导语：在刚结束的2020 CCIF online的心脏康复论坛上，来自约翰霍普金斯医院&长和首习心脏康复中心的医疗总监赵璇博士为大家介绍了今年3月份刚刚发布的美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版，让国内心脏康复同行们提前了解新版指南的更新内容。小编根据讲座内容整理成文，经与讲者确认，现将视频与文字内容分享给大家，供大家交流和学习。
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美国心肺康复协会（AACVPR）心脏康复指南第六版与第五版的指南修订间隔长达7年，第五版的指南在2013年发布，第六版的指南在2020年3月份正式发布。我个人也参与到了一些章节初稿的审定工作，第六版指南与第五版相比增加和删减了很多内容，下面就按章节在报告中与大家一起分享一下。
一、指南修订背景
首先，由于我们心血管临床干预技术的不断更新和病种不断的增加，而第五版指南提供的信息较为单一，只是介绍缺血性冠心病的临床路径，也包括一些循证医学方面的内容，而第六版囊括了许多其他的病种。
还有一个历史原因，第五版指南是2013年发布的，而2014年美国医保才把心力衰竭加到心脏康复可支付的病种中，所以第五版指南中并没有过多介绍关于心衰患者在临床上如何去做评估、如何去做训练，以及更多循证医学证据。在第六版当中则把心力衰竭增加进来，并且心脏瓣膜病、外周动脉血管疾病等也被囊括在心脏康复可治疗的病种范畴中，所以在这些疾病和诊断、训练流程中也加了很多指南推荐。
原来第五版的书一共是12章，第六版增加到14章。从题目来看，第五版还是以疾病管理为主，到第六版则转变为健康管理为主，尤其强调了对于心血管疾病的二级预防包括危险因素的管理而不只是针对疾病本身的管理。
二、各章节要点介绍
第一章
本章最大的变化主要体现在心脏康复概念的拓展，原来的心脏康复我们分为心脏康复与二级预防，心脏康复是二级预防的一个重要的组成部分。现在我们只讲心脏康复，是指在医学监督下全面减少心脏病危险因素、提高心脏病二级预防的治疗方法。心脏康复已经把所有二级预防的要素都囊括进来，完全包含了二级预防的概念，因此国际上现在不再提二级预防，只提心脏康复。由于概念拓展，组成部分也有了拓展，原来大家耳熟能详的心脏康复五大处方已经不能代表概念升级后所应有的组成部分，第六版指出心脏康复最新的组成部分应该包括七点：
1. 完整的医疗评估，主要针对心脏康复一期、二期的病人进行评估，一期病人也就是术后还在急性期的病人，二期病人指在门诊进行训练管理的病人。
2. 社会心理评估，在第五版只强调心理评估，第六版增加了社会的内容，因为通过很多临床循证医学发现，心血管病发生和再发和患者的经济收入、社会生活环境强相关，所以通过完整的社会心理评估，可以预判手术术后的患者是否属于再发的高风险人群，通过对他心理、社会因素的分析可以提供比较全面的干预措施。
3．强调运动训练一定要在医疗监督下进行，这样是为了保证心血管病人在运动期间的安全性。
4．心血管风险因素的管理，这部分基本没有变动，如何管理心血管风险因素是积极预防二次发病非常重要的组成部分。
5. 重点强调患者教育，很多患者对风险因素、所处的高风险环境并不十分清楚。在第六版指南中详细介绍了如何提供更全面的患者教育，来帮助他们认识疾病、认识疾病管理的重要性。
6. 行为评估，很多医生按照第五版指南进行了很多风险因素的教育管理，但效果经常很差，比如在帮助患者戒烟的问题上，通过很多循证医学依据发现行为管理在其中起了很大作用，所以第六版新增了行为学评估的知识和理念，给从事心脏康复的临床人员一种新工具来帮助患者降低风险因素。
7. 用结果导向性思维进行干预结果的评估，如果已经做了组分中所有的管理工作帮助患者，最后要评估一下干预结果如何，总结对疾病干预是否成功。
第二章&第三章
强调对I期即急性期患者的全面管理，第二章强调患者尽早开始门诊康复的重要性，第三章对出院病人的标准是什么、出院前如何干预、院内做什么训练等问题都做了详细的流程介绍和指南推荐。
第四章
强调医疗评估的重要性，尤其是针对一期患者如何在急性期进行危险因素的评估、如何出具安全的运动处方，这章都有所增加。而且也提供了在国际比较流行的治疗方法——从医院到家庭（from hospital to home）的治疗方案，其中进行完整科学的评估是最重要的，因为只有以之为基础才能得到完善的居家运动处方。
第五章
介绍了门诊的心脏康复，从入院到运动的选择、病人的管理、风险因素的筛查，再到如何让患者完成36次训练、如何进行居家运动，这一章都介绍了相关概况和详细的流程。
第六章
这一章也是改动比较大的章节，主要介绍运动处方和运动训练的内容。随着心脏康复病种的扩大，对心力衰竭、心脏瓣膜病、心律失常的患者如何出运动处方，第六章都进行了详细介绍。这章也推荐了FITT训练原则，在既往“中国心健康行”培训班里也曾经介绍过如何根据FITT出具运动处方，现在看来也是非常符合指南标准的。
第七章
这章是新版重新书写的关于饮食的内容。从2013年到2020年患者的饮食种类和方式都发生了很大变化，所以指南也按照国际饮食标准重新书写，其中极力推荐DASH和地中海等饮食方式。这里我们建议国人建立自己的饮食标准，因为我们的饮食习惯和饮食结构和西方人有比较大的区别，所以这章只做推荐，只有开发我们自己的饮食指南才更符合国人的生活习惯。
第八章
因为整本书完成了从疾病管理到健康管理的核心思想的转变，所以第八章也是重新书写的章节，这章介绍如何从单一病种、单一风险因素的管理到从患者健康角度的切入对风险因素的管理，体现了对患者管理方式的转变，并对如何进行风险因素管理的方式进行了重新的梳理。
第九章
本章重新定义了可改变的心血管风险因素，增加了体重管理以及环境、社会心理因素的管理。因为大量的循证医学证明了患者所处的家庭环境、经济地位和未来心血管病风险因素的预测有强关联性，所以这章也加入了与时俱进的循证医学依据。
第十章
这章按病种增加了许多关于心脏病的管理训练模式的介绍，尤其刚才提到的心脏瓣膜病、心律失常、心衰、外周动脉血管疾病都囊括在心脏康复可治疗的病种里面。举例来说，随着TAVI手术应用范围拓展，适应症和适用人群越来越广，指南也提到了对这些病人是如何管理的，比如指南明确地指出了，病人在行手术之后第四天可以行运动评估并且开始训练。指南也强调了每个病人都是唯一的、每个人的临床表现都是唯一的，所以要结合每个人不同的临床表现并参考指南，对高风险病人进行运动功能的评估和训练。
对于恶性心律失常的患者，如果装入可以控制心律失常的ICD起搏装置，指南强烈建议患者参加心脏康复训练，因为ICD患者非常安全，训练中再诱发恶性心律失常的风险因素非常小。对于心衰的病人指南也加入比较新颖的内容，比如呼声很高的高强度间歇训练（HIIT）模式并没有在指南中有所推荐，因为循证医学证据显示，HIIT和传统训练比较没有很显著的差异，因此并没有受到指南推荐。临床上可以采取HIIT，也可以采取传统模式如无间歇性的运动或者间歇性不太频繁的运动，两组患者的改善效果都差不多。心肺移植的患者也是指南推荐的，但因为在临床上接触的患者不是特别多，在此不作更多介绍。另外，有外周动脉血管病变的跛行患者在指南中也强烈被推荐按照心脏康复训练方法治疗，因为这类疾病的发生机理和冠状动脉病变差不多，所以也可以完全囊括在心脏康复的适应人群里。
第十一章
主要介绍特殊人群的心脏康复治疗，比如对未成年人中的一些先心病患者在什么情况是可以进行心脏康复，以及一些复杂病例或者孕妇等是否可以进行心脏康复等都作了比较详细的介绍。
第十二章
从项目管理和运营的角度对开展心脏康复提供一些参考意见。
第十三章
主要介绍要对患者干预结果进行总结，从而评价干预的有效性，了解可以从哪些方面提高干预权重，目的就是使患者得到更好的疾病控制效果。
第十四章
主要介绍不良事件的处理过程。
总体来说，整个第六版指南增加了很多病种，尤其是在时间上、运动处方的安全性上增加了很多循证医学的依据，希望对我们国内从事心脏康复的一线临床工作人员有所参考和帮助。另外，因为每个患者呈现的临床表现都是不一样的，参考指南的同时也要因人而异的进行治疗，让心脏康复对每个患者都能起到很好的干预效果。
讲者简介
赵璇博士，MD，DPT，MS
约翰霍普金斯医院 长和首习心脏康复中心 医疗总监
赵璇博士毕业于马里兰大学医学院物理治疗博士，科学艺术与技术大学医学院医学博士。2014 年至今于美国最负盛名的约翰霍普金斯医院物理医学与康复医学系担任脊柱神经损伤康复专家。同时，赵博士在其他多个康复领域有着丰富的临床经验，包括ICU重症康复、脑中风康复、及心肺康复的诊断及康复管理。2015-2017 年，受邀为美国多家康复医疗机构提供专业团队建设和康复临床质量指导。2017-2018年起担任Shady Grove Medical Center 康复医学科康复总监。参与研究课题“正常压力脑积水的康复”,“肌炎与康复(Myositis and rehabilitation)”。现任美国医师协会会员，美国华人医师协会会员，美国运动医学会会员。
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