防以及术后功能恢复上转移，这与我国经济的发展与社会的进步有密切关系。然而，大部分患者仍然缺乏对CR的依从性，原因可能是因为康复医生对CR相关知识的教育尚且不足，对患者密切关注的CR相关问题还不明确。因此，在今后的临床诊疗过程中，心血管医护人员以及CR专业人员应加强相关知识内容的教育，进而提高患者CR的依从性，改善患者的生存预后。
本研究表明性别和文化程度是影响首次CR的冠心病术后患者关注CR问题数量的重要因素。女性患者在关注CR问题的数量上少于男性，但男女患者关注CR问题分布上无明显差异，表明相比于男性患者，女性患者更不愿去关注了解CR，这可能与女性患者本身对CR的参与率与依从性低于男性患者相关。因此，CR医生在今后对冠心病患者术后的教育中，应给予女性患者更多的关注和心理支持，提高女性患者在CR中的积极性和依从性。
文化程度对关注CR问题数量和分布的影响均较为明显，高中及以上学历的患者关注CR的数量较多，同时也更加关注CR的做法，这表明高教育层次的患者对于疾病的认识水平也较高，更加重视疾病的二级预防，因而面对CR时会有更高的积极性和依从性。Chindhy等同样表明健康知识水平较高的患者对CR的参与率和依从性更高。其他相关研究也表明知识水平低的患者可能与CR参与率低相关，与本研究的结论一致。因此，心血管医护人员以及CR专业人员应在关注高文化程度患者的同时，加强对文化程度较低患者的教育，提高其参与度。
在不同分组情况下，首次参加CR的冠心病术后患者在关注CR做法分布上均无明显差异。这表明大部分的冠心病患者对CR做法的认知基本相同，原因可能是由于患者初次接触CR，对CR做法的认知水平普遍较低。既往相关调查研究同样表明，中国的冠心病患者对CR的具体做法并不熟悉。因此，本研究结果指明了心血管医护人员以及CR专业人员在今后进行CR教育的侧重点，CR的做法不仅是患者感兴趣的内容，也是我国患者对CR认识的薄弱之处，加强这部分的教育内容可以提高患者参与CR的积极性和依从性，改善生活质量和预后。
本研究基于患者视角，探讨了首次参加CR患者关注CR相关问题的数量及分布特征。由于本研究为单中心研究设计，可能会存在一定的选择偏倚，但本研究中心作为国家标准化CR中心之一，每月参与首次CR的患者人数较多，可代表东北地区甚至全国首次参与CR的冠心病患者的主要观点。其次，本研究纳入人群均为接受冠脉造影检查术后患者，对于仅进行药物保守治疗的患者，结果尚未明确，亟待纳入相应人群进一步研究。
总之，在接受首次CR的冠心病患者中，多数患者更为关心CR给自己带来的益处，此外，性别与文化程度都可能会影响此类患者关心CR的数量以及种类。建议心血管医护人员以及CR专业人员对于不同性别、不同文化程度的患者应给予针对性指导教育，针对CR依从性较差的患者，应定期开展CR大讲堂或卫生宣教课堂，增设CR咨询平台以及热线电话，同时定期进行随访调查及监督，增加患者对CR的兴趣，提高患者参与CR的积极性和依从性，进而改善患者的生活质量和生存预后。
参考文献：略
作者：胡强[1][2]韩雪松[1][3]李安娜[1]张权宇[1]韩雅玲[1]
作者单位：北部战区总医院心内科[1]空军军医大学西京医院心内科[2]空军军医大学基础医学院学员一大队[3]
来源：临床心血管病杂志
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