冠心病是中老年人群中常见心血管疾病之一，随着社会化进程及老龄化见加剧、生活方式改变，近年来我国冠心病发病率出现年轻化趋势，且低收入人群冠心病患病率呈现快速增长趋势。据统计，2016年全国经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗的冠心病患者所占比例明显升高，其中ST段抬高型心肌梗死患者直接行PCI者所占比例为38.9％。PCI对冠心病的治疗效果毋庸置疑，但冠心病危险因素并未随PCI治疗所占比例升高而降低，且PCI后并发症发生风险较高。心脏康复实现了从治疗到预防为目的转变，有利于延缓冠心病进展，降低患者血管重建率及医疗费用，改善患者精神状态，提高患者运动能力等。运动康复是心脏康复的核心内容，积极探索主动与被动运动处方的前沿技术，是冠心病心脏康复研究的重要课题。
1心脏康复的创新发展
1.1生理性缺血训练（PIT） 运动处方是心脏康复的重要组成部分，指在个体化原则指导下，根据心肺运动试验及对患者病情的精准评估、通过各种运动器械或操作使患者合理运动的康复方案。PIT 是近年来提出的运动康复治疗方式，主要通过心肌缺血的自我保护机制而改善患者心肌缺血区供血，备受临床医生重视。研究表明，PIT可增加血内皮型一氧化氮合酶mRNA及蛋白表达，促进血管内皮生长因子、内皮祖细胞及一氧化氮水平升高并增加一氧化氮介导的骨髓内皮祖细胞动员，从而提高局部缺血心肌毛细血管密度和冠状动脉侧支循血流量。动物实验结果表明，PIT可保护兔血管内皮功能，减缓动脉粥样硬化斑块形成速度，并可通过改变兔骨骼肌细胞氧化电位及纤维分布而增加骨骼肌收缩耐力，提示PIT有利于提高冠心病患者运动能力。需要注意的是，PIT 可能诱发缺血性心肌再发缺血损伤，因此其作用机制、安全性等仍需进一步研究证实。
1.2高强度间歇训练（HIIT）有氧运动是运动处方的核心内容，主要包括低强度持续训 练、中强度持续训练（MCT）及HIIT，而为了降低运动风险，因此既往指南推荐MCT作为冠心病患者运动康复方案，但随着康复治疗技术发展，目前已有研究表明HIIT 在冠心病患者中的心脏康复效果优于 MCT。HIIT 将短时间、高强度运动训练与低强度运动训练结合， 每 2 次高强度训练间加1次低强度训练或休息间歇期，主要分为一下3种类型：（1）时间：3~5 min 80％~90％ 峰值摄氧量；（2）中等时间： 1~3 min 95％~100％ 峰值摄氧量；（3）短时间：10 s~1 min 100％~120％ 峰值摄氧量。JAUREGUIZAR 等将72例稳定型心绞痛或心肌梗死患者分为HIIT组和MCT组，结果显示两组患者峰值摄氧量、无氧阈、6 分钟步行距离均增加，但HIIT组患者峰值摄氧量、无氧阈及6分钟步行距离的增加幅度均高于MCT组，提示HIIT更利于提高冠心病患者运动耐力；VILLELABEITIA－JAUREGUIZAR等研究结果显示，与MCI相比，HIIT可更有效地提高冠心病患者第1分钟、第2分钟心率恢复率〔（15.44±7.04）％ 与（21.22±6.62）％、（23.73±9.64）％ 与（31.52±8.02）％〕；MUNK 等研究发现，HIIT 可有效降低冠心病患者 PCI 后血管再狭窄率； HANNAN 等进行的 Meta 分析结果显示， 持续 6 周以上的 HIIT 可使冠心病患者心肺健康状况得到最大程度地改善，且训练期间未增加住院治疗、死亡或心脏事件发生风险；但TSCHENTSCHER等研究发现，HIIT与MCT的心脏康复效果相当，而GOMESNETO等研究证实，与行 MCT 者与行 HIIT 者生活质量身体、情感和社会领域评分并无统计学差异。因此，HIIT的心脏康复效果尚存在一些争议，哪种运动强度效果最佳仍有待多中心、随机对照研究进一步证实。
1.3增强型体外反搏（EECP） EECP于20世纪70年代开始被用于治疗缺血性心脏病。2013 年欧洲心脏病协会指南推荐EECP作为心脏康复方式，2014 年我国《心血管疾病康复处方—增强体外反搏应用国际专家共识》推荐EECP作为心脏康复方式。EECP的作用机制主要分为以下2个方面，（1）血流动力学层面：EECP可使冠状动脉血流速度及压力增加，继而左心室舒张、收缩功能，同时可增加回心血量、降低外周血管阻力，有利于促进冠状动脉侧支循环形成、增加心肌供血；（2）分子细胞层面：EECP可增加一氧化氮水平、降低内皮素1水平、减少炎性递质释放、抑制脂质过氧化应激及血管炎性反应，同时可动员循环内皮祖细胞、增加血管顺应性、延缓动脉粥样硬化进展，具有一定血管保护作用。
SARDARI等研究表明，EECP可有效延长冠心病患者运动持续时间并增加最大负荷，并可有效增加左心室射血分数<40％的冠心病患者1 min运动后心率恢复率；RAZA研究表明，EECP可有效改善冠心病患者主动脉瓣反射时间和幅度，降低心肌耗氧指数，从而改善左心室功能改善； 肖永莉等将60例冠心病患者分为体外反搏组和对照组， 结果显示，体外反搏组临床疗效总有效率、心电图疗效总有效率均高于对照组（96.7％与73.3％、93.3％与70.0％），证实EECP可有效减少冠心病患者胸痛发作次数、降低ST段下降幅度、提高左心室射血分数；孙刚等研究表明，EECP 可有效改善不稳定型心绞痛患者PCI后短期血流动力学，且安全性较高，提示冠心病患者PCI后行EECP安全有效。
1.4体外心脏震波（extracorporeal cardiac shock wave therapy， CSWT） CSWT是目前心脏康复领域新兴、前沿技术，其作为一种无创而有效的血运重建手段，在心脏康复领域具有一定优势。CSWT主要通过超声波作用于心肌而产生多种方向的作用力及震动效应，进而提高血管内皮生长因子B、趋化因子配体1、趋化因子配体2、趋化因子配体3、肿瘤坏死因子受体、超家族成员12A抗体的mRNA的表达，降低丝裂原激活蛋白激酶9 mRNA的表达，最终达到促进微血管再生、改善心肌灌注。研究表明，整合素连接激酶的表达可能是CSWT促进冠状动脉血管形成的关键调节因子之一，同时也是一系列生物力学效应的关键因素，有望成为CSWT生物力学机制研究的新突破点。此外，CSWT对缺血/缺氧诱导的细胞凋亡还具有一定保护作用，其作用机制可能与激活蛋白激酶B途径、增强Bcl－2的表达、下调促凋亡分子Bax及半胱氨酸－天冬氨酸蛋白酶3表达有关。
ZUOZIENE等研究表明，CSWT可有效减少冠心病患者硝酸盐类药物用量，改善由心脏磁共振成像（MRI）评估的左心室射血分数及放射性核素计算机断层显像评估的心肌灌注，降低由超声心动图评价的室壁运动评分指数；NIRALA等通过对52例冠心病患者进行6年随访证实，CSWT可有效改善冠心病患者临床症状，提高患者生活质量；但LIU等研究发现，CSWT对大鼠血流动力学指标、血清肌钙蛋白I及左心室功能无明显影响，未引起心肌炎性反应和纤维化改变，通过电子显微镜观察也未对心肌超微结构造成明显的额外损伤，因此，尽管CSWT在冠心病患者心脏康复方面的应用及研究时间较短，但其安全性较高，可进一步研究其应用价值。
2.小结与展望
综上所述，冠状动脉血运重建的发展开创了冠心病治疗的新时代，但这并不能解决所有的心血管疾病问题，改善冠心病患者心脏及机体功能仍然任重而道远。心脏康复的发展具有很大的社会和经济效益，是减轻医疗负担的重要途径。近年来医疗卫生体制深入改革、互联网及远程医疗技术发展为心脏康复的普及及推广创造了良好的契机，但我国冠心病心脏康复三期闭环的高质量研究相对缺乏，因此应进一步开展多中心临床研究，探索冠心病心脏康复三期主动与被动运动处方、潜在风险预测指标、EECP及CSWT等的作用机制等，以提高冠心病患者心脏康复的有效性及安全性，实现心血管健康的最大获益。
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