随着近年来人民生活方式及饮食习惯的改变，急性心肌梗死（AMI）因其较高的发病率和死亡率严重地影响到人们的生命安全同时消耗了大量的医疗资源，得益于急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）广泛开展，许多患者得到成功救治，急诊手术后患者的康复治疗直接影响到患者的生活质量和远期预后。有研究表明ＡＭＩ患者行急诊PCI后进行运动锻炼可以减少冠状动脉再狭窄的发生，有氧运动对于改善心脏交感神经及迷走神经功能，保护心肌收缩力有着积极的作用。但鲜有关于急诊PCI后具体运动康复训练强度、方式、方法和效果评价指标特别是对患者预后影响等的大规模临床研究。本研究对急诊PCI术后患者实施规律性的有氧运动锻炼，结果提示其有效促进了患者急诊手术后的康复，减少了主要不良心血管事件（MACE）的发生，改善了患者的预后，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
选择2020年３月～2021年10月在我院行急诊PCI治疗的120例AMI确诊患者为研究对象，其中男性86例，女性34例，年龄36～79（57.1±34.5）岁。入选标准为：（１）符合AMI新定义2012年版作为诊断标准：①心肌肌钙蛋白I（cTnI）、心肌肌钙蛋白Ｔ（cTnT）或肌酸激酶同工酶（CK-ＭＢ）水平异常升高；②出现下列异常中的至少一项：心电图显示坏死性Ｑ波；新发完全性左束支传导阻滞；缺血性ST-T改变；心脏彩超等发现室壁运动减弱或消失；缺血性胸痛；（２）符合急诊PCI成功标准：梗死相关血管残余狭窄＜20％，血流达到心肌梗塞溶栓（TIMI）III级，本次住院期间无再发AMI、猝死以及急诊冠脉搭桥手术；（３）纽约心脏协会（NYHA）心功能I～II级。
排除标准：（１）NYHA心功能III级及以上者；（２）患有脊柱、肌肉、关节、神经系统等疾患不能进行运动者；（３）同时患有严重的心脏瓣膜病、心肌病等对心功能造成影响者；（４）患有尿毒症、血液病、肺栓塞等短期内病情可能出现恶化或影响化验室指标分析者；５）不愿参加本研究的患者。本研究报经医院伦理委员会审核通过，对所有受试对象均进行相关告知并取得其同意和签字。所有研究对象被随机分为有氧运动组和常规治疗组，每组各60例。两组患者年龄、女性比例、冠心病患病时间、合并患有高血压和糖尿病比例、多支冠脉受累比例、左主干或左前降支病变比例、手术时间、急性ST段抬高性心肌梗死比例等基础资料比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表１。
1.2 方法
1.2.1 急诊PCI
所有患者发病至开始手术时间均＜12h，术前双联抗血小板药物负荷量口服：替格瑞洛（阿斯利康）180mg口服、阿司匹林肠溶片（拜耳医药）300mg嚼服。手术遵照PCI指南进行，Seldinger法穿刺右侧桡动脉后植入动脉鞘管，依次送入导丝和造影导管，采用某品牌的碘海醇进行多体位冠状动脉造影术（CAG）。明确梗死相关动脉后顺序进行球囊扩张和或支架植入，复查CAG剩余狭窄＜20％，达到血流TIMI III级及以上为手术成功。整个手术过程持续肝素化。
1.2.2 术后处理
常规治疗组术后参照相关指南［６］予以：双联抗血小板包括替格瑞洛（阿斯利康）及阿司匹林肠溶片（拜耳医药）治疗１２个月；瑞舒伐他汀（阿斯利康）调脂治疗；根据病情选用美托洛尔缓释片（阿斯利康）、胰岛素（诺和锐）、缬沙坦（赛诺菲）等综合治疗措施并进行病情及血压、心率、心律等监测。有氧运动组在常规治疗组治疗的基础上实施中等强度的有氧运动锻炼。开始实施有氧运动的时机为PCI后临床症状消失和肌钙蛋白水平正常2周后，最初１个月每天来院在医护人员的监督指导下进行有氧运动锻炼，备齐心电图、血压监护及抢救设备。通过目标心率法和呼吸困难Borg评分确立运动强度：目标心率为最大心率（220－年龄）的50％～85％，即自最大心率的85％开始逐渐增加运动强度但不超过最大心率的85％；结合患者自我感觉劳累程度为轻度用力到用力（Borg评分11～16分），锻炼过程中达到最大目标心率或达到自我感觉不能再增加运动强度，运动过程中有任何心脏相关症状立即停止运动并予以心电图等检查和相应处理。运动频率：开始的１个月为３次／周，后逐渐过渡到７次／周。运动锻炼方式以行走为主，可以配合太极拳和八段锦，每次锻炼30min～1h，锻炼开始前及结束时进行5min的静力拉伸以提高运动安全性。以上有氧运动干预措施持续12个月至随访结束时。
1.3 观察指标
分别在实施有氧运动锻炼前及干预12个月时进行6min步行距离（6MWD）试验、Ｎ基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、糖化血红蛋白（HbA1c）和同型半胱氨酸（Hcy）以及脂蛋白ａ［Lp(a)］的测定和比较。实验室检查：样本采集（１）某品牌真空黄头试管，0.3ｍｌ抗凝剂＋2.7ml全血；（２）空腹静脉穿刺，采集量为2ml，采集过程要求避免反复穿刺；标本送检过程保持室温，避免剧烈震荡。NT-proBNP水平采用某品牌脑钠肽（BNP）检测仪，化学发光法测定；HbA1c和Hcy以及Lp(a)水平的测定采用贝克曼生化分析仪检测。
对所有患者随访１年，统计发生MACE（主要包括心血管死亡、非致死性心肌梗死、靶血管和／或其他血管血运重建）情况。
1.4 统计学处理
用SPSS 13.0 行统计分析，计量资料以均数±标准差（ｘ¯±ｓ）表示，比较采用ｔ检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ２检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组干预前及干预后12个月观察指标变化情况
干预前，两组血浆NT-proBNP、HbA1c、Hcy、Lp(a)水平、LVEF、6MWD比较无显著差异（Ｐ均＞0.05）。与干预前比较，干预12个月后，两组血浆NT-proBNP、HbA1c、Lp(a)水平及有氧运动组血浆Hcy水平均显著降低，两组LVEF、6MWD均显著升高（Ｐ均＜0.01）。与常规治疗组比较，干预１２个月后，有氧运动组血浆NT-proBNP、HbA1c、Hcy、Lp(a)水平显著降低，LVEF、6MWD显著升高（Ｐ＜0.05或＜0.01）。见表２。
2.2 两组患者随访１年术后MACE发生情况及生存分析比较
所有患者完成了12个月的随访，有氧运动组MACE发生率6.7％，显著低于常规治疗组的26.7％（Ｐ＝0.003），见表３。
以Kaplan-Meier法进行生存分析，有氧运动组无MACE生存率在随访12个月时为93.3％，显著高于常规治疗组的7.83％（χ２＝8.482，Ｐ＝0.004）见图１。
三、讨论
AMI患者经急诊PCI得到救治后的康复管理工作对于术后MACE的预防和远期预后具有重要意义，有学者认为PCI术后在常规药物治疗基础上配合适当的运动锻炼将进一步促进患者康复。在诸多的运动锻炼方式中，有氧运动锻炼更适合急诊PCI术后的患者，可能的机制主要包括：①坚持规律性的有氧运动可有效降低心肌组织Caspase9和Jnk2水平，乳酸脱氢酶（LDH）合成被抑制，避免了心肌细胞的坏死和基因调控的心肌细胞的程序化死亡，为保护心功能提供了物质上的保障；②研究表明HbA1c关系到AMI患者冠脉病变的范围和程度，并可以用来预测该类患者PCI术后MACE的发生率，有氧运动组干预后HbA1c水平显著低于常规治疗组是MACE发生率低及预后较好的部分原因；③Hcy水平的异常升高使血脂代谢紊乱、血管内皮细胞受到损伤、促进血管平滑肌细胞分裂和增殖、打破凝血和抗凝系统的平衡、加速动脉粥样硬化进程，当其≥15μmol/L时即成为冠心病的影响因素，有氧运动通过降低血浆Hcy水平从而使有氧运动组取得了较好的术后康复效果；④近年研究表明Lp(a)能够促进血管平滑肌细胞的增殖和向内皮下的迁移，使血管内皮细胞分泌粘附分子破坏屏障功能，加速了动脉粥样硬化的发展。另外Lp(a)可以打破凝血和抗凝系统平衡具有促进血栓形成的作用。有氧运动组干预后血浆 Lp(a)水平较常规治疗组显著降低，这遏制或者减缓了动脉粥样硬化的发展。
本研究纳入了120例成功行急诊PCI治疗的AMI患者，与常规治疗组比较，有氧运动组干预12个月后血浆NT-proBNP、HbA1c、Hcy、Lp(a)水平均显著降低，而LVEF、６ＭＷＤ均显著升高，经过12个月随访，有氧运动组MACE发生率显著低于常规治疗组；并且有氧运动组无MACE生存率在随访12个月时为93.3％，显著高于常规治疗组的78.3％。许艳梅等的研究纳入了130例PCI患者，经过６个月的运动康复锻炼，运动康复组患者在NYHA心功能分级、６ＭＷＤ、LVEF、心脏彩超测定的左室舒张末期容积等指标上相对于常规治疗组出现了有统计学意义的改善，与本研究的有氧运动锻炼改善心功能的结果相印证。一项纳入104例ＡＭＩ行急诊PCI治疗的前瞻性对照研究结果显示有氧运动可有效改善患者的心功能，解除患者焦虑和负面的不良情绪，其有氧运动改善心功能的作用与本研究结果相似，而改善情绪的作用对预后和临床症状的缓解具有重要的意义。
参考文献：
作者：谢伟，韩飞
作者单位：淮北矿工总医院心内科
文章来源：心血管康复医学杂志2022年８月第31卷第４期
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