全球约有2.75亿女性罹患心血管疾病,我国女性2016年患病人数为4970万,因该病死亡的女性占世界女性年死亡人数的35%。由此可见,心血管疾病仍是威胁女性健康的主要原因。我国专家共识指出心脏康复可有效降低住院率及死亡率,推荐将其作为心血管疾病二级预防的重要组成部分,并号召推动和加强我国女性心血管疾病的防控工作。运动处方是心脏康复核心组成部分,其可通过增加心脏容量负荷、压力负荷以增加心内膜下血流灌注和心肌氧供进而改善心功能。随访发现,在进行长期心脏康复运动的患者中,女性的死亡率降幅更高,心血管获益更多。此外,一项研究表明,心脏康复初期,女性的情绪状态及生活健康质量评分劣于男性,但完成心脏康复后,其评分均优于男性。由此可见,女性患者有必要尽早且坚持参与心脏康复。虽然心脏康复益处是确切的,但女性参与率、完成率和自动转诊率都远低于男性。Wang等指出,患者自身因素、医疗人员及运动环境等外在因素均会影响女性患者心脏康复参与的积极性。故本综述从女性生理特点、运动偏好、社会心理三个方面来分析影响女性心脏康复参与度的因素,并探讨在老龄化时代背景下,如何改善女性心血管疾病患者的长期预后以促进心脏康复的长足发展。

1.1 女性心血管疾病特点对其心脏康复参与度的影响

女性患者在传统危险因素的基础上,还存在性别特异性因素。其病理生理学特点、临床表现和防治策略均有别于男性,需要引起特别关注。

研究表明，雌激素水平的降低是增加女性罹患心血管疾病的重要危险因素。其可活化基质金属蛋白酶,释放表皮生长因子以启动下游级联反应，减缓动脉粥样硬化的发生发展。此外,可通过激活膜雌激素受体—G蛋白耦联受体30(G-protein coupled re-ceptor30，GPR30)，来对腺苷酸活化蛋白激酶(adeno-sine 5̓-monophosphate-activated protein kinase，AMPK)、磷脂酰肌醇3激酶(phosphoinositide 3-kinase，PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B，PKB，Akt)通路发挥作用,促进一氧化氮合酶(nitricoxidesynthase,NOS)的表达,进而增加一氧化氮的释放,介导一氧化氮依赖性血管舒张。Zhang等研究证明,雌激素可下调半胱天冬蛋白酶3(Caspase-3)及核因子kB(nuclear factor kappa-B，NF-κB)的活性进而抑制心肌细胞的凋亡。围绝经期女性卵巢分泌功能减退,雌激素水平下降可导致胰岛素抵抗及代谢紊乱,故而导致绝经后心血管疾病发病率攀升。

围产期相关疾病如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、早产、产后体重滞留等病史也会增加心血管疾病的风险。Kramer等对330名平均孕前体重指数为(25.2±4.8)kg/m2的产妇进行了为期5年的前瞻性研究,于第1、3、5年测量其体重指数、血压、血脂、C反应蛋白及脂联素等指标,得出产后体重滞留与产后5年内心血管疾病相关的结论。而妊娠期高血压疾病如重度子痫的标志物可溶性fms样酪氨酸激酶-1(sol-uble fms-like tyrosine kinase1，sFlt-1)通过结合并抑制胎盘生长因子(placenta growth factor，PlGF)和血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的促血管生成特性对冠状动脉微血管产生不利影响,进而增加女性的短期和长期心血管并发症风险。

此外,在预后方面,女性缺血性病变的预后更差,心脏手术患者围术期的死亡率更高。Sun等对纳入的40083例行冠状动脉旁路移植术(coronary ar-tery by pass grafting，GABG)的患者进行的一项回顾性研究表明,女性术后心力衰竭的发病率更高，合并心肌梗死、房颤、哮喘、贫血及甲状腺功能减退的比例更高。Guo等进行的一项荟萃分析也表明,女性冠心病患者进行经皮冠脉介入术后其住院期间、30d内、术后1年及术后2年死亡率均高于男性。

1.2 女性运动偏好对其心脏康复参与度的影响

心脏康复运动可以改善内分泌等相关因素造成的机体功能障碍,缓解女性患者肌肉力量下降的问题。运动处方是指南推荐的基础治疗方式,主要由有氧运动、抗阻运动、柔韧运动和平衡训练组成,与个人适配的运动处方能改善疾病预后并提高生活质量。但女性与男性对运动处方的要求不同。

运动环境方面,因为记录体重数据和有异性的周边场所环境会增加女性的不安全感，所以女性更乐意参与女性为主的分组锻炼,课程也更注重私密性。女性产后盆底肌功能障碍及绝经后雌激素水平下降,在运动过程可能发生漏尿、低血糖、骨质疏松性骨折等疾病,这些均会增加其羞耻感和运动恐惧感。运动强度方面,研究结果显示,女性更倾向于运动痛苦感较低的康复训练。Moore等研究显示,女性在运动过程中更易感觉到身体疲劳和肌肉酸痛。运动后的不适亦是阻碍女性患者参与心脏康复的重要因素。运动方式方面,Murphy等指出相比于单车及跑步机这类传统康复运动模式,女性更偏向于竞走、瑜伽、舞蹈等锻炼形式。

1.3 女性社会心理对其心脏康复参与度的影响

女性社会心理是影响其心脏康复参与度的重要因素,而其心理现状也不容乐观。陶蓓等采用随机抽样法对1200例心血管疾病患者进行问卷调查,对所回收的1158份有效问卷进行分析,结果显示,患者焦虑、抑郁发生率分别为14.94%和13.99%。李美子对260例女性冠心病患者进行研究,发现有56.30%的人发生不同程度的焦虑和抑郁,其中抑郁发生率为31.53%,焦虑发生率为39.50%,两者合并的发生率为14.70%。女性的焦虑抑郁情况较男性更重。Buckland等对欧洲8580例冠心病患者的研究表明,男性焦虑和抑郁患病率为41.8%、35.7%,女性为63.7%和62.5%。焦虑和抑郁的存在,不仅会增加其心血管疾病的风险,还影响其心脏康复的参与度。此外,参与心脏康复的阻碍也存在性别差异。刘霞等对7所三级甲等医院的390例冠心病患者进行心脏康复障碍量表调查,结果显示,因家庭照顾角色及经济支配权利等原因,女性较男性患者存在更大的心脏康复障碍。研究发现,男性参与心脏康复的主要阻碍为日程繁忙,而女性的主要阻碍因素则为交通障碍和康复费用的支付能力。这是女性社会角色的特殊性所导致的,她们在家庭中承担更多家务及照顾前后辈的任务,其社会经济不容乐观等情况也使得她们无法克服交通障碍来参加,更无法支付并坚持完成全部心脏康复项目。

2.1 加强女性心血管疾病的管理

妊娠期心血管疾病不仅是孕产妇死亡的首要原因,还是其远期预后的重要影响因素。而受雌激素的影响,女性患者发病年龄较大,患病时已处于神经衰弱、机体功能障碍及心理困扰的状态,还可能伴有更多的并发症。因此,其管理方案也不同于男性。

首先,针对于围产期高危人群，应做好产前评估及血压和体重管理。产科医生应仔细询问孕产妇心脏病史,了解其是否存在高血压、糖尿病、肾脏疾病等高危因素。通过病史询问、体格检查以及辅助检查等,根据是否伴有低氧血症、肺动脉高压、心脏射血功能减退、瓣膜关闭不全等危险因素全面评估妊娠期心血管疾病的风险。应严格控制妊娠期高血压疾病患者的血压,但为保证胎盘灌注,只有当收缩压≥160mmHg推(1使用(mHg)受(0).体阻滞(133kP)a剂)或、钙通道阻滞药等药物(舒张压≥105mmHg)进(时)，行(才)治疗。

其次,针对围绝经期雌激素水平变化,可进行雌激素治疗以降低心血疾病的风险。Clarkson等以灵长类动物为研究对象的实验表明,雌激素虽不能抑制晚期动脉粥样硬化的进展,但在其形成早期是有效的。一项纳入19项试验的荟萃分析亦表明,在围绝经期10年内进行激素治疗可以降低心血管疾病的风险和死亡率。而另一项纳入26806名50~79岁妇女的大型随机对照研究结果则表明,使用雌孕激素会增加心血管疾病的风险。因此,学者们提出“机会窗”这一概念,即绝经后早期使用激素治疗是有利的,但若60岁之后才使用则会增加心血管疾病风险。因此,我国指南推荐在60岁之前或绝经10年内,若存在明显绝经期症状,有雌激素治疗适应证,无禁忌证,可考虑对心血管疾病及乳腺癌低风险女性使用雌激素治疗改善绝经期症状,但不建议单纯为预防目的启动激素治疗。

最后,围绝经期女性雌激素水平的下降可导致代谢紊乱,进而导致绝经后血压血脂异常发生率明显上升。高胆固醇血症更是动脉粥样硬化性心脏病的重要危险因素。因此,中国共识指出,女性的理想血压是低于120/80mmHg,若存在血糖血脂异常等危险因素,则建议改善生活方式或使用降压药干预,使血压≤140/90mmHg。而血脂理想水平为低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoproteincholesterol,LDL-C)<2.6mmol/L、甘油三酯<1.7mmol/L及非高密度脂蛋白胆固醇(non-highdensitylipoproteincholesterol,non-HDL-C)<3.4mmol/L,针对高危或已罹患心血管疾病的女性,应使其LDL-C<1.8mmol/L、non-HDL-C<2.6mmol/L。此外,若伴有血糖异常,应控制其糖化血红蛋白<7%。

2.2 制定适配女性的个性化运动处方

《中国女性心血管疾病预防专家共识》推荐女性进行30min/d,150min/周的中等强度有氧运动,2d/周的抗阻运动。但由于其疾病特点、运动偏好以及社会心理的特殊性,还需不断丰富运动处方制定的依据。

首先,运动环境方面,女性更注重运动环境的舒适私密性,以家庭或社区为基础的心脏康复可解决这一问题。Prince等在兼顾私密和专业指导的基础上对心血管疾病患者764例进行为期12月的研究,其中94%的参与者可在家中完成不低于1次/周的康复项目,康复干预后患者自我报告锻炼时间延长,心理社会变量改善以及甘油三酯和胆固醇水平下降。虽然这样的心脏康复模式可增加两性的参与率,但就运动私密性和参与频次层面来说,女性的受益程度是强于男性的。

其次,应积极开展心肺运动试验,进行运动强度的评估。以往多采用心率结合自我疲劳程度分级作为主要评判方法,但这种方法主观性较强,不足以作为诊断或药物用量调整的依据。心肺运动试验是一种客观、无创、定量的评估方法,能测定患者每一次呼吸的摄氧和通气量、心率、血压、心电图等,可客观评估个体的危险分层和心肺储备功能。其中峰值摄氧量(peakoxygenuptake,peakVO2)是心肌缺血的主要危险分层标准,可用于女性非典型临床表现的诊断,若peakVO2占预计值百分比逐渐下降,即由低风险(100%)演变至中风险(75%~99%)、中高风险(50%~74%)或高风险(<50%)时,则代表心肺功能下降和心肌缺血进展。值得注意的是,设定运动强度时,中高风险分层患者不可超过最大运动能力的40%~50%,低风险分层的患者应尽量控制在60%~80%。

最后,运动方式上,相比于传统单调且强度较大的康复锻炼来说,女性更喜欢瑜伽、集体舞、竞走、八段锦等趣味性更强且丰富的运动方式。一项纳入2项随机对照试验和3项非随机对照试验的荟萃分析表明,与其他同类型的低中强度运动相比,太极拳可以更为显著地改善患者的最大摄氧量。研究表明,八段锦可以降低血清丙二醛的水平并增加一氧化氮和血清超氧物歧化酶的活力,在增强机体清除自由基能力的同时,还可以增加患者6分钟步行试验的行走距离、提升患者左室射血分数并改善患者的生存质量量表评分。由此可见,随着八段锦、太极拳和尊巴舞在提升心肺运动能力安全性与有效性方面被逐步证实,这些运动可以作为多样化的运动形式逐渐融入到女性心脏康复运动中。

2.3 建立良好的社会支持网络体系

社会支持是指个人通过社会联系所获得的能减轻心理应激反应、缓解精神紧张状态、提高社会适应能力的支持。其中的社会联系是来自家庭成员、亲友、同事、团体、组织和社区的精神和物质上的支持和帮助。笔者认为对于女性心血管疾病患者的社会支持网络可以从以下几个方面进行构建。

第一,加强人际关系支持。Molly等进行的一项荟萃分析表明,相比于单身人员,已婚或者有伴侣的冠心病患者参与心脏康复的依从性更高,其频次可达到单身人员的1.5~2.0倍。Ramalho等通过邮件、短信、电话提醒等方式鼓励女性进行运动,被试者表现出了极高依从性并完成了95%的心脏康复项目。由此可见,良好的伙伴支持是一个建立支持网络和提升心脏康复参与率的好方法。

第二,多学科合作加强转诊。心脏康复专业人员应该定期开设培训班,向主管医生宣讲心脏康复的功效并积极指导康复方案的制定。主管医生也应该充分应用本院的双向转诊模式,助力构建医院-社区-家庭的社会支持模式。夏月等在500例慢性心力衰竭的患者中对这种模式的效果进行研究,结果显示,其可提升患者的自我管理技能,改善心理健康状态,进而改善患者的预后。因此,转诊至社区,是解决交通障碍和增强女性医疗服务可及性的有力措施。

第三,定期开展义诊对患者进行结构化教育。Zulianello等进行的一项研究表明,结构化的教育计划不仅可以提升患者的健康素养,还可以改善其行为习惯。孟佳等研究表明,应用信息-动机-行为学技巧模型可以提升患者的自我效能,进而改善患者心脏康复的依从性,增加心脏康复参与度。此外,更重要的是加强基层心脏康复人才的培养。三级医院应该到社区坐诊,开展讲座和答疑等指导工作。只有使患者在基层也受到同样专业的方案指导,才可能真正地加强对患者的社会支持。

女性心脏康复参与度的阻碍因素及解决措施见表1。

心血管疾病是威胁全球女性健康的主要原因,心脏康复是心血管疾病指南ⅠA类推荐的二级预防措施。长期随访研究表明，心脏康复降低女性死亡率的效果优于男性,但女性参与度不容乐观。因此,本文从女性心血管疾病特点、运动偏好及社会心理三个方面展开论述,通过分析上述问题,提出加强女性心血管疾病性别特异性因素的管理、综合女性特殊因素制定个性化运动方案、建立良好社会支持网络这三种策略,以期改善患者的依从性和提高女性心脏康复的参与率。然而,遗憾的是,当前研究中女性参与者占比极低,国内外鲜有高质量的女性心脏康复研究。因此,未来应该加强开展女性心脏康复的质性及量性研究,为基于女性特征的心脏康复运动处方提供参考依据,也为老龄化时代下我国心血管疾病患者的健康提供长足保障!

参考文献：略

作者：高宇硕 赵南南 易子怡 柳毓婷 刘鑫栋 招慧 李敏 徐琳

单位：中国人民解放军南部战区总医院老年心血管内科

来源：《中华高血压杂志(中英文)》