【病例简介】
患者女性，67岁，因“肺癌术8年复诊”就诊。
【现病史】
患者因诊断”肺恶性肿瘤“ 于2015年1月27日 行“右中肺癌微创切除术”。病理诊断：淋巴上皮瘤样癌（鳞状细胞癌亚型）。术后经放疗和化疗治疗（用药具体不详）。近1周来，上楼梯和爬坡感气促、乏力，遂来院胸外科就诊，即建议到心脏康复科就诊。2023年2月27日CT检查提示：”右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液”。
2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，QTc：356。患者病程中无胸痛、背痛、心悸、胸闷、头晕、气促、干咳，无畏寒、发热、咯血，无视物模糊，无四肢麻木。
【既往史】于2015年，因诊断“”肺恶性肿瘤“行“右中肺癌微创切除术”。
【个人史】生于广州市，久居当地，无吸烟、饮酒史。
【家族史】家族中无类似疾病患者，否认家族性遗传疾病史。
【查体】体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸24次/min，血压120/70mmHg。神志清楚，无贫血貌，口唇无发绀，双肺未闻及干、湿啰音。心界无扩大，心率105次/min，律齐，余无阳性体征发现。
【辅助检查】
实验室检查：无
心电图：2015年3月23日ECG提示窦性心律，心室率100次/min，QTc：356。
影像学检查:
2023-02-27胸部CT：右中叶肺癌术后，右侧胸膜增厚部分钙化，右胸腔少量积液（图1）。
【入院诊断】
肺恶性肿瘤；
右中肺癌术后
【住院诊疗经过】患者于2015年1月27日，因诊断“肺恶性肿瘤”在行“右中肺癌微创切除术”。
【住院I期康复】无
【门诊II期康复】
【评估】
心理评估：
2023-3-9 ：GAD-7：0分（正常）； PHQ-9：4分（正常）。
2023-8-10 ：GAD-7：0分（正常）； PHQ-9：4分（正常）。
营养评估：NRS2002 营养风险筛查评分简表:患者NRS2002 评分：1分（正常）
运动评估内容：（非虚弱型）
心肺运动试验评估（图2-图4）
单腿站立平衡试验评估
MRC徒手肌力评定量表
柔韧性评估
从四个部分对心肺运动实验的结果进行解读
1）整体功能：运动耐量中度下降，运动心功能C级，是受限于呼吸功能/骨骼肌肉能力。
2）心脏：
1.运动心电图变化：运动未诱发心肌缺血、心律失常等；
2.心率：rest 88 ,peak 105 ,HR rec 14；
3.氧脉（O2 pluse）：6.4,占83%pred(正常≥80%)
4.△VO2/ △WR：7（标准值为10）
3）肺脏：
1.呼吸储备BR：剩余44%（正常＞30%），最高呼吸频率43次/分（正常＜40）
2.VE/VCO2@AT: 36（正常＜34）， VE/VCO2 Slope 28.77（正常＜ 30）
3.PetCO2（mmHg）：30.6（正常＞32），升高8.2（正常＞3）
4. SpO2 ：运动中正常
4）神经调控：大致正常，静息心率88；1分钟心率恢复力14次，为次临界，（＞24次正常）；收缩压升高幅度9mmHg；舒张压没有升高，降低12mmHg。
运动评估结论：
运动耐量：占预计值61%中度下降，受限于心血管循环功能和呼吸功能。需通过有氧运动进行提升
平衡：单腿站立平衡试验评估60秒 ，无需训练。
柔韧：抓背试验、改良转体试验、座椅前伸试验完成无困难，无需训练
肌力：肩外展5分，肘屈曲5分，腕背屈5分 ；髋曲屈5分，伸膝5分，踝背曲5分，共60分（四肢，每侧肢体6个动作，每个肢体15分），无需训练。
肺功能：中度限制型通气功能障碍 ，需通过有氧运动及肺功能训练提升。
药物处方：（内科开：艾司唑仑片1mg qn）
心理处方：无需治疗
运动处方：
有氧运动处方如下（36次运动训练处方）：MIIT运动训练处方
呼吸训练处方
患者呼吸训练处方，起始强度为30%MIP,8cmH2O，重复次数60次，2次治疗后，患者述右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为10%MIP ，3cmH2O，重复次数90次。最大吸气压（MIP）: 28 cmH2O。17次以后治疗， 增加呼气训练，最大吸气压（MIP）：50-63.36cmH2O，强度为30%MIP,15-19cmH2O，重复次数90次。
营养处方：《心脏康复营养处方》，中国心脏健康膳食。
早餐：牛奶、煮鸡蛋、红豆馒头
午餐：黑米饭、鸡蛋木耳炒韭菜、干煸芥菜根、坚果
晚餐：米饭、香菇炒油菜、海带炖豆腐排骨、水果
行为处方：通过病友交流、健康教育和医患激励等措施，提升患者对健康生活方式的依从性。
【效果评价】
患者症状：气促、乏力有改善。
相关危险因素控制情况(见表2)：
心肺运动试验：12次运动后复查心肺运动试验（图8-图13），结果提示运动能力较前改善，对比图见表3肺通气效率较前改善。
肺通气功能指标：患者肺通气功能检查康复前、后情况对比见表4
CPET收益分析：1、最大瓦数增加；2、峰值摄取氧量增加；3、呼吸储备增加，4、心功能分级：C（Weber KT标准）提升为B。5、运动耐量：中度减退提升为 轻度减退。6、肺通气功能检查：12次运动训练后复查仍为中度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常；36次运动后复查提升为轻度限制型通气功能障碍，小气道功能可疑异常。
【经验分享】
1、该患者进行的运动康复符合指南共识的要求
该患者进行的运动康复符合指南共识的要求，该患者进行有氧运动遵循指南的要求，支持的指南：(ATS／ERS共识 ：肺康复要点与进展》中肺康复运动处方解读。
2、本病例最大的特点：
本病例最大的特点是该患者为肺恶性肿瘤，右中肺癌微创切除术后8年来心脏康复门诊，患者经过门诊II期康复1月后，患者症状得到改善，CPET分析心肺功能有提升（表3-表4）；肺功能稍有提升。a、最高呼吸频率43次/分（正常＜40）降为 35次/分；b、VE/VCO2@AT 36（正常＜34）降为为32；c.PetCO2（mmHg）30.6（正常＞32）升为33.2 。
3、康复时机的选择
若该患者术后如果能在院内行早期I期康复，住院时间是否能更短？患者心肺运动试验评估结果是否更好？
答：尽早进行I期康复可加快提升者患者肺功能。
4、患者吸气训练时右胸部紧束感和扯痛的问题思考
患者述吸气训练时右胸部紧束感和扯痛，呼吸训练处方改为强度为3cmH2O（10%MIP），重复次数90次。最大吸气压（MIP）: 28cmH2O。为什么右中肺癌微创切除术后8年，仍然有右胸部紧束感和扯痛，以至影响呼吸肌训练。
答：胸科术后常见胸膜增厚，患者术后没有及时进行肺功能训练，症状一直没有解决，开始康复以后肺功能得到明显提升，胸部紧束感和扯痛减少，最后消失。
5、心肺康复训练的挑战的思考
来医院的交通方便、经济情况等，会直接影响患者IIb期康复。
患者受教育的文化程度、对生命价值理解的心理状态，患者坚持训练的意志力、自律程度会影响家庭心肺康复。
康复社会工作者的参与和增强随访工作是必要的。
版权声明
撰写：代蓉（珠海市第二人民医院）病例来源：广东省人民医院
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