《中国心血管健康与疾病报告2022》显示,我国冠心病现患病人数1139万例,其患病率和死亡率高并处于持续上升阶段｡随着老龄化进程的加剧,各国冠心病的发病率和死亡率将持续上升,严重威胁着人们的健康,带来沉重的社会经济负担｡经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是目前临床上冠心病的主要治疗方式,然而PCI并未从根本上改变冠心病发生的危险因素,术后病人的复发风险和非计划再入院率高｡心脏康复可降低心血管疾病死亡率､发病率和残疾率,并提高病人生活质量,是极具成本效益的二级预防干预措施,美国和欧洲心脏病协会指南将心脏康复作为PCI术后的IA级推荐｡中国心脏康复正逐渐由中心心脏康复向居家心脏康复(home‐based cardiacr ehabilitation,HBCR)延伸,如何设置和调整HBCR干预内容及如何保障其落实是当前研究的热点问题[1]｡目前国内外关于冠心病PCI术后病人HBCR的研究主要集中于基于循证的干预方案构建,但其构建过程缺少来自病人的证据｡病人与公众参与(patient and public involvement,PPI)指“与”或“由”病人和公众进行研究,即利益相关的病人和公众与研究人员合作,可以参与研究的任何阶段,包括确定研究重点､完善研究问题､协助研究设计和方案､定制干预措施､修改提供给研究参与者的信息､帮助选择研究结果,并参与知识转化工作｡目前,全球越来越提倡让病人和公众参与研究,PPI正在成为健康研究不可或缺的一部分｡PPI可改善临床研究的设计､实施和传播,提高研究的质量和相关性｡此外,在制定研究方案的早期阶段,PPI能够帮助聚焦病人关注的实际问题与需求｡因此,本研究基于PPI方法,让病人参与HBCR方案的构建,探讨冠心病PCI病人对HBCR的偏好和需求,从而为开发一个有效的HBCR干预方案并成功实施提供依据｡

1.1 对象

采用目的抽样和最大差异化抽样法,选取2023年11月—12月武汉市某三级医院心内科收治的冠心病PCI术后病人｡

纳入标准:

1)符合2018版《冠心病诊断与治疗指南》的冠心病诊断标准,且行PCI术;

2)年龄≥18岁｡

排除标准:

1)存在精神疾病､认知障碍及语言沟通障碍等;

2)患有未控制的严重心律失常､未控制的高血压､高热或严重感染､多器官功能衰竭等不适合进行心脏康复运动干预的疾病｡样本量以访谈内容重复出现且不再出现新的主题为止,最终纳入21例病人,其一般资料见表1｡

本研究已通过我院临床研究伦理委员会审查(伦理审批号:TJ‐IRB20230884),所有病人均自愿参与本研究并签署知情同意书｡

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

正式访谈前,结合相关文献,基于PPI方法学,经由小组讨论拟定访谈提纲,并对符合纳入及排除标准的3例病人进行预访谈(预访谈资料不纳入结果分析)｡预访谈后,小组依据访谈结果对访谈提纲进行讨论与修改,形成正式访谈提纲,内容如下:

1) 您了解HBCR吗?可以谈一谈吗?

2)您对HBCR的态度是怎样的?

3)您认为哪些因素能促使您参与并坚持?

4)您认为在HBCR过程中会遇到哪些困难?

5)您希望在HBCR过程中得到什么帮助?

6)您对HBCR方案的制定及实施有什么期望或建议?

1.2.2 资料收集及质量控制方法

采用个人访谈与焦点小组相结合的方式收集资料,以产生更加深入和丰富的见解｡访谈人员接受质性研究培训,访谈地点为护士长办公室,现场无其他人员,保证访谈环境安静､私密｡访谈前首先进行自我介绍,与病人建立信任关系,告知受访者研究目的､内容及方法,访谈录音主要用于研究,不会泄露其隐私,指导病人签署知情同意书｡访谈时,在了解受访者对HBCR的认知后,简要介绍HBCR草案,包括院内评估并开具HBCR方案,院外行远程医学监督及随访并定期复查｡然后要求病人以共同设计者的角色发表相关见解,依据访谈提纲提问问题｡访谈过程中认真聆听,适时运用反问､追问､倾听､澄清等技巧,尊重客观事实,避免诱导式提问,观察并记录受访者表情和肢体语言,以提高资料的完整性和准确性｡最终访谈结果返回受访者处确认,以保证研究效度｡个人访谈时间为20~40min,焦点小组访谈时长约60min｡

1.2.3 资料分析方法访

谈结束后,由2名研究生将录音材料在24h内转换为文字材料｡使用归纳内容分析法分析:

1) 沉浸式反复阅读所有文本,熟悉整体内容;

2) 将与研究问题密切相关的陈述内容进行标注,进行开放式编码;

3) 对相似或相关的编码加以比较､分类,逐步形成主题和亚主题;

4) 对主题､亚主题及编码进行定义,并对研究主题进行概括性描述｡

2.1 认知调试的需求

2.1.1 疾病管理信息不足

心脏康复包含运动､饮食､服药､心理､戒烟五大方面,涉及知识面广,内容多,受访者对疾病与康复的相关认知不足,渴望了解疾病信息管理知识｡N2:“有很多新的知识,冠心病的知识(啊)､预防､康复､有没有新的技术啊这些”｡N1:“做了支架了,但我们对支架认识又不是很深,做支架有没有什么副作用都不了解,这是我比较担心的”｡N8:“比如说就想了解每日三餐的搭配,饮食都是很细节的东西,还有运动方面怎么做､做什么､多久啊､哪个时间段啊”｡另外,知识的可靠性来源与可理解性也是受访者关心的问题｡N15:“这(HBCR)相当于就是捡来的学习机会,这本身是我需要知道的知识,现在专家直接告诉我了｡像在手机上搜,还很多东西混在里面,要有正确的渠道来获取信息｡医学知识太专业了,老百姓听不懂,所以我希望有科普专家,把那很复杂的东西简单化,老百姓听得懂”｡

2.1.2 认知理解偏差

受访者未深入了解PCI的原理与作用,对PCI的影响存在误解,并认为PCI致使其行动力降低或丧失｡N1:“我蹦跳的话支架是不是会脱落,保质期是多久?”N3:“我做了2次手术,放了4个支架,那我以后不成废人了”｡N6:“我这心里就有个想法,我就有点后悔,我觉得我不应该做(支架),做了之后一点事做不了”｡

2.1.3消极应对心理

冠心病对病人造成了巨大的打击,且部分受访者存在病耻感,康复态度消极｡N6:“我现在呢支架做了,我现在这个人全部崩溃了,没得以前那样了,就没有精神,要长期服药啊,对我就是个打击”｡N1:“我非常非常失落,以前是一个非常健康的人,走哪去的话别人都比较欢迎｡现在是一个病人,别人都另眼相看,自己都不好意思”｡N10:“刚开始都很积极,时间长了就停下来了,这是人的惰性”｡

2.2 多样化选择的需求

2.2.1 主观因素与客观条件的差异性

不同受访者对HBCR方案的制定与实施存在不同偏好,且其具体生活环境与条件存在差异,主观因素及客观条件的不同影响病人参与HBCR的态度和依从性｡N12:“之前住院的医院教我一套体操,我一个男的做这个东西我就,你让我散步可以,羽毛球也可以啊,你让我做体操我就(不想做)｡所以我觉得这个因人而异,大家喜欢什么做什么,只要迈开腿了,运动量达到了,就可以”｡N10:“真的你说想参加这个的话,得有正常的作息时间,我经常要出差､熬夜啊,而且平时的工作就已经超负荷了｡时间宽松的人才能搞这个”｡N15:“应该有各种方法让不同的病人都受益,他文化低的可以和你对话,医学素养高的就可以看知识手册”｡

2.2.2 社会支持的双面性

受访者对来自亲属､朋友的社会支持表达了不同的态度与体验｡部分受访者认为不需要社会支持或亲属会阻碍其康复｡N18:“自己要监督自己,不需要别人监督,这是自己的事｡要靠自己坚持,别人管不了的”｡N15:“比如一家三口,你就做不到(饮食管理),因为一炒下去,就是一锅菜”｡部分受访者认为需要社会支持,且社会支持对其康复能起到促进作用｡N21:“所以说一个靠自己,一个靠我爱人,她现在全职做我生活的老师,什么时候该干什么,什么时间吃药､运动,就靠她”｡N12:“我喜欢和朋友一起(运动),如果你身边没有人在运动,你自己就很无聊”｡

2.2.3 分层分级护理的必要性

冠心病病人病情复杂,院内针对不同病情病人进行了分级护理,因而受访者认为出院后HBCR的方案制定､随访频率､评估指标等也需要分层分级护理｡N9:“那么多病人,不可能都是一样的(康复)方案”｡N8:“(随访)频率的话,可能根据个人的病情吧｡有的比较重的可能半个月或1个月随访1次,不重的可能1个月1次”｡N7:“应该制定不同的(康复)标准,划定界限,然后依据这个标准,对应不同病人的数据,哪些达标､哪些不达标,这样才能啊(判断康复效果)”｡

2.3 以病人为中心的偏好

2.3.1 主动权的追求

受访者希望在HBCR过程中更多的掌握主动权,尤其是与医护人员联系的主动权｡N4:“很刻意的我就不参加了,每天像完成任务一样就没必要”｡N9:“有时候病人有自己的情况,我们就是听你们的意见做个参考,病人要依据他自己的时间､自制力去做”｡N5:“我觉得还是我有事主动联系你们”｡

2.3.2 便利化的期望

受访者表示HBCR方案应当具备便捷的联络方式､多样化的健康宣教形式与快捷的复诊流程,并认为生活化的康复方案更易于接受和坚持｡N3:“微信好一些,微信发消息来了我很忙没看到,但是回头我就看到了,比较方便点｡电话呢随时打来,我可能在干活就没听到”｡N15:“大家都不希望影响自己的正常生活,但是也不拒绝心脏康复的知识,所以医院应该以多样化的形式去提供,电话呀､短信呀､公众号推送呀”｡N19:“后面肯定要定期检查,但是我不住在这里,每次过来先排队找教授,然后排队做检查,1d有时候都做不完,还要第2天再挂号看教授｡所以我就想有没有什么办法可以简化一下这个流程,就希望能节约时间,让我1d就能做完回去”｡N5:“我日常生活范围之内的(要求),我觉得就行(可以做到)”｡

2.3.3 安全性的担忧

 受访者对出院后如何预防复发及如何安全运动知之甚少,出院后行HBCR是否安全是受访者普遍担忧的问题｡N1:“那肯定呢,比如说担心还会不会突然发生(心肌梗死)啊,这都说不清楚,难以预料的事情”｡N13:“测试运动当量就是为了合理安排自己的运动,在安全范围内运动”｡N21:“有时候可能精力跟不上,运动起来感觉累,而且我很怕摔倒”｡此外,受访者也担忧随访形式是否安全｡N9:“怎么联系我们都可以,不过好多打电话都不敢接,微信群的话,还不是别人可以拉进来”｡

3.1 加强病人教育,提高健康素养,积极调适认知偏差和消极情绪

本研究发现,病人的冠心病､PCI相关知识信息及HBCR健康素养较低,缺乏相关知识并对PCI的效果及影响存在认知偏差,且在出院后持续存在较高的信息需求｡这可能与PCI术后住院时间逐渐缩短,医护人员难以确定病人在出院前对治疗和心脏康复信息的个体需求且缺乏健康教育时间有关｡研究显示,冠心病病人健康素养较低,更有可能有不健康的行为危险因素和更高的冠状动脉疾病心理危险因素负担｡因此,应重视病人健康教育,提高病人相关健康素养｡但目前临床上缺少对心脏康复健康教育方案框架及详细内容的指导和规范｡刘佳文等对PCI术后病人心脏康复健康教育的相关证据进行汇总,得到推荐与教育､药物､运动､营养､心理､戒烟､危险因素管理7个方面的最佳证据,可作为结构化健康教育方案的指导｡医护人员应在循证的基础上,以知识手册､短视频､公众号推送等多种媒介,构建贯穿HBCR全过程的结构化健康教育方案,便于病人在院内手术与检查的间隙及出院后了解相关知识,提高心脏康复认知水平｡此外,部分病人因健康受损､疾病管理负担较重或病耻感产生负面情绪,对HBCR产生消极心理｡研究显示,PCI术后病人焦虑､抑郁的发生率较高,且焦虑与抑郁增加病人重大不良心血管事件风险,影响病人预后｡提示医护人员应主动关心PCI术后病人心理健康,提供心理疏导和心理支持等心理护理,预防焦虑､抑郁等负面情绪滋生,并可通过自我超越理论､计划行为理论､动机访谈等理论和技术增加病人认知,促进病人转变健康行为｡

3.2 重视差异化因素,提高多样化选择,依据病人需求制定个性化方案

病人希望HBCR方案能够提供多样化选择,体现在是否符合不同病人的主观因素､客观条件､HBCR危险分层及社会支持需求等｡病人参加HBCR的态度与依从性受主观因素及客观条件的影响,主观因素即病人对运动种类､医学监督形式､随访频率及方式等方面的偏好,客观因素即病人空余时间､文化程度､经济水平等｡这与Bozkurt等研究结果相符,病人意愿､工作时间､社会支持､经济和身体水平等多方面因素均会影响心脏康复转诊和依从性｡提示应促进HBCR方案多样化,以便依据不同病人需求提供个性化方案,从而提高病人依从性｡研究显示,社会支持有利于PCI术后病人的心脏康复,因此医护人员在做好病人工作的同时应加强亲属管理,使亲属理解并配合病人的康复,起到监督与促进作用｡冠心病病情复杂,疾病严重程度､合并症､药物治疗方案等均会影响病人的运动功能和运动风险,而运动是HBCR的核心,因此不同病情的病人适合不同的HBCR方案｡已有相关共识提出了心血管疾病病人运动风险分层标准及PCI术后运动康复危险分层标准,但缺少相对应的分级护理标准｡因此,应进一步完善冠心病PCI术后病人HBCR风险分层,制定对应的分级护理标准,将分层分级护理从院内延伸至院外,并应在运动方案､病人检测指标､医学监督等多方面体现｡

3.3 强化病人赋权,提高HBCR便利与安全程度

本研究显示病人希望HBCR包括更多以病人为中心的设计｡以病人为中心首先体现在病人赋权,这一过程可通过共享决策实现｡共享决策指病人和医务人员共同参与决策,以使医疗决策达到理想效果并适合于病人的背景､目标､价值观和偏好｡美国心脏病学会和美国心脏协会已在胸痛评估和诊断指南中提出共享决策的倡议｡此外,Cao等研究显示,共享决策是影响PCI术后病人HBCR运动依从性的独立影响因素,共享决策可提高病人心脏康复依从性｡提示医护人员应在HBCR过程中实施共享决策,强化病人赋权,并可通过制定决策方案､开展医护人员共享决策培训或使用决策辅助工具促进共享决策｡其次,以病人为中心体现在便利性和安全性,便于融入病人生活｡包括移动应用程序､可穿戴设备和移动设备等在内的移动医疗(mHealth)技术被越来越多地应用于HBCR,mHealth可实现远程监督､健康教育､心血管危险因素调整咨询和社会心理支,便于长期随访和管理,提高了HBCR的便利性｡但其使用过程中也存在信息安全的问题,如何确保病人的个人信息及数据不被他人恶意获取对于HBCR的长远发展至关重要｡未来应进一步研究mHealth在冠心病PCI术后病人HBCR中的应用方式及效果,探索病人对mHealth的使用偏好,并从系统构建､用户培训､法律法规建设等多维度提高其易用性及安全性｡

3.4 PPI帮助研究聚焦冠心病PCI术后病人参加HBCR所关心的实际问题

几乎所有受访者都表示参与的意愿,并表达了对HBCR的偏好与需求｡受访者希望HBCR能够为他们提供疾病和康复的相关知识,还希望方案包含多样化的选择从而更具灵活性,以满足不同病人的需求;此外,希望HBCR能够增强以病人为中心的设计,提高便利性与安全性｡同时,本研究揭露了一些此前研究未有的发现｡例如,有受访者希望在整个HBCR中掌握主动权,即由病人依据医护人员的建议自行做出HBCR方案的选择,而非医护人员告知方案后由病人执行的传统模式｡这些发现证明PPI有助于深入了解冠心病PCI术后病人对HBCR干预措施的态度和观点,这与Blakoe等研究结果相一致｡PPI允许病人作为研究的共同创造者发表见解,从而使研究纳入了来自病人的证据,因此有助于研究维护病人的观点并提高结果的有效性和意义,并有助于缩小研究､政策和以病人为中心的护理之间的差距｡但本研究存在一定局限性,仅使病人参与了干预方案设计,后续干预实施､研究结果选择､结果推广转化等环节需要病人的持续参与｡此外,如何开展高质量PPI仍存在挑战｡英国国家卫生和保健研究所(National Institute for Health and Care Research,NIHR)开发了指南并制定了6项标准指导如何开展良好的PPI,医护人员应遵循指南及标准,以促进病人和公众更好地参与研究｡

本研究基于PPI理论对21例冠心病PCI术后病人进行深度访谈,探索其对HBCR的偏好与需求,为HBCR的方案构建与实施提供依据｡研究发现病人存在认知调适､多样化选择､以病人为中心的需求和偏好｡医护人员应重视覆盖HBCR全过程的健康教育,提高病人健康素养,通过认知调适促进其健康行为的转变;应提供多样化选择,并依据病人主观因素､客观条件､需求及病情制定个性化方案;应开展共享决策促进以病人为中心的护理,并进一步提高HBCR的便利性和安全性,促进HBCR嵌入病人生活,提高病人参与率和依从性｡