心脏康复（ Cardiac Rehabilitation, CR）是治疗稳定期心血管疾病以及预防再发心血管事件的重要手段 ，属于指南Ⅰ级推荐，但传统心脏康复项目受场地等因素影响，患者参与率及依从性还不理想（10%~30%，36.7%~84.6%）。虚拟现实技术（Virtual Reality，VR）综合利用计算机、多媒体、仿真等前沿技术，通过视、听、触等多感官刺激，提供数字化康复环境、心理支持，消除时空限制，提高了患者交互体验及参与度。2012年南加州大学创新技术研究所首次将VR用于临床康复治疗，2016年沉浸式VR心脏康复项目出现，广泛应用于Ⅰ期院内心脏康复、Ⅱ期门诊心脏康复、Ⅲ期院外长期心脏康复。系统评价显示基于VR的心脏康复项目可以给患者带来积极的生理效应、社会心理效应和认知效应。本研究检索虚拟现实技术应用于心脏康复领域的系统评价/Meta分析，通过AMSTAR及GRADE评估文献质量，证据合成VR给心脏康复患者健康结局带来的影响，为更新临床实践提供参考。

1.1 文献纳入与排除标准

依据PICOs原则，制定纳入标准如下：①研究对象（population, P）：心脏康复患者，年龄≥18岁，无性别限制；②干预措施（intervention, I）：结合虚拟现实技术（如运动电子游戏、VR头盔显示器或动作捕捉设备等）实现的心脏康复运动处方；③对照措施（comparison, C）：不使用VR的常规护理或传统心脏康复；④结局指标（outcome, O）：主要结局包括反映患者心理状态、运动能力、生活质量的相关指标。次要结局指标包括心脏康复依从性、满意度、其他临床指标（如血脂水平、疼痛、死亡率、不良事件发生率、心肌梗死发生率、心绞痛发生率等）；⑤研究类型（Study Design, S）：纳入干预性研究的系统评价或Meta分析。排除标准：①重复发表的文献；②非中、英文文献；③传统综述、系统评价计划书、会议摘要等；④信息不全，无法获取全文或文献质量低。本研究经中国医学科学院阜外医院伦理委员会批准（批号：IRB2022-BG-017）。

1.2 检索策略

检索数据库包括：中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、WebofScience、Embase、CINAHL、CochraneLibrary、Epistemonikos、JBI循证卫生保健中心数据库以及PROSPERO注册平台。主题词结合自由词检索，中文检索词：“心脏康复/居家心脏康复/家庭心脏康复/混合性心脏康复/远程心脏康复”“虚拟现实/虚拟游戏/体感游戏”“系统评价/系统综述/Meta分析”；英文检索词：“cardiac rehabilitation/ heart rehabilitation/ cardiovascular rehabilitation/ home-based cardiac rehabilitation/ hybridcardiac rehabilitation/ telerehabilitation/ remote cardiac rehabilitation”“virtualreality/ virtual-real*/ VR/ virtualgam*/ virtual therap*/ exergam*/ active-video gam*/ gamification/ Wii/ Kinect”“systematic review*/ meta analy*”。检索时限为建库至2024年3月，同时检索结果中的参考文献。以PubMed数据库为例，具体检索策略见表1。

1.3 文献筛选与资料提取

由2名接受过循证课程培训者遵照标准独立进行文献筛选、资料提取并交叉核对。如遇分歧则进行小组讨论。文献提取资料信息包括第一作者、发表年份、文章类型、纳入研究数量、样本量、文献质量评价工具、研究对象、干预措施、对照、结局指标、荟萃分析的效应模型、效应值及其95%CI、荟萃分析中异质性检验的P值或I2值、发表偏倚等。

1.4 方法学质量和证据分级

采用系统评价方法学质量评价工具（assessment of mutiple system reviews, AMSTAR）评价纳入研究的系统评价/Meta分析方法学质量。该测量工具由11项条目构成，总体质量分为“高”（满足8~11项）、“中”（满足4~7项）、“低”（满足0~3项）3等级，具有良好的信效度、一致性及可行性；采用GRADE系统对证据质量进行分级，其将随机对照试验视为“高”质量证据、观察性研究视为“低”质量证据，然后分别从研究的局限性、不一致性、不直接性、不精确性及发表偏倚5个方面予以降级，最终将证据质量分为高、中、低、极低4个等级。

1.5 资料分析

本研究结合定性与定量方法。异质性程度通过异质性分析P值或I²值评估，P<0.1或I2≥50%视为显著异质性。发表偏倚通过Egger's、Begg's检验或漏斗图评估，P＜0.1则具有发表偏倚。发表偏倚显著且荟萃分析中效应占比最大的原始研究的效应值比总效应值更小，提示荟萃分析受小规模研究效应影响。统计学显著性界定为P＜0.05。考虑到纳入原始研究存在临床和方法学的高异质性，多数研究用描述性分析呈现。

2.1 文献筛选结果

检索数据库共获得文献245篇；剔除重复文献，获得文献173篇；阅读标题和摘要后排除与研究主题（n=55）、研究对象（n=46）、研究类型不符（n=18）文献，剩余文献54篇；阅读全文后排除研究主题不符（n=19）、研究设计不符（n=10）、计划书（n=16）、非中英文（n=1）、研究方法存在严重不足（n=4）的文献。最终纳入荟萃分析文献8篇，筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征

8篇文献发表于2021~2024年，每篇系统评价纳入随机对照研究数量为7~14篇。纳入的随机对照研究的偏倚风险评价主要采用Cochrane偏倚风险评估工具。纳入综述的基本特征见表2。

2.3 纳入文献的质量评价结果

AMSTAR对纳入本伞状评价的8篇荟萃分析的方法学质量进行了评估，评分中位数为10（7，11）见表3。

2.4 证据质量评价

采用GRADE系统，对纳入文献中反映虚拟现实技术在心脏康复中应用效果的18个主要结局指标、总计44条证据进行质量评价，结果显示，28条（63.6%）中等质量，7条（15.9%）低质量，9条（20.4%）极低质量。证据级别较低的原因是部分纳入文献存在严重的偏倚风险和样本量较小。具体评价结果见表4。

3.1 基于VR互动游戏的心脏康复提供一种独特的双任务训练形式

基于VR的心脏康复项目，又称体感游戏或运动游戏（Exergaming），需要身体活动才能进行，是一种可以激发更活跃的全身游戏体验的运动。运动游戏是通过实时捕捉操作者的身体运动或反应，比如躲避物体、避开障碍、模仿姿势、深蹲等，反馈到电子游戏中，提升患者的躯体和认知功能，逐渐成为CR的重要模式。该模式具有趣味性、功能集成化、远程医疗特征，通过多感官互动，引导患者正确完成操作，达到功能重建，是替代临床传统康复治疗的一种康复策略。本研究提取运动游戏18项心脏康复健康相关结局指标中有10项呈现显著改善趋势（证据分级均为Ⅳ级），分别是：焦虑、压力、抑郁、总胆固醇、低密度胆固醇、6分钟步行距离、运动耐力、身体功能、满意度、不良事件。

从运动的角度，基于VR的运动游戏，能够提高运动耐力，如提高6分钟步行距离，改善有氧运动能力；此外，通过增加迷走神经活动、减少应激激素，增加乐趣和自我效能，减少疲劳，诱导积极情绪，如4篇Meta分析显示焦虑改善，3篇显示抑郁改善，2篇显示有效缓解压力水平。抑郁、焦虑、恐惧等不良情绪常见且持续存在，不仅是CR目标人群的危险因素，亦可影响患者依从性、阻碍CR顺利开展。VR使患者与虚拟环境进行互动，从而转移注意力，缓解焦虑和抑郁。未来研究可以将认知行为疗法等心理干预与VR相结合，为患者提供更全面的心理支持。

代谢组学方面，Chen等的Meta分析表明，虚拟心脏康复能降低患者的总胆固醇和低密度脂蛋白（证据质量极低），对于高密度脂蛋白、甘油三酯和体质指数的干预结果无统计学意义（证据质量极低）。García等的系统综述证实，基于虚拟现实技术的心脏康复能显著缓解患者疼痛，提高患者的心率、身体活动水平、运动依从性，降低心脏事件复发率（低至中等质量证据）。

需要指出的是，根据运动游戏连接机制不同，分为Wii和Kinect。前者需要头盔和手持设备进行游戏，沉浸感好，但会限制患者的身体表现能力；Kinect是一种低成本的动作捕捉和分析系统，无需任何手持设备与游戏系统连接，通过红外投影仪和摄像头跟踪全身动作，广泛集成在视频游戏中用于临床和康复目的的严肃游戏。一篇非沉浸式虚拟心脏康复Meta研究显示4.8%的患者报告不良事件，包括眩晕、呼吸困难、疲劳等（中等质量证据）。

运动游戏具有个性化和自适应性，根据个体在游戏过程中的表现及时进行反馈并调整难度和强度，不需要专业人员长期监督实施；且不受时间和地点的限制，可以在家庭和社区中广泛应用，具有经济可及性和可扩展性。然而，两篇Meta分析显示对运动依从性没有显著改善作用（证据质量为中），分析原因与缺乏标准化依从性评估表标准，如有研究以心脏康复出勤率为标准，而出勤率降低原因多与健康状况恶化等客观因素有关，且研究纳入人群多为老年人，对接受VR技术有一定困难，未来仍需开展更多研究予以证实。

3.2 基于VR的心脏康复系统评价的方法学和证据质量有待提高

运动游戏大多缺乏基于运动原则，科学严谨的训练标准及运动方案。本研究AMSTAR评价结果表明，纳入分析文献的11个报告条目存在较多缺陷的条目有5个：条目1（n=1, 12.5%）、条目5（n=8, 100%）、条目9（n=2, 25%）、条目10（n=2, 25%）、条目11（n=1, 12.5%）。GRADE系统分级结果表明，证据质量等级大多为低质量和中等质量，其中降低证据质量等级的主要因素是局限性和不精确，在随机、分配隐藏和盲法等方面存在较大缺陷。分析原因：首先，现有研究纳入患者的心脏康复阶段各异，且以男性为主。Ⅱ期门诊心脏康复作为CR的核心阶段，是患者由早期院内康复过渡到院外长期康复的关键阶段。该阶段监督与激励等支持机制不足会阻碍CR的延续。本研究中Ⅱ期CR占比60.6%。第二，VR心脏康复项目依据设备不同（如沉浸式头盔投影显示器、体感交互设备、可穿戴设备、互联网或便携设备远程指导等），分为沉浸和非沉浸类。目前应用于心脏领域的VR运动方案（包括频率、强度、持续时间、设备）存在构建过程模糊，运动种类局限、运动强度较难估计、个性化程度低等问题。方案制定多限于市场资源、医护人员康复经验。第三，需要有更明确、更科学的评价和信息报告。未来研究应针对性探索不同心脏康复阶段的患者开展基于VR运动训练的安全有效性，努力纳入更多的女性参与者；系统评价前提供前期方案并注册，合理规范设计研究方案，同时对研究设计的选择进行详细的说明，并采取其他分析以评估发表偏倚和异质性；应评估不同VR运动代谢当量赋值与传统运动的差异及可比性，针对性研究不同VR运动强度的康复效果，以更好地了解其优势和局限性；提升系统评价质量，开展多中心大样本的原始研究，同步化提升临床试验质量。

3.3 研究局限性

伞状评价是对某项医学研究主题的所有系统评价和Meta分析进行综合评价，从而得出更可靠的相关结论的一种研究方法，但纳入分析的变量只限于原始系统评价Meta分析中涉及健康结局，不过在系列系统评价研究背景下，心脏康复未涉及的新的结局指标也不多；其次，纳入分析的原始研究对象疾病分期不同、结局指标的时间点不一致、异质性较高，部分研究存在关键信息缺失，无法定量合并分析效应值；第三，纳入研究中应用的虚拟现实设备、运动种类不同，可能会增加偏倚风险。

本研究对VR技术支持的心脏康复项目现有荟萃分析进行了全面评价，发现虚拟心脏康复相关的10项健康结局有明显改善趋势。但是，运动游戏的运动强度及随访方式不一致，可能增加偏倚风险，今后仍需更多高级证据支持，如完善VR康复系统设计、制定统一疗效评价标准、开展更多大样本量、设计严谨的RCT予以验证。

参考文献：略

作者：陈子恒[1] 付潇然[2] 贾烨如[2] 黄晓青[3] 王艳[2] 康晓凤[2]

单位：中国医学科学院北京协和医院护理部[1] 

         中国医学科学院北京协和医学院护理学院[2] 

         中国医学科学院阜外医院特需一病区[3]

来源：中国循证心血管医学杂志2025年4月第17卷第4期