多项流行病学研究显示，心肌梗死后抑郁发病率差异较大(13.6%~79.5%)，可能与地区、种族、抑郁量表及随访时间有关。一项多中心队列研究对24所医院4062例急性心肌梗死病人入院时进行抑郁筛查,发现20.0%的病人急性心肌梗死后有明显的抑郁症状,仅33.3%的病人接受了常规护理。一项研究将心肌梗死后抑郁病人分为急性心肌梗死住院组、急性冠状动脉事件术后3个月组、术后1年组，3组抑郁发病率分别为34.1%、30.8%和30.0%。一项研究对188例病人心肌梗死后第3周进行抑郁评估，结果显示，轻度抑郁47例(25.2%)，中度至重度抑郁27例(14.3%)，并在25年随访中发现抑郁是死亡的重要预测指标，与年龄、梗死严重程度无关。

抑郁是心血管疾病常见的合并症，可影响血管舒缩、血液黏度和血浆容量，降低心率变异性，兴奋心脏交感神经，增加室性心律失常发生，单独预测心肌梗死并发症，导致病人生活质量和药物依从性降低，医疗保健支出增加，自杀风险升高。一项包括29项研究的Meta分析显示，心肌梗死后抑郁可能使24个月内心血管不良结局增加1.6~2.7倍，与全因死亡率[OR=2.25，95%CI(1.73，2.93)]、心源性死亡[OR=2.71，95%CI(1.64，4.36)]、心血管事件[OR=1.59，95%CI(1.37，1.85)]风险增加有关。心肌梗死后抑郁危害严重，明确本病的临床特点、预测因素，及时准确地识别至关重要。

心肌梗死后抑郁无明确定义，是心肌梗死后常见的并发症，也是特殊的抑郁类型，并非心肌梗死和抑郁的简单合并，不可与抑郁诱发心肌梗死混谈。抑郁最早发生在心肌梗死后48~72h，多数病人在急性心肌梗死后1周出现症状。临床评估抑郁结局常见的时间包括急性心肌梗死住院期间、3个月、1年、2年等，抑郁可发生在心肌梗死后的任何阶段，无论心肌梗死后多久均应警惕抑郁的发生。可根据心肌梗死后抑郁的发生时间进行亚型分型，并在亚型基础上指导临床。

心肌梗死后抑郁的2个核心症状是抑郁情绪和快感缺失，伴随社会孤立、精力减退、注意力不集中等症状，较少出现过度内疚、无用感和频繁的自杀想法。身体症状如疲劳或睡眠问题较认知症状如内疚感、自杀念头，可预测心脏病风险。心肌梗死后抑郁区别于其他类型抑郁的躯体症状尚未明确，今后可进行大样本横断面研究归纳临床特征，以利辨识和诊治。与抑郁相关的症状可能是急性心肌梗死病人对疾病或住院的正常或应激反应，心肌梗死后创伤性应激障碍(PTSD)患病率为30%，PTSD较少作为一种独立的精神疾病发生，可能与伴随的抑郁相关，使诊断复杂化。PTSD以警觉激惹、回避麻木或创伤性再体验为核心症状，病人常有危险、恐惧、无助等不良情绪。心肌梗死后抑郁和PTSD症状交叉，易混难分，需依靠量表进行辅助诊断。

量表和问卷是评估抑郁的基本工具，国内研究使用较多的是汉密尔顿抑郁量表，包括认识障碍、睡眠障碍、躯体化、体重变化、绝望感等，可评定研究对象当时或最近1周情况，老年病人量表的某些条目信度和效度较差。Beck抑郁自评量表(BDI)和医院焦虑抑郁量表(HADS)是识别心肌梗死后抑郁的常用工具。BDI多用于社区普通人群，得分≥10分提示有轻度至中度抑郁症状。HADS由14个项目组成，包括焦虑和抑郁2个亚量表，≥8分提示可能有抑郁或焦虑症状，主要用于综合医院躯体疾病病人的抑郁和焦虑筛查[26]。有研究基于HADS评估的心肌梗死后抑郁患病率(15.5%)低于BDI(31.1%)，可能是由于HADS不包含躯体症状，而BDI中7个项目评估了抑郁的躯体症状，进而说明BDI较HADS适合作为初筛工具。美国心脏协会建议采用健康问卷抑郁量表(PHQ-9)，包含9个简短条目，适用于各种临床环境，优点是简洁易行，具有较好的敏感性和特异性。BDI、HADS和PHQ-9是抑郁自评量表，自我报告调查表确定的抑郁症患病率可能偏高，应谨慎对待自评结果。目前抑郁评估量表较多，根据研究目的、人群及环境，结合国内心肌梗死人群特征对量表进行信度和效度测定后方可选用。

心肌梗死后抑郁与性别、年龄、体育锻炼、饮食模式、吸烟、既往史、受教育程度、职业、社会支持、个性等因素有关。与男性(60.4%)相比，女性(71.4%)抑郁风险更高，抑郁的严重程度随着年龄增长而增加，且与糖尿病和缺乏运动有关。受教育程度低、职业(雇员或失业)、人际关系障碍等可能影响抑郁的发生。另一项研究中得出相反的结论，较高的教育水平、较低的年龄是心肌梗死后抑郁的独立预测指标，同时发现体质指数降低、吸烟、单身状态具有指示性[10]。结论虽有冲突，但年龄、教育水平等方面可作为进一步研究的出发点。先前的抑郁症状和D型性格可预测疾病进程。D型人格的特征是压抑和消极，不仅与抑郁、慢性压力有关，同时是心血管病的易感性格。有研究将心肌梗死后抑郁的危险因素总结为6类21条，除上述因素之外，还包括高脂膳食、疾病消极信念、神经质、高度自我、脑卒中及血运重建病史。传统的心血管病高危因素较大程度增加了心肌梗死后患抑郁的风险，改善不良生活行为和习惯既能预防心血管病，还可防止抑郁发生。对心肌梗死人群的人格特征、婚姻状况、人际关系等社会人口学参数进行调查，评估有无增加不良事件的可能并进行早期干预。

心血管系统和中枢神经存在双向远程影响，可能有共同的发病途径，以抑郁恶化心肌梗死的单向研究为多。细胞凋亡、免疫炎症、5-羟色胺功能障碍、肠道菌群失衡是研究较多的心肌梗死诱发抑郁的心脑关联机制。

5.1 细胞凋亡 

抑郁可能与大脑不同区域的细胞凋亡有关。大脑边缘结构体积缩小、抗凋亡蛋白B淋巴细胞瘤-2(B-celllymphoma-2，Bc-l2)及磷酯酰肌醇3-激酶(phosphatidylinositol3kinase，PI3K)活性下降，半胱氨酸蛋白酶-3(Caspase-3)活性增加与凋亡诱导抑郁相关。杏仁核是边缘系统的关键组成部分，可调节自主神经和压力感受器等神经活动及心血管功能。已有研究显示，在心肌缺血损伤后杏仁核的凋亡过程中，心肌梗死大鼠边缘系统Bc-l2、PI3K、Caspase-3活性增加，而细胞因子是心肌梗死后边缘系统凋亡的主要启动子，通过抑制细胞因子合成，阻止凋亡过程。有研究在心肌梗死大鼠中发现，海马和杏仁核中Caspase-3、Caspase-8活性增加，并被可溶性p55Ⅰ型肿瘤坏死因子受体(PEGsTNFRI)逆转，进一步说明肿瘤坏死因子α通过激活边缘系统中的外在途径促进细胞凋亡。动物实验证实，心肌梗死大鼠边缘结构中Caspase-3活性和原位末端转移酶标记技术(TUNEL)阳性细胞增加，且前额叶Bax/Bc-l2比值升高，与强迫游泳时间成反比，说明心肌梗死后边缘系统细胞凋亡与抑郁症状相关。

5.2 免疫炎症

炎症是心肌梗死程度的主要决定因素，急性心肌梗死后立即激活梗死周围区，表现为中性粒细胞和单核细胞浸润，并引起细胞因子动态变化，导致急性心肌损伤。炎症反应的基本特征在抑郁症中有表现，如外周血和脑脊液促炎性细胞因子、趋化因子和可溶性黏附分子水平升高。相关研究显示，外周血白细胞介素1(IL-1)、白细胞介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子和C反应蛋白是表征抑郁炎症状态的可靠生物标志物。由心肌梗死导致的炎症反应可能触发全身炎症，其他器官可能受到影响。炎性因子通过影响小胶质细胞活化，损伤神经元，破坏血脑屏障完整性，影响单胺类神经递质合成和再摄取，发挥抗抑郁作用。小胶质细胞是脑中的常驻免疫细胞，心肌梗死发生后，炎性因子刺激小胶质细胞，活化还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶和诱导型一氧化氮合酶(iNOS)，释放氧自由基和一氧化氮(NO)，从而产生更多的自由基，放大免疫炎症反应，导致神经元损伤和死亡。有研究在心肌梗死后2周观察到大鼠出现明显的抑郁样行为，伴有下丘脑小胶质细胞激活和白细胞介素-1α(IL-1α)、IL-6、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-10(IL-10)等细胞因子增加。多项研究显示，肿瘤坏死因子-α、IL-6等炎性因子引起脑内皮细胞渗出，直接导致血脑屏障功能障碍，引发神经炎症。炎性因子激活通过四氢生物蝶呤(tetrahydrobiopterin，BH4)或犬尿氨酸代谢途径(kynurenine pathway，KP)途径减少5-羟色胺等神经递质的生物合成，导致抑郁发病。有研究显示，心肌梗死小鼠表现为旷场实验中活动距离缩短，糖水偏好实验中蔗糖摄入减少等抑郁样行为，大脑皮质和中缝核IL-1β增加和5-羟色胺下降可能是急性心肌梗死诱导抑郁样行为的潜在机制。

5.3 5-羟色胺功能障碍

5-羟色胺是由色氨酸羟化酶代谢生成的中间产物，主要在肠嗜铬细胞、血小板和大脑5-羟色胺能神经元中发挥作用。G蛋白偶联的5-羟色胺1A受体是调节海马CA1区和齿状回的主要因素，5-羟色胺作为重要的神经递质，与相应受体结合影响海马突触的可塑性和神经再生。海马5-羟色胺水平下降与学习、记忆和情绪障碍有关，有研究显示，5-羟色胺转运体缺陷小鼠表现出严重的活动抑制和强烈的回避反应等抑郁样行为。约95%的色氨酸在吲哚胺2，3双加氧酶1(indoleami 2，3-dioxygenase1，IDO 1)或色氨酸2，3双加氧酶(recombinant tryptophan-2，3-dioxygenase，TDO)作用下生成犬尿氨酸。犬尿氨酸阻止色氨酸穿过血脑屏障并使IDO1激活，可减少5-羟色胺产生并导致抑郁发展。有研究显示，心肌梗死后大鼠海马组织5-羟色胺及代谢产物5-羟基吲哚乙酸降低，IDO1表达上调，表明犬尿氨酸途径色氨酸代谢异常，推测IDO1活性增加导致急性心肌梗死大鼠海马5-羟色胺降低，从而出现抑郁样行为。人体中99%的5-羟色胺储存在血小板的致密颗粒中，具有强大的血管调节功能，介导血小板和内皮细胞黏附，释放髓过氧化物酶(myeloperoxidase，MPO)和过氧化氢，并诱导中性粒细胞的胞吐作用，增强中性粒细胞向组织急性炎症损伤部位募集，影响梗死心肌的愈合。

5.4 肠道菌群失调

据报道，95%的5-羟色胺在肠嗜铬细胞中合成，具有调节肠液分泌和肠道运动的功能，5-羟色胺代谢异常是心肌梗死后抑郁与胃肠功能障碍的媒介。应激条件下，刺激肠道5-羟色胺分泌并通过初级传入神经元启动肠道运动。有研究显示，大鼠心肌梗死后出现食欲不佳和胀气等胃肠动力障碍，强迫游泳实验中不动时间增加等绝望样行为和旷场测试中探索能力下降，同时高效液相检测到外周血和回肠5-羟色胺含量升高，海马5-羟色胺水平下降，可能是由于外周血5-羟色胺具有血管收缩作用，诱发血管痉挛，加重肠道和海马缺血/缺氧和炎症反应。

发生严重冠状动脉事件的病人与未完成心脏康复的抑郁病人相比，完成康复的抑郁病人死亡率降低了73%。与无抑郁的心肌梗死病人相比，抑郁病人进行心脏康复后死亡率下降，说明患有抑郁的心肌梗死病人应积极参与康复。心脏康复是一门新兴的多形式学科，包括康复评估、营养咨询、心理康复、运动训练、管理代谢危险因素等。胡大一教授提出心脏康复的五大处方包括药物处方、心理处方、运动处方、营养处方和戒烟处方。心脏康复可预防心血管事件发生，降低冠状动脉事件再发风险、反复住院率、抑郁患病率和死亡率，延长寿命。对心肌梗死后抑郁病人实施全面的心脏康复计划可减轻抑郁程度，提高生活质量。

6.1 药物处方

单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药有心脏毒性副作用，较少用于治疗心脏病病人的抑郁。目前药物首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，其改善抑郁的作用已得到认可，心血管安全性优于其他抗抑郁药，对心脏长期预后的作用存在争议。有研究通过SSRI和认知行为疗法治疗心肌梗死后抑郁，干预6个月后抑郁和社交孤立得到改善，随访29个月后心血管主要事件生存率比较，差异无统计学意义，进而认为药物与抑郁症状改善有关，心脏预后无明显变化。一项评估抗抑郁药与心血管事件相关性的队列研究显示，随访第1年，与未用抗抑郁药相比，接受SSRI治疗的病人心肌梗死风险降低[OR=0.58，95%CI(0.42，0.79)]，其中，氟西汀可降低心肌梗死风险，氯丙嗪增加心肌梗死风险，三环类抗抑郁药治疗第28天心律失常风险增加。有研究纳入了300例急性冠脉综合征后抑郁病人，随机分为艾司西酞普兰组和安慰剂组，进行24周的双盲试验，结果显示，艾司西酞普兰组主要心血管不良事件(MACE)发生率为40.9%，安慰剂组为53.6%[风险比(HR)=0.69，95%CI(0.49，0.96)，P=0.03)]，说明艾司西酞普兰可能通过减轻抑郁症状改善急性冠脉综合征病人预后。一项研究显示，与服用米氮平相比，使用SSRI的病人MACE风险更低[HR=0.61，95%CI(0.38，0.97)，P=0.036]，米氮平与SSRI的出血风险比较差异无统计学意义，说明SSRI可能具有心脏保护作用。一项Meta分析得到相似结论。

6.2 心理处方

心理处方包括正念减压训练(mindfulness-based stress reduction，MBSR)、认知行为疗法(cognitive behavior therapy，CBT)等，是抑郁管理的重要策略。相关研究显示，MBSR联合CBT可改善急性心肌梗死经皮冠状动脉介入(PCI)术后病人疾病不确定感，促使选择积极的应对方式。英国国家卫生和临床技术优化研究所(NICE)推荐将CBT作为心血管病抑郁的一线治疗方法。一项Meta分析支持了CBT减轻心血管病病人抑郁程度和改善生活质量方面的有效性。但CBT对心血管事件的影响较小，可能需要与药物、运动等联合应用优化疗效。CBT耗时、昂贵，基于互联网的CBT(iCBT)可降低时间和金钱成本，可能改善伴慢性躯体疾病病人身体机能并减少心理困扰。一项纳入239例心肌梗死病人的研究发现，iCBT未改善抑郁症状，可能与病人依从性、对互联网的接受程度等有关。MBSR、CBT和iCBT在国内的推广和应用前景有待强化和开发。

6.3 运动处方

以运动为基础的心脏康复是治疗心肌梗死后抑郁的有效方法，可缓解不同时间的抑郁症状，提高生命质量。一项评估老年心肌梗死病人每周坚持150min体育锻炼是否可减少抑郁发生的研究显示，与不运动组相比，坚持运动组抑郁发生率更低[OR=0.28，95%CI(0.08，0.98)]。基础研究表明，运动训练可减轻心肌梗死诱导的心脏肥厚、重塑，降低促炎细胞因子水平。一项队列研究针对初次心肌梗死病人进行为期5周的心脏康复，锻炼计划包括每周3次、每次40min训练，强度为最大心率的60%~80%，计划结束后观察到病人幸福指数提高，抑郁症状减轻。运动训练频率为每周3~5次，每次30~50min，也可将抗阻训练与有氧运动结合。运动处方强调个体化原则，需综合考虑病人年龄、病情等因素进行制定。

6.4 营养处方

饮食对抑郁的影响与其在心血管疾病中的作用相似。过多摄入反式脂肪酸、快餐、烘焙产品可引起低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高，促炎反应和内皮功能障碍，导致动脉粥样硬化相关疾病[82]，同时与较高的抑郁风险相关[83]。健康饮食对情绪和躯体健康均有益，地中海饮食是以食用橄榄油、全谷类和植物性食物、适量的鱼类、乳制品和红酒为主的饮食风格，认为是最佳的饮食模式之一。坚持地中海饮食与抑郁发生减少有关，且与心血管疾病风险呈负相关。蔬果、全谷类、鱼类和低脂乳制品的摄入量较高可减轻抑郁症状，强化乐观感受。心血管病和抑郁症可能具有共同的营养决定因素，开具的处方结果变化基本一致。

6.5 戒烟处方

有研究显示，戒烟能改善心肌梗死后抑郁。与戒烟病人相比，心肌梗死后2年吸烟病人多为单身，自我认可度低，且抑郁评分较高。患有心肌梗死的吸烟病人戒烟过程更易遭受心理困扰，出现抑郁症状，戒烟难度增大。戒烟前，根据尼古丁依赖程度和戒烟动机对吸烟病人进行评估，并予以培训和支持。CBT可帮助吸烟者改变烟草消费方式，学习如何抵制吸烟欲望，改变吸烟习惯。选择尼古丁替代的病人可能增加抑郁发生风险，可选择药物如安非他酮辅助治疗。心肌梗死可能为病人提供戒烟动力，但快速戒烟造成心理压力，CBT和药物治疗可帮助病人成功戒烟。

心肌梗死后抑郁的心脏治疗策略不断进步，但病人未得到充分治疗，一项Meta分析纳入了15项队列研究，共2381例心肌梗死后抑郁病人，仅14%的病人使用了抗抑郁药，接受社会心理干预的病人比例<10%。疗效不佳是由于病人依从性差，提示寻求病人易接受的治疗措施重要性。中医学延续至今，在国内临床应用较多，多数病人恐惧西药副作用，愿意求助于中医调治，可以从传统的中医疗法中汲取经验，中西医结合发挥协同作用。

《黄帝内经》中有“心主血脉”“心主神明”的记载，中医认为形神一体，形具而神生，神主而形从，中医药治疗形神共病有丰富的实践经验。目前关于中医药治疗心肌梗死后抑郁的研究有限，故以“冠心病合并抑郁”“经皮冠状动脉介入(PCI)术后抑郁”等病名为关键词检索文献，从中药、针灸、养生调护、中医外治方面进行介绍。

7.1 中药治疗

7.1.1 疏肝解郁，活血化瘀 

肝主疏泄气机，条达情志，心主通调血脉、藏神宁神。心、肝经脉相通，子母相依，生理相关。双心疾病多属脉与神俱病，故医家治之多着重疏肝调心，即理气解郁以疏肝，活血宁神以调心。王承龙以越鞠丸为底方，加以活血化瘀之品，佐以补肾益气、祛湿清热，自拟心悦解郁汤(香附、炒栀子、川芎、炒苍术、巴戟天、合欢花、郁金、乌药)，该方可改善冠心病合并抑郁(气滞血瘀证)病人心绞痛症状和抑郁表现，提高生活质量。姚祖培常用双心汤(柴胡疏肝散合冠心2号方化裁)治疗冠心病合并抑郁，本方疏肝理气、活血散瘀，功于调肝舒心，治疗双心疾病临床疗效确切。解郁通脉汤(当归、降香、赤芍、丹参、鸡血藤、川芎、香附、酸枣仁、柏子仁、百合、合欢花、合欢皮、郁金、瓜蒌、薤白、半夏)治疗冠状动脉支架术后抑郁的临床研究显示，其与艾司西酞普兰对情绪的改善作用相当，能有效改善睡眠障碍和胸闷憋气症状。疏肝解郁、活血化瘀是医家治疗冠心病合并抑郁的常用治法，但理气活血药多为辛香之品，临证时需辨虚实阴阳，切勿惯而用之，可加减化裁，以防虚弱之虞。

7.1.2 益气养阴，宁心安神

冠心病和抑郁均属于慢性病，病程长，病情反复，久病伤正，故本病以虚证为本，尤其是PCI术后病人，虚证尤显。张辰浩总结了PCI术后的中医证候特征，发现介入虽能改善胸部闷痛等“邪实”症状，但气短、乏力等“本虚”症状持续甚至加重，治疗时应着重补虚调神。有研究表明，《太平惠民和剂局方》的清心莲子饮加减(莲子肉、党参、黄芪、黄芩、麦冬、地骨皮、柴胡、炙甘草、茯苓、丹参、赤芍)治疗冠心病合并抑郁症(气阴两虚证)，其改善抑郁评分疗效与氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)相当，改善中医症状评分及C反应蛋白水平优于黛力新。有研究显示，由天王补心丹化裁而出的养心安神汤(酸枣仁、柏子仁、柴胡、蝉蜕、丹参、合欢皮、五味子、夜交藤、石菖蒲、郁金、煅磁石、煅紫石英、茯苓、百合、龙眼肉、远志)可有效改善抑郁，减少心绞痛发作，提高依从性和治疗满意度。冠心病合并抑郁属气阴亏虚，多以百合地黄汤、甘麦大枣汤为底方，若气虚无力运血、瘀血阻滞，可加活血化瘀之品，也可直接选择稳心颗粒、冠心静胶囊、益心舒胶囊等中成药。阴虚不能上济心火，虚火内扰，伴见烦躁汗出、夜难入寐者，可加清透虚火之品，亦可口服参松养心胶囊。

7.1.3 化痰解郁痰浊阻滞、壅结心脉、痹阻胸阳，则胸痹心痛；痰浊蒙蔽、阻滞气机、困顿心神，则精神颓废。重视痰与郁的关系，化痰以调心脉、怡心神，为治疗双心疾病的有效途径。有研究表明，瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减治疗冠心病合并抑郁症疗效显著，治疗2个月可改善汉密尔顿抑郁量表、抑郁自评量表(SDS)评分，降低血清IL-6、IL-1β、肿瘤坏死因子-α水平，上调5-羟色胺表达。朱明洋主张采用化痰通痹胶囊(清半夏、橘红、石菖蒲、枳实、茯苓、旋复花、降香、郁金、丹参、当归、太子参、麦冬、五味子、远志、炒枣仁、甘草)治疗PCI术后抑郁，术后连续治疗4周，结果显示，其与黛力新疗效相当。屈长宏等[100]认为治疗本病以化痰活血、疏肝解郁为主，方选半夏厚朴汤加味(法半夏、厚朴、紫苏梗、生姜、大枣、茯苓、柴胡、枳壳、丹参、川芎、瓜蒌、薤白)，且临床试验证实其具有降脂、抗炎、抗抑郁、改善心脏预后等功效。双心疾病属痰气郁结，可选用瓜蒌薤白半夏汤、温胆汤或半夏厚朴汤治疗，根据生痰之源或伴发病证不同，痰瘀互结治疗佐以活血逐瘀，气虚痰生治疗加以补肾健脾，重本而顾标。

7.1.4 补肾解郁 

冠心病多发于中老年人，年龄增高，肾气渐衰。肾为阴阳之本，肾阴不足，不能养阴柔肝，肝疏泄功能失常，或为疏泄不利，情志郁结，或为疏泄太过，肝火上扰；肾阳虚衰，不能上承于心，则心阳不振，神机颓废；肾藏精生髓，精气亏虚，不能上充脑，则脑失所养，神机受损。心肾亏虚、髓海不足是抑郁难治的关键。宋春艳等善用补肾调气、解郁安神法治疗冠心病合并抑郁，方选颐脑解郁方(刺五加、五味子、郁金、合欢皮、柴胡、栀子、白芍、甘草)，本方不仅可有效改善抑郁，缓解心绞痛，同时可减少室性心律失常的发生。益肾活血疏肝汤(淫羊藿、党参、黄芪、生地黄、丹参、川芎、葛根、三七粉、香附、当归、枳壳、柴胡、白芍、茯苓、白术、甘草)治疗本病有较好的疗效。巴戟天、四逆汤等温阳药物的升压作用，尽管有抗抑郁疗效，但未见单纯以温阳药干预冠心病合并抑郁的报道。肾精亏损、阴阳俱虚病人可选活力苏口服液，心肾不交病人可用乌灵胶囊。

7.1.5 调和营卫 

双心疾病病位在心，《难经·十四难》记载：“损其心者，调其营卫”，心为五脏六腑之大主，主血脉，藏心神。营气化赤为血，充养脉道，濡养神机；卫气慓疾滑利，鼓舞心神，运行气血。以营卫为介，血脉与神机互为影响，调控脏腑精神活动。冠心病合并抑郁损在心脉，伤于心神，调和营卫是治疗关键。杜世豪等构建了营卫精神模型，以阐释抑郁障碍的病机，认为本病主要责之卫气郁痹、神机抑遏，可继发脏腑气化失司、营卫失和、血脉损伤、九窍不利等病机变化。周欢等研究提出，营卫循环交会离不开肝气的调控，主张采用柴胡桂枝汤以“疏肝气、调营卫”治疗冠心病合并抑郁。袁慎洋等[106]善用柴胡桂枝汤加减(柴胡、法半夏、桂枝、白芍、黄连、檀香、僵蚕、蝉蜕、姜黄、胆南星、橘络、连翘)治疗双心疾病。调和营卫治疗冠心病合并抑郁的中医基础理论深厚，但方药仅以柴胡桂枝汤为主，其余组方研究较少，今后可着重倾向方药研究以合理扩展营卫理论的临床应用。

7.2 针灸治疗

针刺治疗心肌梗死后抑郁的取穴原则以心脑经脉所过为主，以肝胆经、脾胃经为辅，益气活血，使血脉通利、脑宁神安。张松亮选取23例急性冠脉综合征PCI术后抑郁病人，在常规治疗基础上行针刺治疗(四关穴、百会、印堂)以养心定志安神，结果LDL-C、C反应蛋白下降，抑郁情绪好转。曹冉等研究显示，心肌梗死后抑郁病人采用针药结合治疗(百会、内关、足三里、三阴交)后，心绞痛复发次数减少，心肌缺血、抑郁程度均有改善。选择阳陵泉、肝俞、章门等肝胆经穴。针灸多见于合并焦虑、脑卒中后、围绝经期抑郁病人的治疗，双心疾病的研究尚浅，需关注并开发适合心肌梗死后抑郁的精准针刺疗法。

7.3 养生调护 

《素问·上古天真论》记载了中医养生防病的主要内容，即法于阴阳、和于术数、食饮有节、起居有常。心肌梗死病人应遵循《黄帝内经》的养生原则，从形神合一、天人相应的整体观出发，顺应环境，调摄饮食起居，运动锻炼，调神防郁。

7.3.1 顺应环境 

《灵枢·顺气一日分为四时》记载：“夫百病者，多以旦慧，昼安，夕加，夜甚”。一般而言，中午之前，随着阳气渐生渐旺，病情较轻，但抑郁晨重暮轻的昼夜变化现象与之相悖。抑郁责之于卫气郁滞，卫气“昼行于阳，夜行于阴”的出入规律失序，无法顺应日出而作、日落而息的生命节律，阳气抑遏，不胜邪气，故白天症状明显。药物可帮助机体恢复顺应四时的能力，白天阳气升发，可服用桂枝汤类方鼓舞阳气、振奋精神；夜间阳入于阴，配以酸枣仁汤，养阴敛阳、夜寐则安。顺应自然调和脏腑气血，营卫和谐，方能昼精夜瞑。

7.3.2 饮食调摄

《素问·阴阳应象大论》记载：“味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热”。根据谷肉果菜的气味厚薄、所喜脏腑，赋予食物不同的性味功能。心肌梗死后抑郁多见气郁、血瘀、气阴亏虚。气郁体质采用萝卜、丝瓜、花茶等气薄之物，应生发之机以顺气解郁；山楂消积散瘀，洋葱、生姜味辛走窜，亦具活血之力，血瘀证病人可适当进食；阴虚为主可食用百合、藕粉、莲子羹、银耳等养阴清心之品；西洋参、黄芪、牡蛎肉等扶正益心，作为PCI术后心气亏虚病人的进补选择。与西医饮食处方单纯强调营养成分不同，中医饮食养生讲究药食同源，体质食养结合四气、五味，将食养作为调治疾病的一部分。

7.3.3 起居运动 

《素问·四气调神大论》根据四时气候变化制定作息规范，保养神气，使人体精力充沛，思维敏捷。传统养生运动是中医养生防郁的一大特色，太极拳、八段锦、五禽戏、气功、禅坐等运动养生方法用意念指挥身体，采用呼吸协调动作，通过调心、调息、调形，调动人体的内气以调整和修复机体，使营卫周流，百脉畅通，脏腑调和，心身合一，产生的效果是肌肉锻炼达不到的。有研究显示，太极联合八段锦序贯运动方案能显著改善PCI术后病人抑郁状态，提高心肺功能。吴欣媛等通过对照试验证实了八段锦功法在冠心病合并抑郁病人中改善抑郁情绪的疗效。健身气功六字诀利用呼气时的发音训练调整脏腑功能，亦有增进身心健康的双心疗效。太极和八段锦干预双心疾病的研究较多，规律作息，静以养神，强身保健，动以调形，动静结合，传统的养生运动是促进双心健康的重要手段。

7.3.4 调神防郁 

调神是中医理论指导下的心理治疗，包括情志疗法、音乐疗法、中医认知行为疗法等，形式多样，内容丰富，强调整体观，注重个体差异，引导自我形神调节。唐敏采用情志相胜法、移情易性法、顺情解郁法、暗示疗法等中医情志护理干预冠心病病人，结果表明，与干预前相比，干预后病人负性情绪和生活质量改善。吴婷对62例冠心病心绞痛病人实施中医情志护理联合冥想放松训练，可减少心绞痛发作次数，缓解抑郁情绪，改善睡眠质量。音乐疗法可缓解老年冠心病病人介入术后抑郁和紧张状态，增加左室射血分数，减轻心脏负荷。中医心理治疗颇具特色，但临床案例零散，应用不足，有待推广。

7.4 中医外治

其他如艾灸、砭术、耳穴、浴足、微砭耳针、推拿按摩、穴位贴敷、振腹疗法、药物揉擦及超声导入等中医外治法广受抑郁病人的接纳与认可。刘立娜等采用艾灸神道八阵穴联合角调五音疗法治疗冠心病合并焦虑抑郁，通过主要症状积分、汉密尔顿抑郁量表和汉密顿焦虑量表进行疗效评估，结果显示，病人心绞痛症状和抑郁、焦虑情绪均明显改善。肖艳等随机对照试验纳入100例住院冠心病伴抑郁、焦虑病人，结果显示，与内科常规治疗相比，砭术疗法可改善抑郁、焦虑情绪，增加硝酸甘油减停率。赵鑫等研究表明，经皮神经电刺激(印堂、百会、内关、神庭、足三里)配合耳穴贴压(主穴取心、神门、皮质下、交感；配穴取肝、胆、肾、脾、胃)可改善老年冠心病病人抑郁情绪，提高自尊水平。张依群研究显示，改良的五经推拿法联合情志干预可有效促进冠心病合并抑郁病人病情转归，对抑郁情绪和心脏预后有积极影响。李海艳研究表明，中药足浴(丹参30g，酸枣仁30g，夜交藤15g，合欢皮20g，牛膝15g)配合穴位按摩(印堂、百会、攒竹、太阳、风池、安眠、廉泉、承浆)不仅可改善冠心病病人抑郁情绪和睡眠质量，还能调节脑血流和神经递质含量。振腹疗法作用于腹部，以气调神，通调任督，改善中医症状。王瑾选择内关、神门、厥阴俞、膻中等穴位贴敷治疗冠心病合并抑郁，结果显示，可改善汉密尔顿抑郁量表和中医症状积分。王尔玉等研究显示，微砭耳针法(穴位：双侧心、神门、皮质下、交感、肝、脾、肾)可改善PCI术后抑郁病人的汉密尔顿抑郁量表评分、匹兹堡睡眠质量指数评分、中医证候积分，以简便验廉在心脏康复中推广。王臻根据络风内动学说，研制了安神通络耦合剂，采取手法揉擦法作用于手少阴心经区域(双上肢)、交感神经体表分布区(胸椎区、肩胛部)和迷走神经体表分布区(面部、颈部、枕部、项部、前胸)，同时配合药物超声导入，激活心经体表分布区的络脉功能，从而调节中枢系统，改善抑郁状态。拔罐、刮痧、穴位埋线、定向透药等外治法在抑郁的治疗中占有一席之地，但在双心疾病的领域尚属空白，今后可选择上述措施进行高质量临床研究以进一步推广中医外治。

医学模式逐渐由生物医学模式向生物-心理-社会模式转变，治疗方案多元化。心肌梗死后抑郁为身心共病，药物是西医治疗的主要手段，但单纯服用抗抑郁药不可能根除病痛。除药物处方外，需积极寻找抑郁发生的根源，重视消除心肌梗死后抑郁预测因素，配合心理、运动、营养、戒烟处方，同时关注器质性心血管疾病、精神心理问题，帮助病人完成心脏康复。SSRI和CBT改善心脏病人预后存在争论，今后可开展相关研究获得可靠结论。尽管西医重视诊疗疾病中的人文因素，但受现代医学思维模式和西方传入文化所限，在运动、营养等方面不如中医药疗效显著。心身医学与中医“形神合一”理论不谋而合，中医治疗双心疾病契合新兴医学模式的思维方法体系和众多治疗方法。心肌梗死后抑郁的中医治疗方面，特别是饮食起居、心理调护和中医外治的前瞻性研究报道较少，缺乏循证证据，未广泛推广。无论中医、西医，主要围绕药物、心理、饮食、运动维度治疗心肌梗死后抑郁，各有优势和缺点，今后在共通维度上继续深入探讨各取所长或有机结合的合作方式，以求临床增效。

参考文献（略）

作者：孙怿泽[1]王哲义[1]陈雅丽[1]唐卓然[1]齐鑫[1]刘祥[1]贾子昊[1]赵海滨[2]

作者单位：北京中医药大学[1]北京中医药大学东方医院[2]

文章来源：中西医结合心脑血管病杂志2022年8月第20卷第16期