慢性心衰是一种进展性多因素疾病，具有较高的患病率、死亡率及再入院率，给社会和家庭带来较大的经济及心理负担。运动不耐受和呼吸困难是慢性心力衰竭患者的主要症状，也是导致患者生活质量下降的主要原因。引起心衰患者上述症状的机制除了血流动力学异常外，还包括外周骨骼肌的变化，大量研究证实有氧运动可逆转这一改变并提高心衰患者的运动能力。但近期研究发现心衰患者肌肉无力首先发生在呼吸肌，然后出现在四肢。伴有呼吸肌疲乏的心衰患者，呼吸困难症状更显著，运动耐力进一步降低。吸气肌训练（ＩＭＴ）已被证实可以改善慢性心力衰竭患者呼吸肌功能及生活质量，减轻呼吸困难的程度，提高运动能力。本研究的目的主要是探索ＩＭＴ联合有氧运动是否可给慢性心衰患者带来更大的获益。
一、 资料与方法
1.1 研究对象
选择2020年１月至2021年６月期间辽宁省金秋医院心脏康复中心收治的100例明确诊断为慢性心力衰竭患者。患者被随机分为有氧运动组和联合训练组，每组各50例。纳入标准：（１）符合《中国心力衰竭和治疗指南２０１８》中的相关诊断标准，且慢性心力衰竭症状及体征稳定３个月以上；（２）纽约心脏病协会（ＮＹＨＡ）心功能分级Ⅱ～Ⅲ级；（３）年龄５５～６９岁。排除标准：（１）严重认知功能障碍或无法配合者；（２）肢体功能障碍；（３）严重的心律失常；（４）不稳定型心绞痛、急性心肌梗死；（５）未控制的高血压。本研究已通过我院伦理委员会的审核，且所有研究对象均在知情同意下签署了知情同意书。
1.2 研究方法
所有患者均接受规范化的抗心衰药物治疗，并进行心肺运动试验指导下的中等强度持续有氧运动，３次／周，45min／次，运动目标心率（次／min）＝无氧阀下心率－10。联合训练组在此基础上还需进行每周３次的呼吸肌训练，具体如下：（１）缩唇呼吸训练：患者平卧或坐位，放松，尽自己最大努力缓慢深吸气，嘴成口哨样后再缓慢呼气，呼吸气时间比为２～３∶１，重复训练，10～15min/d；（２）腹式呼吸：患者仰卧位，放松，用鼻腔缓慢吸气，治疗者将手掌置于患者肋缘下感受胸廓起伏，以缩唇的方式缓慢吐气，重复训练，10～15min/d。
1.3 观察指标
所有患者共接受12周的治疗，治疗前后均进行心肺运动试验、６min步行试验、明尼苏达心力衰竭生活质量量表（MLHFQ）检查。观察患者治疗前后相关指标的变化。
1.3.1 一般临床资料
收集所有入选患者的临床基本资料，包括年龄、性别、身高、体重、吸烟史及合并症等。
1.3.2 心肺运动试验
采用某品牌心肺运动踏车检测受试者的运动能力和肺功能。每次心肺运动试验前先进行静态肺容量测定，包括第１秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大通气量（MVV）。所有受试者依据其年龄、性别、既往运动能力及病情选择不同的功率（10～25W/min）递增（即Ramp方案）进行运动，直至出现症状限制或达到最大预计心率停止运动。测定内容包括峰值摄氧量（PeakVO２）、二氧化碳通气当量斜率（VE/VCO2slope）、最大通气量（VEmax）、运动时间等指标。
1.3.3 ６min步行试验
选取病区内30ｍ长的走廊设立起始点，起始点均放置一把椅子，在医护人员监测下，患者以自己可以耐受的最大速度行走６min，测量行走距离，即６min步行距离（６ＭＷＤ）。
1.3.4 生活质量
MLHFQ包括身体领域、情绪领域及其他领域３个维度，共２１个条目构成，其中身体领域８条目、情绪领域５条目、其他领域８条目，每条目得分０～５分，总分为１０５分，分值越高，提示生活质量越低。
1.4 统计学处理
采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以均数±标准差（ｘ¯±ｓ）表示，比较采用ｔ检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ２检验。Ｐ＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 一般资料分析
两组年龄、性别、NYHA心功能II级比例、合并慢阻肺比例、吸烟史、人体质量指数等临床一般资料比较均无统计学差异（Ｐ均＞0.05）。见表１。
2.2 两组肺功能及生活质量评分比较
治疗前，两组FEV1、FVC、MVV、MLHFQ评分比较均无显著差异（Ｐ均＞0.05）。与治疗前比较，治疗后，两组ＭＬＨＦＱ评分均显著降低，联合训练组FVC、MVV均显著升高（Ｐ均＜0.01）；与有氧运动组比较，联合训练组MLHFQ评分显著降低，MVV显著升高（Ｐ＜0.05或＜0.01）。见表２。
2.3 两组心肺运动试验指标及６ＭＷＤ比较
治疗前，两组PeakVO2、VE/VCO2slope、VEmax、运动时长、６ＭＷＤ比较无显著差异（Ｐ均＞0.05）。治疗后，两组PeakVO2、运动时长、６ＭＷＤ及联合训练组VEmax均显著升高，联合治疗组VE/VCO2slope显著降低（Ｐ＜0.05或＜0.01）。与有氧运动组比较，联合治疗组VE/VCO2slope显著降低，VEmax、运动时长显著升高（Ｐ均＜0.01）。见表3。
三、讨论
慢性心力衰竭患者由于心输出量减少，呼吸肌灌注不足，肌纤维类型发生转变并出现萎缩，呼吸肌的肌力及耐力显著降低，这也是限制心衰患者运动能力、降低其生活质量以及导致不良预后的独立危险因素。慢性心衰患者因肺淤血、支气管粘膜水肿、生理性死腔增加、肺动脉高压、肺弥散能力下降等原因导致肺通气－灌注比例失调，刺激呼吸中枢引起过度通气，导致心衰患者运动时呼吸肌做功显著增加，促进呼吸肌疲乏的发生。呼吸肌疲劳通过肌肉代谢反射可导致交感神经活性增加，进而表现为心率增快、全身血管收缩，心脏做功增加及骨骼肌血供减少，运动能力下降。既往已经有多项研究证实，ＩＭＴ可以改善心衰患者的呼吸肌的力量和耐力，增加膈肌厚度，进而改善呼吸功能。除此之外，ＩＭＴ可以减弱慢性心衰患者的呼吸肌代谢反射，降低交感神经活性，使血压及心率降低，减轻心脏负担，增加心衰患者静息及运动肢体的血流灌注，改善运动能力。
本研究结果显示，与治疗前比较，慢性心衰患者同时接受有氧运动及ＩＭＴ，可使患者ＦＶＣ、ＭＶＶ升高，且心肺运动试验中VEmax显著升高，VE/VCO2slope显著降低，这说明ＩＭＴ可改善慢性心衰患者的肺功能。同时接受两种运动训练可使心衰患者的生活质量进一步改善。两组患者的PeakVO2及６ＭＷＤ均较干预前显著升高，组间比较虽然有上升趋势，但无统计学差异，这一结果与Winkelmann ER等的研究结果相反。这可能是因为本研究没有对呼吸肌疲乏患者进行单独分组，同时训练的时长较短。但是本研究发现ＩＭＴ对单独有氧运动而言，可使患者运动时长方面获得额外的好处。
综上所述，慢性心衰患者行心脏康复治疗时同时进行ＩＭＴ，可进一步改善肺功能、生活质量，提高运动时长。
参考文献（略）
作者：王媛，刘丹，刘培良，苗磊
作者单位：辽宁省金秋医院心脏康复中心
文章来源：心血管康复医学杂志2022年８月 第31卷第４期
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