冠心病是一种严重威胁健康的心血管疾病,并逐渐成为人类的“生命杀手”之一。据《中国心血管健康与疾病报告2022》中推算,中国目前大概有1139万人患有冠心病,并且死亡率不断上升,它是由于冠状动脉(冠脉)发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞,导致心肌缺血缺氧或坏死引起的,中医称“胸痹”“心痛”“卒心痛”等,最早见于《内经》,如《灵枢·本脏》云:“肺大则多饮,善病胸痹、喉痹、逆气。”其相关症状描述可见于《素问·脏气法时论篇》言:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”1973年长沙马王堆三号汉墓出土的《足臂十一脉灸经》亦有从经脉描述“心痛”的记载:“足少阴温(脉)……其病:病足热,……心痛,烦心。”“臂泰(太)阴温(脉)……其病:心痛,心烦而意(噫)”。

“动而生阳”理论源自《周易》中的阴阳化生原理,根据这一理论,针对冠心病,尤其是以虚、瘀、痰、寒为病机的患者,在药物治疗的同时辅以心脏康复运动,如有氧运动、阻抗运动、柔韧训练等,可以鼓舞阳气生长;阳气充足,则气血充沛,血脉通畅,故而能补虚,亦可化瘀、祛痰、散寒,涤荡胸中血脉之痹阻。

对于冠心病的治疗,临床上应用广泛的便是基于二级预防原则的用药方案,通过严格控制危险因素,防止心血管事件复发和心力衰竭,来使冠心病的致死/残率降低,生存和生活质量得到改善。冠心病的治疗可分为药物性和非药物性,药物性又可分为改善预后和抗心肌缺血两部分:①改善预后：a.抗血小板药物:阿司匹林、氯吡格雷;b.血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；c.β受体阻滞剂;d.他汀类。②抗心肌缺血药:a.硝酸酯类；b.β受体阻滞剂；c.钙通道阻滞剂;d.曲美他嗪、尼可地尔等;非药物性即是对于冠心病危险因素的控制,包括戒烟限酒、控制血糖/血压、健康宣教、运动训练等,此外还有经皮冠状动脉介入治疗、冠脉旁路移植术等。接受了严格药物治疗的冠心病患者,可以改善心绞痛等临床症状、大幅度降低心血管意外事件发生率等。除了西药治疗,还有中医药治疗,包括中成药如复方丹参滴丸、速效救心丸等,中药经验方如瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤等。

规范的药物治疗虽然能减少并发症，改善患者预后,但对于合并有活动耐量下降、心肺功能低下、焦虑抑郁状态等的患者无明显改善，而越来越多的研究证据表明 ,相比于单纯应用传统的药物治疗 ,结合康复运动治疗后对于稳定性冠心病患者和急性冠状动脉综合征患者均有获益 ,它可以降低再发心肌缺血、再住院率及死亡率 ,提高心肺功能和生活质量 ,并且对于因冠心病合并有焦虑、抑郁等不良情绪的“双心疾病”患者 ,心脏康复运动除了能改善冠脉内皮功能外，还能有效地缓解不良情绪。 由美国心脏协会 ( American  Heart Association, AHA)、美国心脏病学会(American College of Cardiol-ogy，ACC)等联合发布的《2023年AHA/ACC/ACCP/ ASPC/NLA/PCNA慢性冠心病(chronic coronary dis- ease,CCD)管理指南》中也建议无禁忌证的冠心病患 者(包括已确诊和有无典型冠心病症状体征的患者) 进行规律的体育锻炼 ,包括增加有氧运动和阻力活动 (1级推荐)，减少久坐时间(2a级推荐)。

康复运动具有治疗作用这一观念并不是由西医引入的,在古代,中医就主张用运动养生保健 ,以八 段锦、五禽戏、太极拳等为代表的中医传统保健操在现代医学研究中都发现对提高冠心病患者的心肺功能等有一定疗效。本团队认为康复运动治疗冠心病的中医理论基础应当是与“动而生阳”这一理论密切相关 ,并且比较与单一的传统药物治疗 ,康复运动以其应用简单、成本低廉、疗效确切等特点独具优势。

2.1 “ 动”是阴阳变化的基础

《周易》的阴阳原理首载:“动而生阳 ,静而生阴。”主张人应当顺应自然和人体阴阳的规律而调整我们的起居 。我国古代哲学家王夫之认为:“ 动静者 ,乃阴阳之动静。”“静者静动 ,非不动也”,不仅明确指出了动与静属于阴阳学说的范畴 ,也说明了世间万事万物都是处于动的状态 ,即恒动观。《内功图说》指出:“天地本乎阴阳 ,阴阳本乎动静。” 也表明了动静跟阴阳的联系密不可分。生命是动与静的结合体,动是生命的活力与爆发,静则是生命的延续与蕴藏,这与《素问 · 阴阳应象大论篇》中:“ 阴静阳躁 ,阳生阴长，阳杀阴藏。”提出的阳主动 ,阴主静的观点相同。周敦颐在《太极图说》中有言 :  “ 无极而生太极 ,太极动而生阳，动极而静，静而生阴，静极复动，一动一静，互为其根；分阴分阳,两仪立焉。阳变阴合而生水火木金土 ,五气顺布，四时行焉。”阳从动生 ,静由动化 ,阴于静成，所以“动”乃阴阳变化的基础，是化生世间万物,令万物生生不息的重要因素。

2.2 “ 动”是养生保健的重要方法

从黄老道学到医学典籍,均有认为运动有养生保健效果的相关论述。《吕氏春秋》曰:“流水不腐，户枢不蠹，动也。”提出了“动则不衰”的观点，而基于这个观点及《内经》的阴阳学说 ,华佗提出了 “ 动形养生”的思想 ,并首创《五禽戏》。“动摇则谷气消,血脉流通,病不得生”。张仲景 在《金匮要略 ·脏腑经络先后病脉证》提到:“ 四肢才觉重滞 ,即导引吐纳、针灸、膏摩 。勿令九窍闭塞。”葛洪的养生思想有“ 内修”和“外养”之分 ,所谓“外养 ” 就是利用“导引”“气功”等方法来防病 ,并且主张将导引作为祛病的方法之一 ;张介宾注释“导引，谓摇筋骨,动肢节，以行气血也……病在肢节,故用此法”。这些医家的论述都在说明一个道理———动则养生，并且动可使阳气通畅，气血通和，阴平阳秘。

2.3 动应有节 ,过动伤阳

尽管各派医家均推崇“ 动可养生”的观点 ,但《类经附翼 · 医易》曰:“天下之万理 ,出于一动一静。”这提示我们养生之道 ,在于动静结合 ,只动不静既违反了自然的规律, 又不利于保养真气。《内经》中的“ 和于术数”,最重要的就是这个“ 和 ” 字 ,与天时气令和 ,与人体阴阳和 ,不必一味追求极动 。前文也提到了“生命是动与静的结合体”,动以养形 ,静以养气 ,适度运动可以锻炼肌肉、四肢等形体组织 ,还可以增强脾胃的健运功能 ,脾胃健旺 ,则气血生化有源，故而身体健壮，然而这些都是建立在“ 和”基础上;《内经》的“五劳”“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”都是在说明不要“妄劳”，过动伤筋挫骨 ,蛮动或者妄动造成身体大汗淋漓 , 阳气外泄 ,特别对于心病的病人,“汗为心之液”，暴汗伤血更伤心，反而会加重病情，过犹不及。动非彼不静，静非彼不动,静由动出，故而静亦是另一种形式的动，形动气升，形静气存，动静相调，阴阳乃和。

3.1 冠心病的发病多责之阳虚为主

《金匮要略 · 胸痹心痛短气病脉证治》有 言:“夫脉当取太过不及 ,阳微阴弦 ,即胸痹而痛 ,所 以然者 ,责其极虚也。”张仲景认为胸痹之病机当为 “ 阳微阴弦”,上焦阳气不足 ,虚不能胜邪 ,阴寒之邪 上犯则致胸痹 ,并主张运用通阳、补阳的方法 ,如枳实薤白桂枝汤、人参汤、瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤等来达到除胸痹的效果 ;巢元方亦在《诸病源候 · 心腹痛病诸候》 曰:“心腹痛者 ,由腑脏虚弱,风寒客于其间故也。”认为心痛可由于风寒引发;王焘《外台秘要》记载:“若诸阳气虚,少阴之经气逆,谓之阳虚阴厥,亦令心痛。”喻昌《医门法律·中寒门》云:“胸痹心痛,然总因阳虚,故阴得乘之。”王、喻二位医家也认为胸痹心痛的病机总体以阳气虚为主。

《素问·阴阳应象大论篇》言:“阳化气,阴成形。”人体的气血津液皆赖于阳气的推动作用,阳气盛,则全身气机畅通，血行无所滞，津液无所聚，故无瘀血、痰饮之痹阻,且经脉、形体皆得温煦,《素问·生气通天论篇》言:“阳者卫外而为固也。”阳气充沛既可抵御外邪传入心脉,又可防止寒从中生,凝滞血脉。心在五行中属火,“水火者,阴阳之征兆也”,火也是阳的象征,中医认为,心主血脉是心脏的重要生理功能之一,其中主血包含了“行血”与“生血”:“行血”依赖于阳气的推动调控,保持脉道通利,维持血液正常运行以营养全身;“生血”指脾运化的水谷之精需要在心阳的温煦作用下化为血液,即“奉心化赤”。在这两个过程中，阳气都处于一个至关重要的地位，这足以说明阳气对于维持心脏正常血液运行具有关键作用。

3.2 动而生阳,运心阳畅心气以除胸痹

前文我们已经总结了古代众医家对于冠心病病机的认识,强调了冠心病的病机当以阳虚为主,重视阳气在冠心病治疗中的地位。“动而生阳”理论简而言之就是在顺应人体阴阳气血变化的条件下,进行有节制的运动来达到保养人体阳气的目的。临床上,治疗冠心病多用薤白、桂枝、附子等辛温之品来补养阳气,然而阳气的化生不能只靠药物,阳性主动,运动更利于阳气的生发。对于冠心病的患者来说,因为存在体力活动受限、心绞痛等症状,很多人对运动望而却步,认为“静养”是最好的方式,殊不知过度的静养,缺乏正常的体育运动会降低心肺功能,进一步加重体力活动受限。从中医上讲,“逸则气滞”,缺乏运动会导致气机壅滞,冠心病的发病的转折点即为阳气亏虚之后,温煦血脉、推动血液运行的功能下降后导致的血瘀,不通则痛,发为胸痹;而临床上许多患者在应用了大剂量的温阳、活血之品后仍未见明显改善作用的,笔者认为此非阳气不生,乃阳气未运也。清代周学海《读医随笔·富贵贫贱攻补异宜其说有辨》记载:“富贵之人,安居厚奉,脏腑经络，莫不痰涎胶固,气机凝滞,不能流通,故邪气据之而不得去者,非正气之不足,乃正气之不运也。”这里的“富贵之人”我们可以理解为过逸之人 ,可见药补阳气 ,但运动能调运阳气 ,阳气运达，则气机通畅，可活血、化瘀、祛痰、散结，从而达到除痹之效 。所以从中我们可以推断 ,将康复运动纳入到冠心病的治疗方案中来，对比于传统药物治疗将大有增益。

3.3  动而生阳理论指导下的康复运动的治疗形式及其优势

临床上心血管内科医师在制定处方时总是重视药物、手术的治疗，而忽视了康复运动对于心血管疾病的作用，疾病从发生、发展、预后都是一个漫长的过程 ,特别对于大部分冠心病患者来说需要终身服药，甚至是反复住院治疗，这对患者的经济及心理都造成了一定负担，而动而生阳理论则不仅提供了康复运动在防治冠心病中的中医理论基础，也为我们治疗冠心病拓宽了思路。

根据动而生阳理论，我们推崇冠心病患者在接受规范药物治疗的同时，应同时接受康复运动的训练，在经过专科医师的严密评估后根据患者年龄、体质、心肺功能、活动场地等制定个体化的训练方案，对于有不稳定性心绞痛、急性心肌梗死不稳定期等禁忌症的患者应暂缓进行，这与中医的“辨证论治 ” “ 三因制宜”有异曲同工之妙。临床上对于冠心病的心脏康复运动尚未明确统一的治疗方案 ,但在实际应用中常有两种训练方式 ：第一是以八段锦、太极拳等为代表的中医传统养生运动或者气功训练 ,该中医传统养生运动是通过调息配合肢体的协调运动来达到形、气、神同调 ,王贤良等人研究发现  ,在常规用药的基础上 ,配合八段锦、太极拳此类传统功法的训练 ,可以预防及治疗冠心病 ,提高心肺功能 ,  缓解心绞痛症状，并且传统功法动作轻柔、对体力要求相对较低 ,对于老年人等心功能低下的患者安全性高 ,病人的接受度好 ;第二是以有氧运动、柔韧训练、阻抗运动为主的现代运动形式 ,包括了慢跑、骑自行车、弹力带训练等 ,但其运动强度及模式应在心血管专科医师和康复治疗师的指导下进行 ,葛书萍等人研究发现 ,在个体化运动训练干预下的观察组冠心病患者在治疗后心功能、运动耐力、生活质量均优于对照同时亦有研究表明，冠心病发病的主要危险因素如高血脂、高血压、内皮功能障碍等都与患者缺乏足量的运动有关，所以无论是从预防冠心病的角度或是治疗冠心病的角度，康复运动训练对此都有积极意义。

无论是中医传统功法，还是有氧运动等现代运动形式，患者都应在远程心电遥测的监护下进行康复训练，并且治疗师会全程观察询问患者情况，让患者依据自身情况按柏格(Borg)量表评分表述运动时的疲劳度,运动训练应当达到一定强度,并保持规律性。这些都与“动而生阳”理论相关,对于冠心病患者来说，普遍存在心绞痛、胸闷心慌、体力活动受限等症状，而运动训练往往有诱发冠心病发作的危险，故而在康复运动时选择合适的运动方式、严格控制运动强度及时长对于治疗的有效性和安全性至关重要,这就是前文谈及的动而生阳理论中“动应有节”的思想,只有持久、规律、有节制的运动,才能养护阳气，鼓舞阳气温煦心脉活血化瘀，振奋脾阳健脾化痰，促进气血调和，从根源上除却痰浊及瘀血痹阻。

本文基于“动而生阳”理论,认为康复运动对于冠心病的治疗有其独特的优势,不仅体现于对已有冠心病患者提高心肺功能、改善生存质量、降低死亡风险,并且对于存在冠心病危险因素的“未病”群体也有预防治疗作用,运动治疗宜在科学合理的安排下进行,不宜盲目运动,与天时气令及人体阴阳相和,从而达到阳气充沛,通利心脉气血,荡除胸中之痹,以期长寿安康。

参考文献：略

作者：严弘佳 张婷 王挺 阳昂 肖长江

单位：湖南中医药大学 湖南省中医药研究院附属医院

来源：现代中医临床 第32卷 第1期 2025年1月