近年来我国心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，其中2002~2016年急性心肌梗死(AMI)死亡率总体呈上升态势。目前AMI的治疗主要是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，其效果显著，但有部分患者伴有严重并发症，如心绞痛、心律失常、心力衰竭甚至死亡等，这降低了患者的生活质量，甚至对患者健康造成了巨大威胁。AMI患者PCI后参与心脏康复(CR)有助于降低死亡率、再梗死率、因心血管疾病再住院率。而早期的康复训练还可减少AMI患者并发症和负面情绪的出现，并显著改善生活质量。本文就急性心肌梗死早期心脏康复的相关研究进行综述。
一、早期心脏康复的概念
全面的心脏康复包括早期阶段(Ⅰ期和Ⅱ期)和晚期阶段(Ⅲ期)，而早期心脏康复包括院内Ⅰ期康复、院外早期Ⅱ期心脏康复。Ⅰ期康复(院内康复)为所有住院期的冠心病患者提供康复和预防服务，主要内容包括病情评估、患者教育、早期活动和日常生活指导。Ⅱ期(院外早期)康复是心脏康复的核心阶段，既是Ⅰ期康复的延续，也是Ⅲ期康复的基础，与Ⅰ期康复相比，Ⅱ期(院外早期)康复计划增加了中等强度的运动。
二、AMI早期心脏康复的意义
早期认为AMI后应严格卧床休息，以减少并发症的发生，后来的研究推翻了这一理论。王小琴等对AMI患者进行早期渐进式康复训练，结果表明早期康复训练有助于恢复肌力，提升生活能力，加速康复。AMI患者住院时间长，住院费用昂贵，而AMI患者在常规治疗基础上给予早期康复训练可缩短住院时间，明显减少住院费用。AMI相关的并发症及PCI后再狭窄严重影响患者生活质量，早期院内康复治疗可降低并发症(心绞痛、冠脉夹层、穿刺点出血、心律失常等)的发生率。早期运动康复显著提高AMI患者的日常生活能力，改善生活质量。AMI后患者焦虑、抑郁发生率高，而焦虑、抑郁又可促使AMI复发，研究发现早期康复治疗可在一定程度上降低焦虑、抑郁的发生率。总体来说，早期心脏康复在一定程度上可改善AMI预后，帮助患者早日回归工作和社会。
三、AMI施行院内早期(I期)CR的时机及程序
3.1 AMI患者施行院内早期的时机
2018年我国心脏康复与二级预防指南提出符合适应症的患者应及早开始早期心脏康复治疗，早期院内康复的指征包括：过去8h内没有新的或再发胸痛，肌钙蛋白水平无进一步升高，没有出现新的心功能失代偿表现(静息时呼吸困难伴湿啰音)，没有新的明显心律失常或心电图动态改变，静息心率50~100次/min，静息血压90~150/60~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血氧饱和度＞95%。然而实际上目前不同医疗机构开始早期心脏康复的时间仍有一定差异，有学者于AMI患者PCI术后1d起早期心脏康复训练。顾淑芳等对心功能Killip分级Ⅰ级，左心室射血分数(LVEF)＞40%的AMI患者于PCI后即刻开始康复训练。低-中危患者多在入院后或PCI后1~2d开始早期心脏康复，而高危AMI患者的早期心脏康复开始时间稍有延迟。袁博等报道了1例AMI合并心源性休克的73岁患者的早期康复，发病当天行急诊PCI，冠脉造影示严重左主干+三支病变，LVEF20%，术后根据病情变化分别给予主动脉内球囊反搏置入、气管插管、呼吸机辅助呼吸等治疗，于发病第12d起开始心脏康复干预，出院1月后电话随访，患者一般情况可，在家中可在助行器辅助下自行完成步行30m。目前虽然指南已提出符合适应症的患者应及早开始心脏康复，但许多医疗机构早期心脏康复的起始时间与指南仍有一定差距，需进一步分析原因，缩短与指南间的差距，达到真正的早期康复。
3.2 AMI患者施行院内早期(Ⅰ期)CR的程序
康复程序是有关患者体力活动、日常生活、娱乐、康复教育、监护的日程安排，主要内容为运动、教育、心理三部分。目前主要有2周和1周康复程序。不同医疗机构实施的康复程序不同，胡琼文对78例AMI患者在常规治疗基础上给予早期康复训练，施行2周6阶段康复程序。随着PCI的不断发展，AMI患者住院时间较前缩短，目前我国AMI住院时间约5~7d，1周康复程序顺势而生。赵晓换等对AMI患者进行1周6个阶段的早期康复程序。顾淑芳等于PCI后即刻开始1周康复程序。1周康复程序似乎是目前最适应我国AMI治疗现状的康复程序。随着国外医疗技术的发展，国外AMI患者的住院时间明显缩短，其心脏康复的重心也由院内早期(Ⅰ期)康复转为院外早期(Ⅱ期)心脏康复，关于院内早期心脏康复的相关报道较少。
四、AMI院外早期CR时机及模式
4.1 院外早期CR的时机
与院内早期CR相似，不同医疗机构开展院外早期CR开始的时机也不尽相同。国外学者建议AMI出院后立即开始早期康复。我国心脏康复二级预防指南提出Ⅱ期心脏康复正式启动时间在出院后即可开始，目前我国早期院外心脏康复的研究报道较少，可能是国外部分发达国家AMI住院时间较短，其早期心脏康复的重心也更倾向于院外早期(Ⅱ期)心脏康复，而我国目前住院时间多在1周左右，院内早期康复仍是我国心脏康复的重心。
4.2院外早期(Ⅱ期)CR的模式
传统的Ⅱ期康复是以医疗机构(门诊、康复中心)为依托，在医护人员的监督下进行，其专业性及安全性可得到保证，是大多医疗机构采取的模式。但其存在时间、空间的制约，降低了患者参与的积极性与依从性。随着可穿戴设备及人工智能等新兴技术的出现，Ⅱ期心脏康复的模式呈现多样化发展。国外学者结合了移动技术、人工智能和支持服务，将康复训练的重心转移到患者家中，患者通过可穿戴设备上传康复的相关信息，医护人员根据上传信息对其康复方案进行调整。与传统康复模式相比，以家庭为中心的康复模式在改善患者临床症状和生活质量上同样有效，且参与者完成率高，未增加不良事件的发生。除了医疗机构、家庭为主的CR模式，近年来混合CR模式也受到人们的青睐。混合式心脏康复模式是利用移动电子设备和远程医疗，以医院为中心，以社区和家庭为基础的混合心脏康复模式，从监督环境开始，过渡到基于家庭的康复，与传统CR模型相比，混合式CR模式为患者提供了更大的灵活性，且疗效无明显差异。目前来看，结合新兴技术的混合心脏康复模式的安全性及专业均有一定保证，兼俱灵活性，这一模式或将成为主流。
五、我国AMI早期心脏康复的现状
早期心脏康复的临床价值已得到人们的肯定，但其实际获得率却差强人意。我国心脏康复的开展情况不容乐观，国内早期心脏康复多停留在科研阶段，尚未大范围实施。早期心脏康复的开展需要专业的心血管疾病康复团队，包括心内科医师、康复医师、康复治疗师、护士、心理学专家或咨询师、临床药师等，我国专业心脏康复团队较少，且医患双方均对早期心脏康复的重要性认识不足。AMI患者对早期心脏康复的内容、远期效果、安全性认知均较低。对医护人员进行早期心脏康复知识培训或许是一种可取的方式，同时可加强对心脏康复专科医护人员的培养，为早期心脏康复的推广储备人才。另外医护人员对入院的AMI患者进行早期康复知识的宣教也是必不可少。
我国AMI患者早期心脏康复的起步虽晚于国外，但近年来关于早期心脏康复的研究层出不穷。运动是心脏康复的一大要素，而中医康复运动(如太极拳、五禽戏等)具有身心舒适的特点。赵爱纯等对AMI急诊PCI后患者采用早期运动联合中医综合康复疗法，发现其能有效提高患者心脏功能，改善焦虑抑郁情绪。石晓明等将八段锦与心脏康复结合，发现其可改善患者心肺功能、提高生活质量。
六、小结
AMI患者早期心脏康复的临床获益已得到证实，但目前我国不同医疗机构关于其具体的开始时间与指南推荐间仍有较大差距，同时康复的程序与模式也无确切标准，仍需不断探索并落实到临床工作中。
参考文献（略）
作者：杨春芳[1]王钰[2]蒲里津[2]张华胜[1]张雅文[1]
作者单位：昆明医科大学[1]昆明医科大学第一附属医院心血管内科[2]
文章来源：中国循证心血管医学杂志2022年2月第14卷第2期
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