1.1 研究对象

选择2018年6月至2021年8月间在北京市海淀医院临床诊断为SCAD患者89例。入选标准：曾经通过冠脉造影明确诊断为冠心病，目前为SCAD的患者，临床症状稳定，并持续标准化冠心病二级预防治疗。排除标准：①恶性心律失常或急性充血性心力衰竭等并发症；②严重的慢性疾病，比如慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全等；③神经肌肉骨骼系统疾病或严重精神心理疾病不能进行有效心脏康复训练。

1.2 研究方法

入院后详细询问入选患者病史，获取基本临床资料，包括性别、年龄、身高、体重、吸烟史、合并病史、药物治疗情况等，所有患者在入组时完成心肺运动试验评估，之后根据意愿分为对照组(control group,n=24)和心脏康复组(cardiac rehabilitation group,简称试验组,n=65)，对照组患者进行冠心病标准治疗12周。试验组患者在我院门诊进行12周包括有氧运动和抗阻运动在内的运动治疗为核心的心脏康复整体管理。12周后所有患者再次评估心肺运动功能。本研究充分尊重患者自主参与的权利，所有参与者于治疗前签署心脏康复知情同意书，并通过医院伦理委员会审核。

1.3 运动心肺功能测定及所得数据

使用某品牌心肺运动测试系统。所有患者必须在餐后2-3小时行CPET，穿着舒适、宽松的衣服和运动鞋，测试前12小时内避免大量体力劳动，避免浓咖啡、茶或其他提神饮料及吸烟。在测试当天正常服用冠心病二级预防药物。所有患者均首先完成坐位全套静态肺功能检查，主要包括用力肺活量、慢肺活量、最大分钟通气量和弥散功能测定等；继之采用功率自行车完成运动试验，全程记录12导联心电图、无创血压、血氧饱和度、各项肺功能和气体交换等指标，后完成症状限制性心肺运动试验(CPET)。

具体指标如下：①CPET核心指标：静息摄氧量 (Resting oxygen uptake,VO2rest,ml/min)、无氧阈摄氧量 (Oxygen uptake atanaerobic threshold,VO2AT,ml/min)、峰值摄氧量(Peak oxygen uptake,VO2Peak,ml/min)、峰值运动功率(Peak exercise power,Powerpeak,W)，氧功率斜率(Oxygenpowerslope,VO2/WR-Slope)，摄氧效率斜率百分比(Oxygen Uptake Efficiency Slope percentage,OUES%)和呼吸商(Respiratory Quotient,RQ)；②计算入组时以及治疗后12周CPET相关指标的改善率(△%)=(治疗12周后-入组时)/入组时×100%。

1.4 心脏康复治疗及个体化运动康复处方制定

在进行心脏康复治疗前，首先对患者的一般状况进行评估，包括患者心血管疾病危险因素、基础疾病，合并症、心血管相关症状、用药等。所有患者均进行除运动康复外的所有心脏康复措施：规律冠心病二级预防药物治疗，控制心血管危险因素，进行健康知识教育，指导饮食调整，纠正不良行为，缓解精神压力，减轻患者焦虑或抑郁状态。试验组患者除采用上述治疗措施外还予以运动康复。运动康复的运动方案：按照《ACSM运动测试和运动处方指南》第十版制定运动处方，包括有氧训练(功率自行车和跑步机相结合)、力量训练、团操训练、平衡训练，外加热身运动、整理和拉伸运动，共计160分钟；运动全程严密监测受试者血压、心率、心电、指脉氧饱和度等生命指标，运动频率每周3次，共进行12周。

1.5 统计学分析

采用SPSS25.0统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以均数±标准差(x^-±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；同组治疗前后数据比较采用配对t检验，计数资料用例(%)表示，组间数据比较采用卡方(χ2)检验。p值<0.05为差异有统计学意义。

2.1 患者一般资料

两组患者性别、年龄、身高、合并症、冠脉病变及支架支数情况比较，差异均无统计学意义(p>0.05)，具有可比性。试验组比对照组有更多的心梗患者，p=0.048，差异有统计学意义(表1)。

2.2 两组患者入组时和治疗后CPET摄氧量指标变化

所有患者均安全无并发症完成症状限制性CPET，试验组患者完成全程12周心脏康复治疗，CPET及心脏康复过程中无患者出现严重心律失常、急性冠脉综合征、晕厥、猝死等严重并发症。

(1)两组患者组间比较结果：治疗前试验组OUES%高于对照组，差异有统计学意义(p<0.05)，VO_2AT高于对照组，差异无统计学意义(p>0.05)。治疗后试验组VO_2AT、VO_2Peak、Power_peak以及OUES%均高于对照组，并且差异有统计学意义(p<0.05)。改善率方面治疗后△%VO_2AT、△%VO_2Peak、△%Power_peak、△%OUES%均高于对照组，并且差异有统计学意义(p<0.05)(表2)。

(2)两组患者组内比较结果：如表2所示，组内比较，对照组患者VO_2rest、VO_2AT、VO_2Peak等治疗前后无明显差异(p>0.05)。试验组虽然VO_2rest治疗前后无明显变化，但VO_2AT、VO_2Peak、Power_peak、VO₂/WR-Slope、OUES%治疗后较入组时升高，并且差异有统计学意义(p<0.05)。

冠心病患者常因冠状动脉病变而导致相应心肌供血、供氧不足，心肌不同步收缩，心脏每搏输出量及循环血量减少，进而影响患者心肺功能。运动缺乏可与其他危险因素，如肥胖、高血压等，在冠心病发生发展中产生协同作用；在除外其他危险因素后，有近13%的心肌梗死患者，其发病与运动缺乏有关。因为运动可以改善血管内皮依赖的舒张功能，促进侧支循环建立，提高心脏自主神经调节功能，此外运动可能通过改善骨骼肌氧气转运和利用能力、改善骨骼肌氧化酶活性，降低氧化应激水平和抗炎等发挥改善患者整体功能的作用。由此可见，运动康复可改善冠心病患者预后，是冠心病二级预防治疗重要的组成部分。

心肺运动试验相应指标中，VO_2peak反映患者心肺功能的最大代偿限度。国外研究指出，CPET参数中，VO_2peak是评估患者运动耐力及预后评估的独立预测因子。无氧阈是监控运动强度与评价心肺功能的重要指标，是保证患者在心肺适应度内进行安全有氧运动的“金标准”，无氧阈的增加提示患者机体利用氧能力及耐受能力得到提高。本研究发现与心脏康复前比较，试验组患者在康复后VO_2AT、VO_2Peak、Power_peak、VO2/WR-Slope、OUES%均获得了显著提高，而对照组治疗前后的相应指标差异均无统计学意义。两组患者治疗后的对比变化和试验组前后的差异进一步证实以运动为核心的心脏康复能提高稳定性冠心病患者以VO2AT和VO2peak为代表的心肺耐力。这与刘遂心等和ReibisR等的研究结果相一致。而且在CPET和12周的运动康复过程中无一例患者出现心绞痛、心肌梗死、猝死等严重不良反应，提示运动康复的安全性较好。

TrajkovicN等总结分析2010年至2020年之间20项中老年人心肌梗死后运动康复的效果研究，结果显示VO_2peak的改善率为6.54%-22.3%，并认为功率自行车和跑步机的组合可能是最有效的有氧运动干预。本研究中也使用功率自行车和跑步机作为有氧锻炼的方式，显示心脏康复后整体VO_2peak的改善率为8.75%，并且VO_2AT、Power_peak和OUES%均有不同程度的提高(4.92%-7.84%)。鉴于本研究所选对象为已接受包括药物治疗、健康知识教育、饮食调整、纠正不良行为和缓解精神压力在内的冠心病二级预防治疗下病情稳定的CAD患者，运动前后的对比变化及试验组和对照组的差异主要体现了运动康复的效果。故本研究中试验组VO_2peak改善率水平相对稍低可能与我们选择的SCAD患者对象及3个月运动康复疗程相关。

此外本研究中治疗前试验组OUES%较对照组显著升高(p<0.05)，vo2at较对照组轻度升高(p>0.05)，提示基线水平试验组患者有氧耐力水平较高，考虑与平时的活动习惯相关，提示有运动习惯的稳定冠心病患者对运动康复的接受度更高，更可能选择心脏康复，进而获得更好的心血管病预后。这再次提醒我们，需提高全体人群对运动的重视度。

本研究的不足之处在于样本量较低，且女性比例较低，这可能影响数据统计分析的准确性。下一步我们将继续增加样本量，扩大每组入组例数，提高患者依从性，提高数据统计的准确性和可信度；同时进一步研究不同性别、不同年龄、不同血管病变、不同基础心肺功能水平的患者心肺功能变化等。

综上所述，心脏康复可提高患者以VO_2AT、VO_2Peak为主要指标的心肺运动耐力，使得VO_2peak、VO_2AT、Power_peak和OUES%等主要CPET运动耐力指标均有不同程度的提高(4.92%-8.75%)，尤其是VO_2peak提高最明显。运动康复是SCAD患者二级预防的重要内容，需要大量推广。

参考文献（略）

作者：周淋[1]张福春[1][2]楚新梅[1]张小洺[1]刘志霆[1]陈磊[1]马佳[1]

作者单位：北京市海淀医院[1]北京大学第三医院[2]

文章来源：临床心电学杂志2022年04月第31卷第2期