随着社会和经济的不断发展，人们的生活方式发生了重大变化。不良的生活方式导致心血管疾病（cardio vascular disease，CVD）的患病率持续上升，这已成为一个重大的公共卫生问题。根据《中国心血管健康与疾病报告2022要点解读》，我国心血管患病人数约为3.3亿且死亡率居于全因死亡首位，其中冠心病患病人数达到1139万例。冠心病是最常见的CVD，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是治疗冠心病的主要手段，具有创伤小、恢复快等优势，可以改善病人心肌血流灌注。但它并不能消除冠心病的危险因素，也无法遏制动脉粥样硬化的进展，术后仍存在冠状动脉狭窄以及血栓等并发症的发生风险，这严重影响了病人的预后和生活质量。《中国心脏康复与二级预防指南》指出，为了降低CVD病人的心血管事件和猝死风险，帮助他们尽早恢复体力并回归社会，除非存在禁忌证，所有适合的病人都应该进行心脏康复（cardiac rehabilitation，CR）。心脏康复是一种涉及多学科的治疗方法，可以帮助病人养成健康的生活方式，降低CVD的发生风险以及减少复发，从而提高生存质量，但PCI术后病人的心脏康复参与率依然较低、依从性较差。依从性是指病人的行为（服药、饮食及生活方式等）与医务人员安排的符合程度。不依从治疗会导致潜在的可预防并发症发生以及不必要的医疗保健就诊，从而产生经济成本，本文将在实施科学的视域下探究PCI术后病人心脏康复的依从性，借助实施性研究综合框架（consolidated framework for implementation research，CFIR）分析实施心脏康复时可能面临的多种影响因素，从而更好地制订实施策略。实施科学是研究如何在临床实践中促进研究结果被采纳、应用和转化的科学，主要研究循证干预方案或新技术等创新在传播、采用、评价及改进等环节遇到的问题，从而制订针对性措施提高医疗服务质量和有效性的研究过程。CFIR框架具体内容：1）创新领域，指正在被实施的事物，本文中指心脏康复。2）内部因素，指实施创新所在的环境。3）外部因素，指影响实施的社会、经济、政治等因素。4）个体领域，指干预实施的参与者。5）实施过程，指实施创新的活动和策略。本文旨在对冠心病病人PCI术后心脏康复的依从性现状及其影响因素进行综述和详细分析，以期为今后开展心脏康复研究提供参考。

1.1 国外心脏康复依从性

尽管越来越多的研究证明心脏康复可以改善病人的心脏功能，阻止或逆转动脉粥样硬化疾病的进展并且具有良好的成本效益，但其依从性仍不理想。Evans等研究显示，PCI术后病人进行心脏康复的依从性为6%。美国和澳大利亚等发达国家的数据显示，病人参与率在30%～45%，退出率为40%～55%。有研究显示，在366103例符合心脏康复的人群中，西班牙仅有24.4%的病人参加了心脏康复，而加拿大仅有34%的冠心病病人参与了心脏康复计划。

1.2 国内心脏康复依从性

与西方国家相比，我国心脏康复研究起步较晚，目前仍处于初级阶段。吴坚等研究指出，只有26.37%的病人出院后继续参与心脏康复计划。唐莲等对PCI术后中老年病人的调查研究中发现，病人对康复的认知度得分与运动依从性得分处于中低水平。李莺等研究发现，仅9.7%的病人参加了心脏康复课程，中途退出率高达90.3%。

综上可知，PCI术后病人心脏康复依从性水平令人堪忧，应采取针对性干预策略提高病人心脏康复的依从性。

2.1 内部因素

2.1.1 自我管理能力

自我管理行为对于病人的心理和生理状态具有重要影响，可以促进病人增加健康行为并减少不良生活习惯。研究发现，随着年龄增长，中老年病人的运动参与率逐渐下降，特别是70岁以上人群，他们由于缺乏社交活动常常处于孤独状态，进而导致他们的自我管理水平降低，心脏康复参与率低于其他年龄段病人群体。De Melo Ghisi等对冠心病病人开展了一项前瞻性研究发现，文化程度高的病人更愿意参加心脏康复且依从性更高。这可能与文化程度高的病人自我管理能力更强有关。

2.1.2 自我认知水平

老年人误认为心脏康复并不能改善他们的健康水平，所以心脏康复的依从性较差。此外，女性病人更倾向于参加居家心脏康复计划，但是一项研究结果显示，女性病人对居家心脏康复运动计划的依从性得分较男性病人更低。这可能与女性病人认为自己的病情不严重或需要承担相当一部分的家庭责任等有关。同时，心脏病病人普遍存在对运动的恐惧，他们担心运动会导致心脏问题加重，这些病人参与心脏康复的水平明显降低。

2.2 外部因素

2.2.1 外部支持

家庭支持可以促进心脏康复运动的进行并提高病人维持运动的能力。良好的医患沟通也是推动病人完成心脏康复计划的重要因素，可以帮助病人形成健康信念。有研究表明，获得更多支持的病人更有可能参与并坚持心脏康复。因此，医护人员需要评估病人的支持需求以及现有的社会支持网络，并定期为病人提供结构化的社会支持以及开展小组形式的课程帮助病人更容易地坚持进行心脏康复。同时，很多病人由于经济水平较差，可能没有充足的资源用于心脏康复并且对身体健康状况不够重视。这都会对心脏康复的依从性产生关键影响。

2.2.2 转诊体制

目前我国在心脏康复转诊方面存在着一些不完善之处，缺乏统一详细的转诊方式且不同医疗机构心脏康复的转诊率存在差异，这直接影响了病人的参与率和转诊率。研究表明，系统的心脏康复转诊流程可以明显提高病人的转诊率和参与率。因此，有必要对不同医疗机构的转诊率进行评估，并针对性地解除和避免转诊时的障碍。

2.3 个体领域：医务人员

我国由于缺乏受过专业培训的心脏康复人员，部分公众和医务人员对心脏康复存在误解导致心脏康复工作的展开受到了限制。医务人员的建议对病人是否进行康复训练至关重要，大多数病人缺乏对康复性质和潜在好处的了解造成病人无法及时进行康复。有研究表明，促进医患沟通可以提高心脏康复转诊率。医务人员是病人住院期间了解疾病信息的重要来源，若医务人员认识不足就不能将准确权威的信息传达给病人，将对病人的治疗和康复造成负面影响。

2.4 实施过程：康复模式

目前心脏康复模式相对单一，大多选用院内康复模式。而许多医院缺乏足够空间、设备以及专业人员，且传统的心脏康复模式存在交通问题，许多病人由于交通不便或地区偏远而放弃心脏康复，进而限制了心脏康复的普及。有研究表明，远程心脏康复方式可以明显减少病人的交通费用以及医药支出，并且在5G时代下具有广阔的发展前景。尽管实施远程心脏康复需要科学技术的配合和人力、物力的投入，这种康复模式仍具有广阔的发展前景。

3.1 内部因素：加强病人及家属的健康教育

我国公众对心脏康复的认知水平普遍较低，要解决这个问题，首先，在病人住院期间可以通过医护人员的健康教育来提高病人对于疾病本身及心脏康复知识的认知水平，从而促使病人健康行为的形成。De Melo Ghisi等提出以理论为基础的教育课程可使病人对心脏康复相关知识掌握得更持久及改变病人行为，有助于病人参与心脏康复。其次，应充分发挥社会网络媒体的作用，加大对心脏康复知识的宣传，同时充分利用社交媒体平台对心脏康复知识进行宣传教育。Dorje等的研究显示，通过社交媒体发布冠心病病人疾病及心脏康复相关知识，可以影响社会大众对疾病相关知识和自我管理行为的态度，从而明显提高病人依从性。病人家属通过接受教育增进了对病人的了解，给予病人更多的支持和鼓励，从而提高病人心脏康复的依从性。马丽丽等的研究表明，家属共同参与的心脏康复不仅能取得与常规心脏康复相同的康复效果，而且病人有更高的满意度。

3.2 外部因素

3.2.1 加强社会支持

在心脏康复过程中社会支持是一个非常重要的因素。家庭、社区和事业单位都可以发挥积极的作用，鼓励和支持病人参与心脏康复活动。病人可以从心脏康复团队成员、亲属、朋友以及其他病人等支持者处获得重要的动力，从而帮助病人改变行为。研究表明，心脏康复参与者如果每个月至少与10位亲密的朋友或亲戚见面，其治疗依从性将会提高。此外，政府及相关机构的支持也是十分重要的，我国可以借鉴美国、英国和澳大利亚等国家的做法，有计划、有步骤地将康复项目纳入医疗保障体系，逐步通过医疗保险报销提高病人对康复的依从性。因此，政府部门可考虑将康复项目纳入医疗保险报销范围，减轻病人经济负担，提高病人参与心脏康复的意愿和依从度。

3.2.2 有效转诊

住院后进行系统的转诊流程，也可改善病人参与康复的依从性。医院和康复中心应建立紧密联系，并建立规范的转诊系统，共享电子病历。转诊医生应及时与接收医生进行沟通，确保信息的准确传递。有研究指出，实施系统的转诊流程明显提高了病人心脏康复的依从性。同时，应对护理人员进行转诊系统操作和心脏康复知识方面的培训，对于需要转诊的病人，可以安排专业的医护人员陪同，确保病人的安全和顺利转诊。转诊前向病人提供必要的指导和支持，解答其可能存在的疑虑和问题，确保病人配合转诊流程。转诊后及时跟踪病人的情况，了解转诊是否顺利完成以及接收医疗机构是否按照预定计划进行治疗。研究发现，病人转诊后如果及时接受专业人员随访，心脏康复的参与率大约是不接受随访者的2倍。实现有效转诊和协调工作可以确保心脏康复病人在不同医疗机构之间得到连续、高质量的医疗服务，提高康复效果和病人的生活质量。

3.3 个体领域：提高心脏康复团队的医疗水平

医疗机构应加强对医护人员的培训和教育，使其能够为病人提供专业的康复指导和支持。医护人员推荐心脏康复的程度越强烈，病人运动康复参与率越高。其次，医疗机构应加强内部协作，形成多学科合作团队，为病人提供全方位、个性化的康复服务。Zhang等通过对130例经PCI治疗的急性心肌梗死病人实施康复运动后，强调良好的运动康复效果是建立在医疗团队密切合作基础上的。因此，医护人员在心脏康复中扮演着至关重要的角色，需要加强相关知识和技能的培训，以提高病人的心脏康复依从性。

3.4 实施过程：改进康复模式

研究表明，社区心脏康复与医院内康复的效果相似，且这些机构具有较强的可及性、较小的就诊压力和较低的费用。此外与传统的医院心脏康复相比，在家进行的心脏康复干预使病人在短期内表现出更好的依从性和康复效果且能够降低在90d内的再入院率，并且更易接受和持续进行。为了提高病人对心脏康复的依从性，可以采用远程医疗的干预措施，例如通过电话对病人进行单独随访和指导，并使用音频和视频通信。这些远程干预策略可以提高便利性和灵活性，有效改善病人的康复效果。

近年来，互联网技术发展推动了传统医疗模式的全方位变革，在互联网+赋能慢性病管理中移动健康应用程序得到广泛运用。医疗机构可以通过建立专门的在线平台或应用程序，开展远程监测和指导。通过互联网技术，医护人员可以实时监测病人的心率、血压等生理指标，并根据监测结果进行及时的指导和调整。Batalik等在专业康复人员的指导下，利用腕式心率监测器对病人进行康复监测；Salvi等开发了一个移动医疗系统，旨在通过提供运动监测、指导、激励反馈和教育内容来鼓励病人积极参与并坚持他们的康复计划。

近年来，冠心病在我国的患病率不断上升，成为一种日益严重的公共卫生问题。对于PCI介入术后病人而言，不仅面临生理问题，还承受巨大的心理压力。因此，心脏康复作为重要的治疗手段，扮演着至关重要的角色。目前我国心脏康复研究仍处于初级阶段，需要进一步加强研究。在国家政策的支持下，心脏康复正向信息化、个性化、智能化的方向发展，以满足不同病人的需求。随着“健康中国2030”的深入推进，信息化、远程化、智能化已成为医疗领域的发展趋势。心脏康复也不例外，5G+智慧医疗等新技术的应用为心脏康复的发展提供了广阔的空间，通过远程会诊、智能康复设备和在线健康管理平台等方式可以帮助更多病人享受到高质量、个性化的心脏康复服务。

参考文献：略

作者：贺幸荣 高井全 应春晓 何品梅

单位：丽水市人民医院

来源：中国知网