据报道,我国因心血管疾病死亡人数居城乡居民总死亡人数的首位,其中农村占比为46.66%,城市占比为43.81%,给居民和社会带来的经济负担日渐加重｡心血管事件在中年人中时有发生,运动性猝死与血管系统的异常相关｡心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是科学评估心肺耐力的检测方法,能够对心肺运动期间呼吸､循环､血液､代谢等多系统功能进行连续动态变化整合分析,是目前唯一的连续､客观､定量､可重复､无创伤､全面评估人体多系统功能的临床检测技术｡目前,心肺运动试验已经运用到慢性心力衰竭､肺部疾病､围术期评估､运动员训练以及常规体检人群进行健康评价｡患有隐匿性心血管疾病的个体在从事高强度身体活动时发生心血管事件的风险较大,心肺运动试验可以评估个体运动过程中是否存在缺血､缺氧､血压增高等心血管不良事件,指导其合理运动,避免不良事件的发生[6]｡本研究旨在分析中年体检人群心肺运动试验中心血管事件发生的类型以及心血管事件发生的影响因素,为该人群健康管理提供依据｡

1.1研究对象

选取在北京市第三医院进行健康体检的40~60岁体检人员为研究对象,共纳入受试者543人｡

纳入标准:

①40~60岁体检人员;

②签署知情同意书并自愿参与本研究｡

排除标准:

①心脑血管病手术1年之内:

②有呼吸道传染病;

③甲状腺功能亢进;

④痛风急性期;

⑤血压>160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa);

⑥心率<50/min,严重心律失常;

⑦心电图ST段≥0.1mV;

⑧中度以上瓣膜反流,升主动脉增宽>45mm,室间隔肥厚(12mm以上);

⑨空腹血糖在10mmol/L以上,电解质异常,肌酐>97μmol/L,血红蛋白低于100g/L,肌酸激酶同工酶高于25U/L,肌酸激酶高于正常值5倍;

⑩因体力活动变化而加重的骨或关节问题｡

1.2方法

1.2.1心肺运动试验

心肺运动试验按照相关的心肺运动检测标准进行｡

①监测静息心率､血压,进行心电图､肺功能测试;

②运动过程中监测心肺指标,静息3min,热身期3min(无负荷),负荷运动(Borg评分>16分)至无法维持蹬车频率,停止运动后继续监测恢复期1min､2min､4min､6min;

③测试结束后10min再次监测静息心电图｡

参照国内外标准,如出现以下指标应绝对终止心肺运动试验:

①达到目标心率;

②出现典型心绞痛;

③出现明显症状和体征,包括呼吸困难､面色苍白､发绀､头晕､眼花､步态不稳､运动失调､缺血性跛行;

④随运动而增加的下肢不适感或疼痛;

⑤出现ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或损伤型ST段抬高≥2.0mV;

⑥出现恶性或严重心律失常,如室性心动过速､心室颤动､RonT室性期前收缩､室上性心动过速､频发多源性室性期前收缩､心房颤动等;

⑦运动中收缩压不升或降低>10mmHg;血压过高,收缩压>220mmHg;

⑧运动引起室内传导阻滞;

⑨受试者自感劳累要求终止｡

心电图心肺运动试验阳性标准:

①运动中或运动后在R波为主的导联ST段出现水平型或下斜型压低≥0.1mV(“J”点后60~80ms),持续时间≥2min;运动前原有ST段压低者,应在原有基础上再压低≥0.1mV,持续时间≥2min;

②运动中或运动后出现ST段水平型或弓背向上型抬高≥0.2mV,持续时间≥1min;

③ST段上斜型下降0.20mV以上,同时aVR导联ST段抬高0.10mV以上;

④出现一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置,一过性异常高耸T波伴对应导联T波倒置｡

1.2.2观察指标

1.2.2.1一般资料

收集受试者一般人口学资料,包括性别､年龄､既往病史､身高､体重以及相关体检结果｡收集心肺运动测试的相关指标,包括静息心电图､静态心率､运动最大心率､静态收缩压､峰值收缩压､静态舒张压､峰值舒张压､最大摄氧量､氧脉搏､二氧化碳通气当量､呼吸储备､无氧阈､最大功率､Borg密切观察记录｡

设定测评参数标准:

①每分钟无负荷摄氧量(mL/min)=150+[6×体重(kg)];

②每分钟峰值摄氧量(mL/min)=[身高(cm)-年龄(year)]×20(锻炼较少的男性)或×14(锻炼较少的女性);

③每分钟递增功率(W)=[峰值摄氧量(mL/min)-无负荷摄氧量(mL/min)]/100进行计算｡

1.2.2.2受试者心肺运动试验测评过程中心血管事件的判定

测评过程中,利用心肺运动试验功率车上显示的测试参数和相关的Borg评分作为评价指标,按照上述绝对终止指标和相对终止指标(ST段改变､血压异常､心律失常)出现1个或1个以上者,认为在运动心肺测评过程中出现心血管阳性事件｡对出现的心律失常､血压异常及心电图异常及时停止试验,记录心电､血压､血氧饱和度变化,通知医师,进入救治流程｡

1.2.3统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据分析｡定性资料以例数､百分比(%)描述,组间比较采用χ²检验;符合正态分布的定量资料以均数±标准差(x̅±s)描述,组间比较采用两独立样本t检验;采用Logistic回归分析心肺运动试验中心血管事件发生的影响因素｡以P<0.05为差异有统计学意义｡

2.1受试者一般资料

共543名受试者参与本研究,其中男351人,年龄(49.68±6.37)岁,身高(171.51±6.09)cm;女192人,年龄(47.92±4.46)岁,身高(160.53±4.97)cm｡

2.2心血管事件发生情况

543人中有140人(25.78%)发生了心血管事件,其中血压异常24人,发生率为4.42%;ST段下降113人,发生率为20.81%,心律失常6人,发生率为1.10%｡

2.3心肺试验过程中导致心血管事件的危险因素

2.3.1单因素分析

单因素分析结果显示,心血管事件发生组与未发生组间静息心电图､静息收缩压和峰值收缩压差异有统计学意义(P<0.05),结果见表1｡

2.3.2多因素分析

以是否发生心血管事件为因变量(发生=1,未发生=0),以性别､年龄(不同性别､年龄人群心肺功能有差异)以及单因素分析中有统计学意义的变量为自变量,进行Logistic回归分析｡结果显示,静息心电图和峰值收缩压是心血管事件发生的影响因素｡见表2｡

3.1中年体验人群心肺运动试验中心血管事件发生情况

本研究结果发现,543人心肺运动试验过程中出现心血管事件140人,发生率为25.78%｡受试者中有113人ST段下降,占20.81%,6人心律失常,占心血管事件阳性的1.10%｡有研究显示,运动诱发的缺血和频发室性期前收缩是心血管死亡的独立危险因素｡本研究在测试过程中(安静状态下)心电图出现指标异常,提示运动测试过程中应严密监测心血管事件,把运动风险降到最低,减少因运动量增加产生的心肌缺血表现,规避心血管疾病的风险｡高血压是中国脑卒中人群最主要的危险因素,两者在我国人群中的相关度显著高于西方人群｡本研究受试者负荷运动显示,血压异常(收缩压超过220mmHg)者24例,发生率为4.42%｡分析其原因与输出量的增加和血管收缩功能增强或舒张功能减弱有关,一旦使两者的变化超出自身可调节的范围即会导致血压异常｡

3.2中年体检人群心肺运动试验中心血管事件的影响因素本研究单因素

分析结果显示,心血管事件发生组与未发生组间静息心电图､静息收缩压和峰值收缩压差异有统计学意义｡多因素Logistic回归分析显示,峰值收缩压越高的病人心血管事件的发生率越高｡国外研究发现,运动血压出现异常升高趋势可以预测高血压新发的风险,进一步提示运动血压异常可能是心血管事件的影响因素｡运动期间血压过度升高是心脑血管疾病的危险因素,休息时极有可能发展为高血压｡本研究单因素分析结果显示,心血管事件发生组与未发生组间静息心电图差异具有统计学意义,多因素Logistic回归分析结果显示静息心电图异常组较正常组心血管事件阳性反应的发生率高(OR值为4.028)｡运动心电图检测心肌缺血的敏感性较低,与心肺运动试验相结合时,缺血检测的敏感性和特异性显著提高,静息心电图异常可能在负荷增加的情况下出现心肺测评阳性结果｡本研究结果进一步说明中年人心肺测评试验中心血管事件的影响因素主要集中在静息心电图和峰值收缩压｡如果静息状态血压增高,心肺运动测评过程中出现心房和心室的高容积压力｡国外研究报道,中年人易出现隐匿性心源性猝死,心肺运动测试可以发现隐匿性心血管事件｡运动中峰值收缩压增高的人群具有隐匿性,运动期间表现血压过度升高,可能导致每次锻炼期间血压过度升高都会使心肌长期劳损而导致心律失常或心肌缺血发生率增加｡因此,通过心肺运动测试可以发现心血管事件的发生风险｡未来,应扩大样本量进一步研究心血管事件发生的其他危险因素｡

心肺运动测试过程中,根据受检者递增负荷运动测试反应及测定数据进行分析,发现影响运动中发生心血管事件的风险因素复杂,临床医护人员应重点关注心电图和血压两个关键指标,同时为发现隐匿性心血管事件提供理论依据和科学指导,为中年人群提供科学､合理的健康指导,规避心血管事件的发生｡

作者：叶玉婷 张惠惠  任怡  王静  王秀会 王阳 何宏海 郝小燕  卫国华

单位：北京大学第三医院 山西医科大学第一医院

来源：护理研究2022年8月第36卷第16期（总第 708期）