相关指南及共识指出运动干预和适当的蛋白质摄入是衰弱患者的首要干预方法,但其中运动干预的最佳方案组合不清楚,相关研究在运动的频率、强度、类型和持续时间上有较大差异,尚未形成系统的、针对老年冠心病并存衰弱患者运动管理的最佳证据和推荐意见,不利于指导临床实践。本文经系统检索相关老年冠心病并存衰弱患者运动管理的高质量循证资源,并形成最佳证据,旨在为临床制定个性化的老年冠心病并存衰弱患者运动康复方案提供依据。

据《中国心血管健康与疾病报告2021》显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病(下称冠心病)患者高达1139万，60岁以上人群冠心病患病率占27.8‰。衰弱在住院老年冠心病人群中发生率为23.9%。衰弱是指伴随年龄增长，生理储备下降导致机体易损性增加、抗应激能力减退的非特异性临床状态，易导致老年人失能、跌倒、入院、死亡等不良健康结局事件的发生，造成极大的社会和家庭的经济负担。研究显示，以运动为基础的康复护理可以改善或延缓衰弱的发展，也能提高患者心肺功能和生活质量。

目前，相关指南及共识指出运动干预和适当的蛋白质摄入是衰弱患者的首要干预方法，但其中运动干预的最佳方案组合不清楚，相关研究在运动的频率、强度、类型和持续时间上有较大差异，尚未形成系统的、针对老年冠心病并存衰弱患者运动管理的最佳证据和推荐意见，不利于指导临床实践。2022年5-10月本研究系统检索相关老年冠心病并存衰弱患者运动管理的高质量循证资源，并形成最佳证据，旨在为临床制定个性化的老年冠心病并存衰弱患者运动康复方案提供依据。

1.1 文献纳入和排除标准纳入标准：

①研究对象为冠心病并存衰弱患者，年龄≥60岁；②文献类型为临床决策、指南(近5年内)、证据总结、推荐实践、系统评价、专家共识；③研究内容涉及运动计划、运动康复；④语言为中英文文献。排除标准：①研究对象存在精神异常、认知功能异常或智力障碍；②重复发表、质量评价较低的文献。本研究已在复旦大学循证护理中心注册(ES20221299)。

1.2 检索策略

遵循金字塔“6S”证据模型，由上自下循序检索BMJ临床实践、UpToDate、国际指南协作网(GIN)、美国指南库(NGC)、英国国家医疗保健优化研究所(NICE)、苏格兰校级指南网(SING)、加拿大安大略护理学会网(RNAO)、医脉通、美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会(ACC)、美国心血管和肺康复协会(AACVPR)、欧洲心脏病协会(ESC)、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心；PubMed、Embase、CINAHL、万方医学网、维普期刊数据库、中国知网。检索词以主题词和自由词相结合检索方式，中文检索词：冠心病，冠状动脉粥样硬化性心脏病；衰弱，虚弱，老年虚弱，老年衰弱；运动，运动干预，心肺运动康复，需氧运动，运动训练；指南，系统评价，专家共识，临床决策。英文检索词：cardiovascular di-sease，coronary heart disease，coronary artery disease，CHD，coronary disease，artery disease，coro-nary；frailty，frail*，frail elderly，* frail elderly，frail；cardiac rehabilitation activities，cardiac rehabilitation training，exercise training，exercise rehabilitation，exercise movement techniques，exercise，exercise therapy；guideline，recommended practice，evidence summary，practice guide line，expert consensus，systematic review，meta-analysis。检索时限均为建库至2022年10月12日。

1.3 文献质量的评价

纳入指南采用临床指南研究与评价系统Ⅱ(AGREEⅡ)评价，并得出推荐级别。系统评价和专家共识分别采用JBI系统评价方法学质量评价工具(2016版)和JBI关于专家意见和专家共识类文章的方法学评价工具(2016版)进行评价。由2名接受过循证护理方法学培训且心血管护理方向的研究人员独立完成，出现分歧时由第3名研究者介入参与讨论，最终经过3人讨论决定纳入或剔除文献。

1.4 证据汇总和分级

2名研究者对纳入的文献逐篇阅读，逐条提取证据的内容、来源、出处，同时进行证据分级，将相同主题的内容分类汇总及合并，归纳证据主题，形成证据总结初稿。纳入的指南和证据总结沿用原有分级系统，对从JBI循证卫生保健数据库中获得的证据总结和推荐实践均直接引用其相应分级，其余文献采用JBI证据预分级系统(2014版)进行1~5级分级。证据纳入遵循高等级、高质量、最新发表的优先原则。

2.1 纳入文献的一般情况

检索获得文献2294篇，去除重复文献、陈旧文献721篇，阅读文题和摘要后剔除与主题无关文献1480篇，全文阅读后剔除文献77篇(研究类型不符18篇、研究人群不符28篇、研究内容不符16篇、综述11篇、低质量文献4篇)，最后纳入16篇文献，包含6篇指南、4篇专家共识、1篇证据总结、4篇系统评价、1篇临床决策。纳入文献的一般特征见表1。

2.2 文献质量评价结果

2.2.1 指南

本研究纳入6篇指南，5篇采用AGREEⅡ进行评价，其中3篇指南标准化百分比≥60%的领域数为6，推荐级别为A级；另2篇指南标准化百分比≥60%的领域数分别为4、5，推荐级别为B级；1篇指南为专家共识类指南，采用JBI专家共识类方法学评价，6个条目均为“是”，质量较高。

2.2.2 专家共识

本研究纳入4篇专家共识，6个条目评价结果均为“是”，整体质量较高，予以纳入。

2.2.3 系统评价

本研究纳入4篇系统评价，除Dibben等的研究中条目“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”，其他条目均为“是”，研究设计整体评价质量较高，予以纳入。

2.2.4 临床决策和证据总结

本研究纳入1篇证据总结来自JBI循证卫生保健中心数据库，直接引用其相应证据分级。纳入1篇临床决策，来源于循证证据综合数据库UpToDate，引用的证据基于本研究已纳入的指南及共识，均为高质量文献，予以纳入。2.3证据汇总将相同主题内容分类汇总，最终形成多学科团队、运动评估、运动流程、运动强度、运动方式、运动频率与时间、运动安全、随访8个证据主题和29条最佳证据，见表2。

3.1 老年冠心病并存衰弱患者运动康复管理的重要性

在临床实践中，以运动为核心的心脏康复已经成为冠心病管理的重要组成部分。《老年患者衰弱评估与干预中国专家共识》指出，运动锻炼对延缓老年人功能减退，改善衰弱状态，促进冠心病患者的心肺功能恢复至关重要，同时也是心脏康复的核心。然而临床实践中老年冠心病并存衰弱患者常因高龄、运动耐力下降、平衡功能减退、恐惧跌倒等因素，导致运动康复参与率低和依从性差。目前运动康复的证据对冠心病并存衰弱老年患者存在关注度低、针对性差的问题，导致临床实践指导意义不强。因此，本研究通过总结老年冠心病并存衰弱患者运动康复的最佳证据，可为临床开展此类患者同质化运动康复管理提供证据基础，为有效运动干预策略的实施提供科学指导。

3.2 老年冠心病并存衰弱患者的运动康复需要多学科团队协作

老年冠心病并存衰弱患者的运动康复干预，需要多学科团队的共同合作和管理。证据推荐多学科团队应包括由心脏康复医生和护士，老年科医生、运动治疗师、心理师和营养师，共同完成运动评估、运动处方的制定、运动中的指导、运动安全性的监督与跟踪。心脏康复医生和老年科医生动态评估患者健康状态，制定运动处方；主治医师和运动治疗师进行运动的指导和安全性监督以及及时处理不良事件；护理人员建立和管理患者的心脏康复病历，记录评估结果及运动情况。通过多学科团队共同协作，优化运动康复计划，改善患者的功能状态，减少因心血管不良事件再入院，改善生活质量。

3.3 准确、全面评估是老年冠心病并存衰弱患者运动康复管理的基础

运动评估是运动康复实施的前提和效果保证，应贯穿运动康复的全过程，是运动康复中非常重要的内容。多项研究强调应评估患者心血管功能和运动过程中存在的心血管风险、心肺运动耐力、上下肢肌力和肌肉耐力、柔韧性、平衡性，为制定安全有效的运动处方提供依据。目前有多种方法可以评估临床运动耐量或功能状态，其中心肺运动试验是评定心肺整体功能状态的金标准。但心肺运动试验不能代表患者日常生活功能，且存在特殊仪器、成本昂贵、操作复杂等问题。本证据总结推荐使用6min步行试验进行运动耐量评估。与心肺运动试验相比，6min步行试验是常见的亚极量运动试验，要求较低的运动强度水平，能较好地评估老年患者的整体活动能力和功能储备，是一种无创安全、简单易行、耐受性好、可靠有效、更能反映日常生活活动的运动耐量评估方案。本证据总结推荐衰弱应作为冠心病老年患者常态化的评估项目以指导运动康复。对老年冠心病并存衰弱患者在运动康复过程中进行动态、持续的评估，有利于实施个体化的运动康复，最大限度地保障患者参与运动康复的安全性和依从性，保障运动干预的效果。研究表明，衰弱与冠心病不仅存在共同的发病机制，衰弱也是预测冠心病患者预后的重要风险因子，因此衰弱的评估对于冠心病患者的康复治疗计划和预后评估具有重要意义。相关指南建议临床医生和研究人员应该将衰弱的评估纳入临床实践中。可见识别老年心血管疾病患者的衰弱状态对开展运动康复至关重要。冠心病人群衰弱的评估中多采用Edmonton衰弱量表及临床衰弱量表(CFS)，衰弱筛查量表(FRAIL)在冠状动脉疾病患者中的使用日益增多。陈月英等研究表明，Freid衰弱表型(FFP)、FRAIL量表、CFS评估老年心血管病住院患者，均可达到衰弱筛查的目的，但衰弱评估结果及其相关的影响因素具有一定差异。本研究也提示，对于老年冠心病并存衰弱患者，缺乏具有指导性意义的临床实践研究、缺少统一的衰弱评价工具来评估衰弱干预有效性和安全性，这可能是今后心脏康复临床研究面临的挑战。

3.4 适宜可行的运动康复可改善老年冠心病并存衰弱患者临床结局

多项研究表明，运动康复不仅可改善老年冠心病并存衰弱患者认知功能，还可提高机体功能和生活质量，并降低相关病死率和并发症发生率。在运动过程中，运动前应做热身或准备活动，运动后应做放松活动和拉伸练习。在让患者认识到动则有益的基础上，结合患者主观意愿和客观能力耐受循序渐进地增加运动量。本证据总结推荐运动强度评估方法有谈话测试、自我感觉劳累程度分级法，均属于自我主观评价方法，能很好地预估患者康复运动过程中真实的心率，使患者在社区或居家环境下能自主地调整运动强度，是可靠的运动强度监控方式。但针对老年冠心病并存衰弱患者的运动干预中如抗阻力和平衡训练，所需的最佳运动频率、强度、时间和类型尚无统一标准，成为医护人员指导临床实践的一个阻碍因素。对老年冠心病并存衰弱患者而言，建议进行包括有氧运动、抗阻运动、力量运动和平衡运动在内的多组分运动训练方案。岳敏等采用多组分运动干预老年冠心病并存衰弱患者，能改善患者衰弱状态，提高身体机能，提高患者生存质量。每周2~3次抗阻和平衡训练，每次30~45min的运动时长对于衰弱患者是适宜的，与《75岁及以上稳定性冠心病患者运动康复中国专家共识》提出的关于冠心病患者活动指导方案是符合的。运动训练过程中监测心率、血压，重视患者运动中的感受，可保证运动的安全性。本研究还提示，落实包括了解运动习惯及运动方案的随访，有助于训练方案调整，延长老年人参与训练时间，提高长期运动训练的依从性。在临床实践情境中，医护人员应结合患者的个人喜好、具体需求、训练条件及目标等

个体特征，制定动态化的、个性化的多组分运动方案，同时加强院外随访管理，以改善衰弱状态，达到最终改善心血管疾病患者临床结局的效果。

本研究从多学科团队、运动评估、运动流程、运动强度、运动方式、运动频率与时间、运动安全、随访8个主题汇总老年冠心病并存衰弱患者运动康复最佳证据29条，为临床实践开展个体化、标准化运动康复提供循证基础。考虑到证据运用的实践性，建议在应用过程中对证据进行恰当的筛选，以此作为基础制定切实可行的、符合临床情境的老年冠心病并存衰弱患者运动康复的实践管理方案，使患者在心脏康复管理中得到有效、针对性的运动干预，以便从中获益。然而，目前仍缺少多中心、高质量的临床试验，亟需通过多学科协作进行调整与推广，以增强研究的针对性与有效性。