此项研究目的是探讨根据左室射血分数（LVEF）分级的射血分数中等（HFmrEF）和保留（HFpEF）的心衰患者运动血液动力学差异，及根据右心室（RV）功能指数是否能改善患者分级水平。结果发现，对于HFpEF或HFmrEF患者，TAPSE/PASP比LVEF更适合作为预测临床相关运动血液动力学受损的分层指标。

自《2016 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中引入“中等射血分数心力衰竭”[HFmrEF，LVEF（40–49%）]一词以来，一直广受争议。不过，仅仅依赖LVEF对心衰患者进行分级似乎并不合适，并提出了一项基于血流动力学特征的病理生理学分级方法。

然而，HFpEF和HFrEF在休息和运动期间经常出现明显的右心室（RV）受损。对于HFpEF和肺动脉高压（PH）患者，已证实三尖瓣环平面收缩偏移（TAPSE）与肺动脉收缩压（PASP）比值是右心室-肺动脉（RV-PA）耦联的超声心动图替代指标，需要进一步探讨其是否能够作为后负荷、症状学和结局的重要确定因素。因此，本研究主要目的是根据LVEF或TAPSE/PASP比值分级的HFpEF或HFmrEF患者，比较其右心导管术（RHC）期间的运动血流动力学。第二个目的是比较HFmrEF和HFrEF患者的运动血流动力学水平。

我们回顾性分析了Kerckhhof Klinik HF注册中心和Giessen PH注册中心连续收集的数据。患者于2009年4月4日至2017年3月在两个数据库登记，并提供锻炼RHC数据。RHC的主要适应证包括可疑PH或呼吸困难（76%）；其他常见适应症为已诊断为毛细血管后PH（11%）和无症状瓣膜缺损（10%）患者。然后，排除根据当前指南未最终诊断为HFpEF或HFmrEF的患者。另外，也排除未经恰当药物治疗，严重瓣膜缺损，植入心室辅助装置，或急性HF未经治疗，及TAPSE和/或PASP未评估的患者。

1、比较  HFpEF和HFmrEF患者

研究纳入125例HFpEF患者和41例HFmrEF患者。与HFmrEF组相比，HFpEF组患者的糖尿病发生率明显降低，LVEF和TAPSE明显升高，左心室重量指数明显偏低。两组患者均出现左室舒张功能障碍。两组PASP相似，不过HFpEF组的TAPSE/PASP比值明显高于HFmrEF组。两组患者均为NYHA Ⅲ级患者，两组N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平无明显差异。两组CPET过程中达到的运动峰值负荷和和峰值摄氧量（VO2peak），及分钟通气量/二氧化碳生成量（VE/VCO2）斜率相似。房颤和系统性高血压发生率很高。与HFpEF组相比，HFmrEF组患者更常使用起搏器/植入式心脏除颤器。两组患者二尖瓣或三尖瓣反流程度没有差异（表1）。

HFpEF组和HFmrEF组患者之间的静息或运动血液动力学没有差异（表2）。两组患者运动中心输出量的增加(ΔCO）也无差异。两组患者运动中，mPAP、PAWP和RAP增长模式，PAC降低、RVSWI升高幅度类似。两组患者静息TPG和PVR均较低，PAPi从静息到运动显著降低（即恶化）。

2、对 RV功能的影响

静息超声心动图显示HFpEF患者的RV纵向功能明显优于HFmrEF患者[TAPSE 19（17–23）vs 15（13–19）mm，P<0.001]。LVEF与TAPSE中度相关（Spearman r=0.41，P<0.001）。然而，这些发现并不能解释HFpEF组和HFmrEF组患者静息和运动期间的症状或血流动力学差异。不过，按TAPSE/PASP将患者分三级，TAPSE/PASP最低者NT-proBNP水平较高，VE/VCO2和mPAP/CO斜率更高，左室后向衰竭程度越高（运动时PAWP/CO斜率和PAWP越高），肺血管疾病发生率和右室后负荷（运动时PVR、TPR和Ea越高、PAC越低）更高，及CO储备受损（最大CO和ΔCOCO下降）更明显（表3和表4以及图表摘要）。然而，各级患者运动时右室收缩功能的血流动力学指标（RVSWI和PAPi）没有明显差异。NYHA功能分级存在临界差异（P=0.053；表3） 随NYHA功能分级的增加，TAPSE/PASP显著降低（P=0.035；图1)。PAWP/CO斜率，TPR和PVR最大值，以及ΔCO与运动能力相关（VO2peak）和通气效率降低（VE/VCO2斜率）具有相关性（图2）。

综上所述，按TAPSE/PASP分级，患者的血液动力学和CPET关键指标以及NT-proBNP浓度具有明显差异，差异程度要高于HFpEF和HFmrEF患者之间的差异。

3、比较  HFmrEF与HFrEF患者

HFrEF患者（n=108）与HFmrEF组患者NYHA功能分级和年龄无差异，HFrEF患者房颤和高血压发生率较低，植入式心脏除颤器和ß-受体阻滞剂应用率较高，NT-proBNP水平也明显升高。两组间TAPSE、PASP及TAPSE/PASP比值无明显差异。运动血液动力学表现出重要差异：HFrEF患者静息和运动CO、ΔCO较低，TPR、Ea和RV总功均较高。

此项研究分析了HFpEF、HFmrEF和HFrEF患者在休息和运动时的有创血流动力学结果。相关结论如下：（1）按LVEF分级的HFmrEF和HFpEF患者在运动血液动力学和临床表现上无明显差异；（2） 根据TAPSE/PASP比值分级的心衰患者在血流动力学、CPET和临床表现方面显示出几项重要差异，支持右心室在明确HFpEF和HFmrEF严重程度方面的关键作用；（3） 在运动血液动力学表现方面，HFmrEF与HFpEF表现出更多的相似性。

广泛认为LVEF是收缩力的一个指标，但特异性较低。最近对心衰患者的结局和特定药物效果的分析表明，LVEF更适合作为一个连续变量，而不是一个分级变量。使用病理生理学方法得出的指数与HF症状和运动能力的相关性可能比LVEF要好。

此项研究使用TAPSE/PASP比值作为关键指标，对HFpEF和HFmrEF患者进行分级。这一分级使得此项研究队列临床特征表现出差异，根据TAPSE/PASP比值，右心室功能受损表现为运动期间CO上升能力降低，右心室后负荷增加。相比之下，运动期间RV收缩指数在根据TAPSE/PASP分级的各组患者之间没有差异，可能表明后负荷的前向主导作用。尽管已知TAPSE可反映RV纵向收缩能力并提供预后信息，但其在全面描述RV功能方面的作用有限。根据TAPSE/PASP分级的各组患者右室负荷差异显著。右心室负荷与收缩力关联较好的患者CO储备增加，对患者来说，这是最重要的指标，对预后具有积极影响。

TAPSE/PASP比值降低的患者左室功能障碍更明显，PAWP/CO斜率更大，PAWP更高。然而，这与左心室是右心室-肺循环功能失调的缘由和驱动因素是一致的。

与TAPSE/PASP相关的血液动力学关键指标的临床相关性通过其与CPET指标的相关性得到了证实。因此，根据TAPSE/PASP将患者分为三级的血液动力学差异表明其是右心衰竭的关键指标，而右心室衰竭又是左心室功能不全的结果。未来的研究可将TAPSE/PASP比值和ΔCO作为检验治疗策略的标准。

总之，此项研究队列中，根据LVEF对心衰患者进行分级，HFpEF和HFmrEF患者与运动血液动力学指标或运动受限不一致。基于RV-PA耦联的超声心动图替代指标的分层显示HFpEF和HFmrEF患者的运动血液动力学、CPET和临床表现存在重要差异。此项研究强调了右心是心衰综合征的关键决定因素，并对当前仅基于左心的心衰分级提出了挑战。

本文由北京大学第三医院心内科宋燕新翻译整理，转载请注明出处和作者。

原文：Rieth AJ, Richter MJ, Tello K, et al. Exercise hemodynamics in heart failure patients with preserved and mid-range ejection fraction: key role of the right heart. Clinical research in cardiology : official journal of the German Cardiac Society [Clin Res Cardiol], 2021 Jun 10. Date of Electronic Publication: 2021 Jun 10.

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