近年来,心血管疾病已成为我国居民首要死亡原因,心血管病危险因素流行趋势显著,发病人数持续增加,研究推算我国现患心血管疾病达3.3亿例,社会经济负担持续加重。心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)作为心血管二级预防的重要组成部分,可有效降低心血管疾病风险,是延缓心血管疾病进展的有效方法。干预映射(intervention mapping,IM)是一种基于理论和证据为基础而制订健康教育管理计划的方法,已被证实能协助健康教育计划者制定高质量且严谨可行的健康教育项目,且在国外已被广泛应用于心血管病、脑卒中等慢性病病人健康干预策略的制定。目前,IM在国内外心血管疾病中已有部分研究,但研究尚不充分。因此,本研究将IM在心血管疾病中的相关研究进行综述,以期为促进心脏康复的发展和实施提供参考。

1.1 心脏康复

1964年,世界卫生组织(WHO)将心脏康复定义为:确保心脏疾病病人获得最佳的体力、精神和社会功能的所有方法的总和,以便使病人通过自己的努力尽可能恢复正常的功能。在现代医疗中,心脏康复为处于不同阶段心血管疾病病人提供生理-心理-社会医学干预的一系列综合性医疗措施,具体措施包括医学评估、药物治疗、运动训练等,旨在改善心血管功能,提高病人生命质量和改善预后。目前我国心脏康复的开展虽有一定进步,但心脏康复工作参与率水平较低,病人心脏康复的知晓率不高、依从性较差。

这提示医护人员应重视心脏康复干预措施的制订与实施,而系统完善的干预方案有助于心脏康复的实践,如何制定系统性、针对性心脏康复干预方案是目前医护人员急需解决的问题。

1.2 干预映射(IM)

1.2.1 概念及特征

IM又称干预图、干预图谱、干预框架图,最早由Bartholomew等于20世纪90年代提出,是一种以理论和证据为依据,采用社会生态学方法评估和干预健康问题而制订健康教育管理计划的方法。IM是一种健康促进协议,可以为干预措施的开发、实施、评估提供系统的科学指导框架,旨在帮助健康促进者制定最佳干预措施。IM也是目前制定卫生服务干预措施成熟且广泛使用的框架。主要有3个特征:1)以理论和证据为基础。通过查阅相关理论、文献和证据明确健康问题,分析所处环境、个人行为等促进和阻碍因素,将其应用于指导健康教育管理方案计划的设计、实施和评价,从而确保措施的严谨性、科学性。2)以生态学观点进行综合评估。从人体、社区、人际关系等多个层面对当前健康问题进行综合评估,并在此基础上进行针对性干预以促进措施的实施,进而实现健康目标。3)多学科参与协作。将可能涉及的所有利益相关者纳入决策研究过程,充分考虑多方观点,以促进干预措施切合实际。

1.2.2 IM的实施步骤

IM由需求评估、确定干预结果和目标、基于理论和证据的干预策略设计、制订干预计划、实施干预计划和评价6个步骤构成,且每一步骤都包含了相应的任务要求。每一步骤都以理论和证据为基础构成干预措施的基本框架。

2.1 应用人群

目前国内外学者主要使用IM指导心血管疾病病人心脏康复干预措施的开发和实施,应用对象包含急性心肌梗死(AMI)等冠状动脉疾病(CAD)、高血压以及心力衰竭   。

2.2 应用范围

IM指导下的干预措施的制定主要依据病人的个人需求和个人实际两者相结合,如个人文化背景、病情等,充分考虑多学科专业人员的意见,范围涵盖院内和院外两大部分,在心脏康复中的应用主要是干预方案的设计和实施。

2.3 应用效果

2.3.1 促进运动行为的改善

早期的运动康复可促进建立冠状动脉侧支循环,有效增加血流及心功能贮量,改善心肌代谢和心功能,降低病死率,因此亟需制定系统全面的运动干预措施指导心血管疾病病人。Wang等以慢性病适应理论为指导,遵循IM框架对急性心肌梗死(AMI)病人制定了心脏康复干预措施,包含院内外共三阶段干预方案。同样,Greaves等也使用IM指导慢性心力衰竭康复支持(REACH-HF)干预措施的开发,在实施后通过会议记录、满意度调查问卷等多个来源收集过程数据评估干预实施的可行性、可接受性和质量。这项研究表明基于证据的IM干预措施可以在制定心力衰竭病人及其照顾者干预措施方面提供依据。Taylor等依据IM开发了以家庭为基础的心脏康复措施,结果表明和常规护理干预措施相比较,REACH-HF不仅可以达到心脏康复效果,且更具有成本效益。司小明等以IM法为框架,制订了针对急性心力衰竭代偿期病人的早期康复方案,研究表明以IM为指导制定的干预措施在改善急性心力衰竭代偿期病人的心肺功能和提高生活质量方面更有效。此外,也有学者将IM应用于心血管疾病个性化二级预防策略的久坐行为干预。可见,以IM为指导的运动干预方案的设计需要以文献回顾为基础,通过访谈等方式综合病人、照顾者、医护人员等多方人员的意见才可制订出最适合病人的个性化方案,迎合病人需求,促进行动康复的实现。在院外随访阶段,医护人员需通过可穿戴设备实时监测病人各项生理指标,并指导病人及时记录和反馈自己的运动情况和感受,以便于医护人员及时调整方案,促进理论与实践的进一步结合。通过病人社会支持关系,如照顾者的帮助,可以进一步提升病人运动的依从性。

2.3.2 有助于改善心理状态

心理问题会引起躯体器质损害,而躯体疾病也可引起心理反应,持续心理反应会加重病人躯体疾病损害。Greaves等在对慢性心力衰竭康复支持干预的研究中制定了包含认知行为治疗技术和压力管理技术的手册以帮助病人识别和改善不良心理,并通过多种方式,如电子监测病人情绪和睡眠质量,帮助病人识别和处理与心力衰竭有关的压力、焦虑等负性情绪。这与Wang等的研究相似,通过院内面对面监督,院外电话、监测设备鼓励,调动社会支持,及时鼓励并反馈病人以改善病人心理状态。Paul的研究中,在病人出院后2d内医护人员使用电子健康平台,与病人和其照顾者联系并为病人提供心理咨询服务,此外,心理学家也会制作相关视频片段发给病人以帮助提升心理应对技巧。司小明等的研究表明病人可以在早期康复锻炼中逐渐恢复自信,有效缓解因疾病所致的焦虑、抑郁等负性情绪,使病人生命质量中的情绪领域得到改善。IM指导下的心脏康复方案的制定和实施可以从主客观两方面改善病人心理状况,以推进病人生命质量的提升,在未来医护人员需要遵循IM步骤,先针对病人个体可能会出现的负性心理和情绪,再利用互联网+技术、电子设备等,跨学科合作,及时监测和反馈。同时,也可调动病人社会支持系统,让病人的不良情绪有地方可以发泄,有渠道可以寻求帮助。

2.3.3 有利于用药情况的改善

二级预防药物的应用对于降低CVD的负担至关重要。Wang等通过多维度了解目前导致病人错服、漏服药物的原因,制定包含用药管理在内的心脏康复方案,同时收集病人院外日常各项数据,掌握病人用药情况,做到及时查漏补缺,提升了病人用药依从性。Paul的研究小组则是制作了健康视频向病人介绍药物如何使用及其副作用,这有助于推进慢性病病人多重用药管理的实现。如何提高病人服药的依从性是心脏康复在药物治疗方面干预的重点,未来医护人员可以依托IM框架,从多方面评估导致病人依从性低的原因,继续加强病人教育提升依从性。

2.3.4 提升疾病认知

疾病认知指病人对疾病的类型、原因等的认识和理解,疾病认知的提高可以改善病人依从性,促进预后结局的健康发展。Wang等为病人制订长期健康管理计划,同时对病人进行培训,教会病人识别不健康饮食成分的替代品和可以食用的食物。Greaves等通过使用以病人为中心的交流技术制定心力衰竭病人手册促进病人对疾病的认知和理解。在IM指导下医护人员应从病人角度出发,理解病人需求,可以需求为导向制定相关知识手册或视频向病人介绍相关疾病知识,促进病人对疾病认知的提升。

2.3.5 有助于研究人员的培训

IM以证据和理论为基础,可以IM为框架,遵循IM实施六大步骤,以培训目标为导向,以研究人员培训需求为基础,结合学科专业背景、工作环境等制定人员培训方案。Greaves等使用IM在慢性心力衰竭康复支持(REACH-HF)干预措施的开发研究表明基于证据的IM干预措施在为干预促进者的相关培训计划提供了清晰的结构和流程,因为在这一过程中会充分考虑一系列利益相关者的需求,包括心力衰竭病人、照护人员、卫生专业人员、潜在的促进者和医疗保健专员。提示在未来不仅可以使用IM指导病人心脏康复方案的设计和实施,也可以用于研究人员的培训。

2.3.6 有利于心血管疾病病人自我管理程序的开发

IM有助于计划和行为的改变。Puijk-Hekman等学者根据IM框架的6个步骤为CVD病人开发定制了基于网络的自我管理支持程序VascularView,这也是第一个针对CVD二级护理病人的基于网络的自我管理程序。Engelen等针对心血管疾病病人以干预绘图框架开发了一个基于网络的自我管理程序—血管视图计划,包含6个模块(应对CVD、设定界限、生活方式、健康营养、身体活动、与健康专业人员互动),该程序根据病人需求制订个体化管理方案,提升病人自我管理行为。IM通过让病人参与制订自身管理计划可以充分调动病人参与积极性,同时,在干预实施过程中研究人员与病人的持续沟通与监督,不仅帮助研究人员及时准确掌握病人的变化,调整影响干预措施实施的不利因素,而且可以提升病人依从性,使病人能够实现有效自我管理。

3.1 优势

1)以理论和证据为基础制订干预方案,更加具有科学性;2)干预方案制定过程中,充分考虑病人的需求和实施环境,贴近病人实际;3)以IM为框架制订的干预方案具有适应性;4)分阶段、分步骤,任务明确,循序渐进,无论是对于干预方案制定或执行者还是对于病人而言都有明确可以判断心脏康复效果、目标是否实现以及实现程度的依据;5)评价贯穿于整个研究过程,在方案制定和实施过程中,可以及时得到反馈并进行调整;6)IM并非6个步骤都要实现,可以根据研究者自身需要选择开始步骤或者实现步骤。

3.2 不足

1)IM细致复杂,在研究过程中会耗费研究者大量的时间和精力,在实际应用中可能会受到地区经济等的限制;2)目标群体参与度较低:在目前的研究中多以研究者为主导制定干预措施,病人参与度仍较低;3)研究报告不充分:目前的有关研究中研究者一般会充分描述IM实施过程中前4个步骤所涉及的内容,但对于后面两个步骤内容描述不充分、不完善;4)干预内容单一,尚未充分考虑到不同时期、不同阶段、不同类型目标人群的个性化指导。

IM是一种基于理论和证据的行为改变计划的规划协议,它允许开发一种全面的、有证据支持的、理论驱动的、以心脏需求为基础的便利的自我护理和康复干预措施,是一种资源密集型但严格的方法,能为干预计划、计划活动程序、变革方法的技术援助等提供框架依据,以IM为框架制订的心脏康复干预措施在促进干预措施实施、改善病人久坐行为等方面有显著效果。IM在我国的研究尚不充分,且较少有针对心血管疾病病人的相关研究,在国外的应用发展相对成熟。干预措施的发展既是一门科学,也是一门艺术,措施的制定取决于团队的个人专业知识、经验、直觉和知识以及团队动力和集体决策。医护人员在今后的研究中需要立足于国情,结合目标人群特点,顺应多媒体及互联网发展潮流,以IM为指导框架,制定科学、可行的心脏康复干预措施,以期提高心血管疾病病人心功能,进而改善病人预后,提高病人生活质量