摘要：
《冠心病康复:二级预防中国专家共识》提出冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式,不是单纯的运动治疗,而是一种包括运动治疗在内的综合治疗,对于改善病人预后,预防疾病复发有重要意义。本研究针对 PCI 术后病人根据运动康复专家共识实施个性化的心脏运动康复方案,使用心肺功能运动测试系统、心脏康复管理系统等先进设备,观察该种方法对 PCI 术后病人心肺功能改善以及运动耐力的影响。
经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)是针对冠心病病人采取经心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔,以改善心肌血流灌注的治疗方法,具有创伤小、恢复快、治疗效果显著等优点,已经成为冠心病的主要治疗方法之一。虽然该术式治疗效果显著,但由于心脏损伤后心肌细胞不能有效再生,术后病人仍有发生并发症或疾病复发的风险。《冠心病康复:二级预防中国专家共识》提出冠心病的康复是综合性心血管病管理的医疗模式,不是单纯的运动治疗,而是一种包括运动治疗在内的综合治疗,对于改善病人预后,预防疾病复发有重要意义。目前国内心脏运动康复的应用仍然处于起步阶段,2016 年发布的《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》明确提出了运动康复在 PCI 术后病人预后中的重要性。本研究针对 PCI 术后病人根据运动康复专家共识实施个性化的心脏运动康复方案,使用心肺功能运动测试系统、心脏康复管理系统等先进设备,观察该种方法对 PCI 术后病人心肺功能改善以及运动耐力的影响。
1、 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2018年5月—2019年2月于我科住院治疗的51例 PCI术后病人为对照组,2019年3月—2019年12 月住院治疗的 49 例病人为试验组。其中对照组男 39 例,女 12 例;年龄(62.19 ±6.11 )岁;吸烟史 29例;饮酒史 21 例;合并高血压 24 例;合并糖尿病 15例;合并高血脂 40 例;病变血管情况:单支 26 例,双支20 例,三支 5 例;放入支架数:1 只 27 例,2 只 16 例,3只 8 例。试验组男 40 例,女 9 例;年龄(61.33±6.83)岁;吸烟史 25 例;饮酒史 23 例;合并高血压 23 例;合并糖尿病 17 例;合并高血脂 36 例;病变血管情况:单支 24 例,双支 19 例,三支 6 例;放入支架数:1 只 23例,2 只 19 例,3 只 7 例。两组病人一般资料及疾病资料对比差异无统计学意义(P >0.05 ),具有可比性。
纳入标准:①依据冠心病诊断标准确诊为冠心病,且第1 次接受 PCI 手术治疗;②左室射血分数≥40%,右室功能正常;③无心律失常、乳头肌功能失调或断裂、室壁瘤及心肌梗死后综合征等并发症;④未合并慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺心病等呼吸系统疾病;⑤根据纽约心脏协会(NYHA)心功能分级为Ⅰ级或Ⅱ级;⑥病人认知功能正常,能够理解项目内容;⑦同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准:①病人住院期间病情发展至危重、转院或死亡;②接受心脏移植、心脏瓣膜置换、起搏器植入等手术;③合并精神疾病;④合并未控制的感染、贫血、代谢性疾病;⑤合并骨折、骨关节炎、滑膜炎等运动系统疾病。
1.2 干预方法
对照组采用 PCI 围术期常规护理:①病情观察,密切观察病人心电监护、胸痛、胸闷情况变化;②用药指导,指导病人遵医嘱服用药物;③饮食指导,指导病人进食低盐、低脂、易消化的清淡饮食;④运动指导,指导病人进行循序渐进的床上运动,并逐渐过渡至床旁活动、室内活动;⑤心理护理以及日常生活指导。试验组在对照组的基础上实施由心脏运动康复小组提供的个性化、标准化的心脏运动康复方案,主要步骤和内容如下。
1.2.1 成立心脏运动康复小组
科主任担任组长,负责小组成员的分工、PCI 术后病人心脏运动康复方案的制定、组织培训和考核;由 1名具有 10 年以上心内科工作经验、本科及以上学历的医生担任副组长,负责方案制定、小组成员的培训和考核、监督方案的实施情况、研究数据的收集和分析;由1 名具有 10 年以上工作经验、主管护师职称及研究生在读人员作为组员,负责心脏运动康复方案的具体实施,每周向副组长汇报病人的康复情况,随时对方案实施过程中发现的问题进行上报。康复小组建立医护患交流微信群,医生、护士定期发布经过严格审核的运动康复知识,解答病人的疑问,倾听病人需求,督促病人坚持执行康复计划。所有组员均经过专业康复师的教学与考核,熟练掌握运动康复训练的内容、方法,了解心肺功能运动测试系统和心脏康复管理系统的使用,并由组长和副组长考核通过才可正式上岗。
1.2.2 制定并执行 PCI 术后病人心脏运动康复方案
通过查阅国内外相关文献,根据相关指南及专家共识制定个性化、标准化的心脏运动康复方案,具体方案内容如下。
1.2.2.1 运动康复教育
在术前对病人及家属强调运动康复的重要性、具体内容和锻炼方式,帮助病人树立坚持运动的信心,鼓励病人在术前即参与康复训练。
1.2.2.2 病人评估
病人在进行康复训练前均需接受由专科医生进行的全面评估,评判运动风险。评估内容:①病史,包括现病史、既往史、合并症、家族史等;②一般功能评估,包括心血管疾病危险因素、心电图、NYHA 心功能分级、加拿大心血管病学会 (Canadian CardiovascularSociety,CCS)心绞痛分级、运动功能、日常生活活动能力等;③有氧运动能力评估,包括心肺功能运动试验、6min 步行试验;④骨骼肌力量评估;⑤柔韧性、协调性、平衡能力及心理等方面的评估。根据指南将运动康复的风险分为低危、中危、高危 3 个等级,针对处于不同等级的病人制定不同的康复方案。
1.2.2.3 制定运动处方
①运动形式:以有氧耐力训练(如散步、慢跑、骑自行车)与抗阻训练(如弹力带、哑铃)相结合为主。
②运动强度:以心肺运动测试系统为指导,根据病人不同运动风险等级以及运动中的表现进行制定和调整。低风险病人可进行个体化高强度自行车运动,达到实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数;或先从低于无氧阈值起后递增,根据病人耐受情况逐渐达到无氧阈值以上 20%~50%功率、55%~70% 最大代谢当量、自觉疲劳程度等级 12 ~13 级。中/高风险病人达到实际最大功率与实际无氧阈值功率的中位数;或先从低于无氧阈值起后递增达到无氧阈值以上 20%~50%功率、<5 0% 最大代谢当量、自觉疲劳程度等级10~11 级。
③运动时间:热身 5 min;有氧运动时低风险病人起始每次 15~20 min,逐渐延长至每次 30~60 min;中/高风险病人起始每次 1 0~15 min,逐渐延长至每次 3 0~60 min。抗阻训练每组 10~15 个,1~3组/(肌群·次);放松 5 min 以上。
④运动频率:根据病人每次运动量的大小和运动形式确定。有氧运动每周 3~5 次为宜,间隔不超过 3 d;抗阻训练以每周 1 次起始,每次休息时间要超过 48 h 以帮助肌肉充分恢复。
⑤注意事项:运动过程中注意呼吸的调整,在保证安全的前提下循序渐进地增加运动量,尤其注意 PCI术后穿刺部位的保护、抗血小板聚集和抗凝药物导致的出血倾向以及其他并发症。
1.2.2.4 运动康复分期
PCI 术后运动康复分为住院康复期、出院早期门诊康复和院外长期康复 3 个阶段。
①住院康复期:病人择期手术前以及术后 24 h 即开始住院康复,若病情不稳定可于术后 3~7 d 开始,此阶段的目的是提高机体心肺功能储备和手术耐受力,缩短住院时间,促进自理和运动能力恢复。主要内容包括评估、确定危险因素,康复教育,运动康复和日常生活指导,以及进行出院后运动、生活、复诊指导。
②出院早期门诊康复:此阶段于术后 2~5 周开始,持续至出院后 1~6 个月,目的是尽可能促进病人生活和运动能力恢复,降低危险因素(戒烟戒酒,控制血压、血糖、血脂)。主要内容包括评估、危险分层、用药和日常生活管理、运动康复、恢复工作能力指导。病人需定期前往门诊康复中心接受治疗,在心脏康复智能监测管理系统监护下进行运动,每 3 个月复查 1 次心肺功能,调整运动处方。
③院外长期康复:此期为门诊康复后或心血管事件 1 年后,目的是形成健康生活和运动习惯,保持心理健康,预防心血管不良事件再发。主要内容包括运动康复、降低危险因素、用药和复诊指导。此阶段病人可在家中进行康复锻炼,在微信群中向康复小组的医务人员进行咨询,解决居家康复期间遇到的问题。
1.2.2.5 心脏康复智能监测管理
确定运动处方后,病人进入康复中心在心脏康复管理系统的监测下进行运动。护士调取病人个性化运动处方后,指导病人佩戴好心电、血压、血氧等监护设备,在系统的指导下使用跑步机、自行车等器械进行康复训练。系统可以实时监测、分析病人的生命体征和心电、血氧指标,在出现异常时及时报警,提示护士调整运动强度。所有的运动报告均可以调取、打印,供康复小组成员对数据进行分析。
1.3 评价指标
1.3.1 心肺运动试验指标(cardiopulmonary exercisetest,CPET)
于干预前、干预后 6 个月采用 CPET 评价病人心肺功能和运动耐力情况。CPET 是用运动呼吸代谢的方式确定受试者从事体力活动的能力,可连续分析受试者静息状态下、运动时及恢复期的气体交换情况,可用于评估 PCI 术后病人的运动能力。
病人在餐后 2h 进行测试,护士向病人讲解测试过程、需要配合的动作和注意事项,调试仪器处于正常可用状态。病人首先以坐位完成静息肺功能检查,然后坐于功率自行车上,选择运动模式,佩戴口鼻面罩、心电图、血压计等监护设备,静息 3 min 后以 55~60 r/min 速率无负荷热身 3~5 min;根据病人年龄、性别等预设功率自行车功率递增速率为 10~20 W/min,使病人在 6~10 min内 达到症状限制性最大极限,最后在无负荷下维持3~5 min 运动。如出现面色苍白、大汗、恐惧、头晕、严重呼吸困难、严重心律失常等情况时应立即终止试验。经过对各项参数的综合分析,了解病人心脏、肺脏和循环系统之间的相互作用与贮备能力。
本研究使用的主要指标如下。
①最大代谢当量(metabolic equivalent,METs):代谢当量是维持安静、坐位时静息代谢所需要的耗氧量。METs 是处于最大运动负荷时MET 值,可用于评估心功能状况。
②无氧阈值(anaerobic threshold,AT):指运动时由有氧代谢供能转向无氧供能的临界点,即运动时刚刚产生乳酸时的摄氧量,反映机体的运动耐力。
③ 最大摄氧量(maximaloxygen uptake,VO2 max):在负荷逐渐增加的运动过程中的某一时刻氧气摄入量 (oxygen consumption,VO2 )不再随着负荷和心率的增加而增加,而是出于一个平台期,此时的 VO2 为 VO2 max,反映个体有氧运动能力和心肺储备能力。
④ 最大千克摄氧量(VO2 max/kg):指每千克体重的最大耗氧量,可用于评价心功能状态。
⑤最大氧脉搏(VO2 max/HR):最大氧脉搏为最大摄氧量与心率的比值,用以反映心脏对运动负荷的适应能力。
1.3.2 6min步行试验
于干预前、干预后 6 个月采用 6 min 步行试验评价病人运动耐力情况。在 30 m 的平坦走廊设置起点和终点,指导病人尽自己体能往返行走,统计 6 min 内总步行距离。当病人出现胸痛、难以忍受的呼吸困难、步履蹒跚、出汗、面色苍白等情况时立即停止。
1.4 统计学方法
使用 SPSS 24.0 软件对所采集数据进行统计分析。对计数资料采用率或构成比表示,组间比较用χ2检验;计量资料采用均数和标准差(x ±s)进行统计描述,组间比较采用独立样本 t 检验。采用双侧显著性检验,以 P <0.05 为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组干预前、干预后 6 个月心肺运动试验指标比较(见表 1)
2.2 两组干预前、干预后 6 个月 6 min 步行试验结果比较(见表 2)
3、讨论
传统的心脏运动康复模式存在病人依从性低、安全性保障不足、个性化程度低、缺乏客观评价指标等缺点。同时相对于手术和药物等治疗手段,病人对运动康复的关注程度较低,对运动康复知识的掌握更是不足。
本研究使用心肺运动测试系统实现对病人心肺功能客观、准确的评估,指导医务人员对病人的运动处方进行调整。运动处方的制定基于循证中获得的最佳证据以及对病人的全面、客观的综合评估,使得康复方案的制定更加具有科学性和针对性。同时采用METs 、无氧阈值、VO2 max、VO2 max/kg、VO2max/HR等客观评价指标,避免了医务人员及病人主观判断的不准确性。在病人围术期及出院后进行全程干预,尤其强调在病人术前即进行运动康复,强化康复效果。
任斌等针对 PCI 术后出院病人制定个性化的运动处方,在干预 6 个月后,康复组无氧阈值、VO2 max、最大运动时间、左心室射血分数评分均优于对照组。但是该研究没有在病人术前进行干预,仅在病人出院后才进行运动锻炼。孙晓静等也仅针对出院病人进行运动康复。王萍等根据 PCI 术后病人心功能分级给予院内及院外运动康复训练,6 个月后病人的左心室收缩末期内径、左心室射血分数等心功能指标均有显著改善,病人的生活质量也较接受常规护理的对照组提升更加明显。
但是该研究制定运动处方的依据仅有病人的心功能,没有结合病人的摄氧量、代谢当量等重要指标。张倩等应用健康信念模式提升了PCI 术后病人对心脏康复治疗的依从性,帮助病人形成良好的健康行为。但是该研究涉及的观察指标仅包含健康行为和血压、血糖、血脂等,没有与心肺运动功能评价相关的指标。
心脏运动康复训练需要标准化的管理以保证康复质量。本研究使用心脏康复管理系统以客观、量化的指标代替医务人员主观判定,根据每位病人的各项指标、运动进程、训练量,制定个性化的训练计划。从心肺指标、运动强度、能量消耗、自感疲劳度等各个方面,全面判定运动训练情况;同时利用大数据的预测性优势,为医务人员提供科学的指导依据,保证病人运动安全性,大大提高了医务人员的工作效率。
对于病人而言,心脏康复的智能化、可视化、个性化能够将病人从被动训练转为主动训练,提高训练依从性,获得更好的康复效果。病人居家期间可以通过微信群向医务人员进行咨询,保证病人居家康复期间也能获得专业的康复支持,促进医护患良好沟通的建立。
干预 6 个月后,试验组METs、VO2 max、VO2 max/kg、VO2 max/HR等指标较对照组改善更加显著(P <0.05)。与赵梦飞等研究结果类似。提示心脏运动康复方案有助于改善 PCI 术后病人对氧气的摄取能力。试验组无氧阈值的改善也较对照组更加显著,说明该运动方案降低了病人运动过程中乳酸的产生,避免了由乳酸堆积造成的肌肉酸痛、劳累、乳酸酸中毒的情况,提高病人的运动耐力。对比干预后 6 个月病人 6 min 步行试验结果,试验组病人可行走距离显著长于对照组(P <0.05),也证明了该运动方案对提升病人运动耐力的效果。
4、小结
本研究以心脏运动康复指南、共识以及基于心肺运动试验等指标为依据,为 PCI 术后病人制定了个性化的心脏康复运动处方,同时在心脏康复管理系统的监测下,实现了整个运动康复流程的智能化、可视化和个性化。研究结果表明该心脏运动康复方案可有效地改善 PCI 术后病人的心肺功能和运动耐力,具有一定的临床应用价值。
但本研究尚存在一些不足之处,例如没有与健康行为理论相结合;随访追踪时间只有 6个月,未观察心血管不良事件、再住院率等长期指标;缺少对病人焦虑、抑郁情绪以及健康行为、生活质量影响等主观指标的监测。后期将加强对远期效果和病人主观感受等指标的监测,更加科学、全面地评价心脏运动康复方案对病人预后的效果。
参考文献：略
作者：包秀珍 吴苗 张浪利 黄红霞
单位：深圳市宝安中医院 中南大学湘雅三医院 深圳市宝安石岩人民医院
来源：循证护理 2020 年 4 月第 6 卷第 4 期
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