据报道，我国心血管疾病现患人数约3.3亿，其中冠心病约1139万，尽管冠心病急性期患者治疗效果明显提高，但患者出院后易发生二次心血管事件，进而导致其频繁住院和生活质量降低。心脏康复是一项综合、长期的干预措施，可有效改善患者心功能，提高患者生活质量，降低心脏病再发作和死亡风险。目前，心脏康复主要包括Ⅰ期心脏康复（院内康复）、Ⅱ期心脏康复（院外康复早期）和Ⅲ期心脏康复（居家/社区康复）3个阶段。但因患者认知不足、依从性差、专业康复机构和人员分布不均、医护患沟通不足等原因阻碍了Ⅲ期心脏康复的顺利开展。研究显示，与传统康复模式相比，基于“互联网＋”的Ⅲ期心脏康复在提高患者心功能和生活质量、降低疾病复发率等方面具有相似或更好的效果，且成为传统康复模式的有效补充。但目前国内“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案仍处于探索阶段，尚未形成统一、规范的方案。Orem自护模式又称自我照顾模式，强调自理概念，是根据患者具体情况逐步培养其自理能力的一种护理模式，且该护理模式在心血管疾病患者管理中显示出较好的应用效果。本研究旨在基于Orem自护模式，构建一套适用于冠心病患者的“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案，以期为临床工作提供借鉴。

1.1 成立研究小组

成立研究小组，由8名成员组成，包括心血管内科主任、大科护士长、心血管内科护士长、心脏康复医生各1名，心脏康复护士2名，护理研究生2名。心血管内科主任和大科护士长负责指导课题的整体设计、研究的质量控制及遴选函询专家，心血管内科护士长、心脏康复医生负责邀请函询专家，护理研究生负责检索文献、汇总与分析专家函询结果，研究小组成员均参与专家函询问卷编制。本研究通过南方医科大学第三附属医院伦理委员会审核批准（2021-伦审-047）。

1.2 通过文献检索和研究小组讨论构建冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案初稿

1.2.1 理论依据

在Orem自护模式中，按照个体自理能力缺陷程度分为完全补偿系统、部分补偿系统、辅助教育系统，其中辅助教育系统针对具备学习潜力但缺乏自护技能的患者（如术后恢复期患者），强调医护人员应从“替他做”转变为“教他做”。目前，参与Ⅲ期心脏康复的患者具备自护能力但需持续指导，故本研究以辅助教育系统为指导符合该阶段患者的康复需求。

1.2.2 文献检索

1.2.2.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）文献类型：综述、原始研究、硕博论文；（2）语种：中文或英文。排除标准：（1）无法获取全文或内容不完整；（2）研究设计有误。

1.2.2.2 检索策略及文献筛选

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普网、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science。中文检索词：冠心病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌缺血、ACS、急性冠脉综合征、Ⅲ期心脏康复、居家心脏康复、社区心脏康复、远程心脏康复、互联网＋；英文检索词：Coronary Artery Disease、CAD、Acute Coronary Syndrome、Ischemic Heart Disease、PhaseⅢCardiac Rehabilitation、Home-Based Cardiac Rehabilitation、Tele-Rehabilitation、Internet＋。采用主题词和自由词相结合方式，检索时间为2014—2023年。初步检索获得403篇文献，其中中文文献245篇、英文文献158篇，根据文献纳入与排除标准最终纳入22篇文献。

1.2.3 冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案初稿

根据文献检索结果及研究小组讨论构建冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案初稿，其中一级条目9个、二级条目32个、三级条目10个。

1.3 通过德尔菲专家函询构建冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案

1.3.1 编制专家函询问卷

编制专家函询问卷，共包含4部分内容：（1）问卷说明书，向专家详细介绍本研究背景、目的及评估要求。（2）专家基本信息表，主要收集专家性别、年龄、学历、职称、工作年限。（3）专家自评表，主要评价专家的判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs），其中Ca包含理论依据、实践经验、个人直觉、参考文献4个维度，根据影响程度（大、中、小）分别赋予理论依据0.30、0.20、0.10分，实践经验0.50、0.40、0.30分，个人直觉0.10、0.10、0.05分，参考文献0.10、0.10、0.05分。Cs包括很熟悉、熟悉、一般熟悉、不太熟悉、不熟悉5个级别，分别赋值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分。（4）专家函询表，邀请专家对冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案初稿进行评估，并对条目重要性进行评分，采用Likert5级评分法，从非常不重要～非常重要分别赋值1～5分；此外，还设有修改建议栏，以供专家对条目提出修改、删除或新增意见及理由。

1.3.2 遴选函询专家

依据德尔菲专家遴选要求制定专家纳入与排除标准，其中纳入标准：（1）本科及以上学历；（2）中级及以上职称；（3）在心血管领域工作≥10年或在心脏康复领域工作≥5年；（4）有较高的积极性，可保证咨询流程完整实施。采用目的抽样法，在北京市、四川省、广东省、湖南省、陕西省遴选函询专家。

1.3.3 德尔菲专家函询

2024年1—8月，由研究人员通过面对面、邮件等方式发放专家函询问卷，并要求专家在2周内回复。每轮专家函询结束后，研究小组成员围绕专家意见进行讨论并修改、增加或删除条目，对重要性赋值＜3.5分、变异系数＞0.25或满分率＜20%的条目予以删除，形成下一轮专家函询问卷；之后再次进行德尔菲专家函询，直至专家意见趋于一致。本研究共进行两轮专家函询。

1.4 统计学方法

采用SPSS26.0软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，计数资料以相对数表示，进行统计学描述。采用专家函询问卷的回收率评估专家积极程度；采用专家权威系数（Cr）评估专家权威程度，Cr=（Ca＋Cs）/2，通常Cr≥0.7表明专家权威程度达到可接受水平；采用Kendall协调系数和变异系数评估专家意见协调程度，Kendall协调系数越大表示专家协调程度越高，变异系数≤0.25表示专家意见一致性良好。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 专家基本情况

最终纳入13名专家，其中男2人，女11人；年龄：≤35岁4人，36～40岁3人，41～45岁1人，46～50岁1人，51～55岁4人；学历：本科5人，硕士4人，博士4人；职称：中级4人，副高级6人，高级3人；工作年限：10～20年6人，21～30年4人，31～40年3人。

2.2 专家积极程度及权威程度

两轮专家函询均发放和回收13份专家函询问卷，专家函询问卷的回收率均为100.0%。两轮专家函询的Ca分别为0.938、0.965，Cs分别为0.815、0.815，Cr分别为0.877和0.890。

2.3 专家意见协调程度

第1轮专家函询的Kendall协调系数为0.457(χ2=297.226，P＜0.001），各条目的变异系数为＜0.001～0.208；第2轮专家函询的Kendall协调系数为0.207(χ2=80.712，P＜0.001），各条目的变异系数为＜0.001～0.198。

2.4 专家函询结果

根据第1轮专家函询结果，共修订1个一级条目，删除2个一级条目；合并1个二级条目，调整1个二级条目，删除14个二级条目；删除5个三级条目。根据第2轮专家函询结果，共修订1个一级条目；新增2个二级条目，删除1个二级条目；修订1个三级条目，见表1。最终形成冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案，包含7个一级条目、18个二级条目、5个三级条目，见表2。

3.1 基于Orem自护模式的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案的科学性

本研究遵循德尔菲专家函询步骤，从5个省/市的三级甲等医院严格遴选出13名函询专家，其中硕士及以上学历8名，副高及以上职称9名，工作时间均≥10年，具有丰富的临床等医院严格遴选出13名函询专家，其中硕士及以上学历8名，副高及以上职称9名，工作时间均≥10年，具有丰富的临床实践经验，能够对方案初稿提出指导性建议。本研究两轮专家函询问卷有效回收率均为100.0%，说明专家具有较高的积极性；两轮专家函询的Cr分别为0.877、0.890，说明专家权威程度较高；两轮专家函询的Kendall协调系数分别为0.457、0.207，各条目的变异系数均≤0.25，表明专家协调程度较高。综上，基于Orem自护模式的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案具有科学性。

3.2 基于Orem自护模式的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案的合理性

传统心脏康复方案以医护为主导，常忽略提高患者实施康复计划的能力。在Orem自护模式中，辅助教育系统针对具备学习潜力但缺乏自护技能的患者（如术后恢复期患者），强调医护人员应从“替他做”转变为“教他做”。本研究中参与“互联网+”Ⅲ期心脏康复的冠心病患者的康复需求与辅助教育系统契合，该阶段医护人员应通过制定决策、控制行为、让患者获取知识等方式帮助其提高自护能力。本研究基于Orem自护模式构建的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案包含7个一级条目、18个二级条目、5个三级条目，其中一级条目对应心脏康复的五大处方，同时构建了强化协助患者建立自护能力的“健康教育”和“患者自我管理”模块；二级条目中的运动监测、运动处方、运动日志、用药提醒、服药日记、心理评估、心理指导、饮食指导、体重日志、吸烟日志、戒烟干预、生活方式干预、血压日志、日常生活相关健康教育、专科疾病健康教育及患者心率自评、Brog量表自评、症状记录均强调患者在医护人员的指导下主动参与心脏康复计划并自主完成任务，鼓励患者自我监测、自我管理、自我调整。从传统心脏康复方案到基于Orem自护模式的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案的转变，能有效提高该阶段冠心病患者的自护能力，符合患者的康复需求。

3.3 基于Orem自护模式的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案的实际意义

心脏康复的实施受到国家政策、医疗资源分配、患者参与意愿及自我管理能力等多种因素的制约，进而影响了患者的参与效果。“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案通过融合现代信息技术与传统医学，实现了从医院到家庭/社区的无缝对接，该方案具有以下4个方面的实际意义：（1）提高了患者的依从性：传统Ⅲ期心脏康复要求患者频繁前往医院门诊或社区就诊，进而增加了患者的时间成本和交通成本，进而影响了患者的依从性。而“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案通过线上平台，使患者能随时随地获取健康指导，有助于提高患者的依从性。（2）个性化康复指导：互联网技术使患者健康数据的全面、连续收集成为可能，如心率、血压、运动耐力等。而基于这些数据，医护人员能为患者制定个性化康复方案，以满足不同患者的特定需求。（3）强化医患沟通：线上沟通平台消除了时间和空间限制，患者在康复过程中遇到问题时可以及时与医护人员进行交流。医护人员也能实时监控患者的康复进展，提供及时的指导和调整，从而增强患者的康复信心。（4）减少医疗成本：通过远程监测和指导，减少了患者门诊复诊次数，有效避免了医疗资源浪费，并减轻了患者的经济负担。

综上所述，基于Orem自护模式构建的冠心病患者“互联网+”Ⅲ期心脏康复实施方案包含7个一级条目、18个二级条目、5个三级条目，具有科学性、合理性及实际意义。但本研究专家函询范围有限，方案内容可能不全面，未来仍需进一步开展临床试验以验证该方案的可行性及有效性。

参考文献：略

作者：赵凯丽 王娟 陈小芳 洪小英 魏杏宇

单位：南方医科大学第三附属医院护理部 南方医科大学第三附属医院心血管内科

来源：实用心脑肺血管病杂志