心肌梗死（myocardial Infarction，MI）是威胁人类生命的重大疾病。《中国心血管健康与疾病报告2022概要》显示，我国冠心病现患人数1100万以上，MI住院率从8.1/10万增加至15.8/10万。

得益于胸痛中心的建设和早期再灌注治疗的开展，急性MI的短期病死率极大降低、MI幸存者不断增多，但MI患者出院后多数反复发作心绞痛，约30%的患者可发展为心力衰竭。研究证实，健康管理是控制MI等心血管病的有效方法，可降低再入院率，提高患者的生存质量，改善远期预后。我国的健康管理方案大多借鉴国外模式，实践应用中心血管病患者尤其是MI患者参与率较低，三级医师在管理中的主体作用未得到发挥。中医药防治心血管病疗效确切，但目前在慢病管理中未得到普及，优势亦未得到充分体现。《“健康中国2030”规划纲要》提出“实施中医治未病健康工程，将中医药优势与健康管理结合”的战略要求。基于此，本研究总结既往心血管病管理经验，通过“以患者为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导”的“家庭-社区-医院”三级防控体系，对MI非急性期患者实施中医健康管理，观察患者复发加重率、再入院率、疾病认识情况、不良生活行为、心血管危险因素和加拿大心血管病学会（CCS）心功能分级的改善情况，评价中医健康管理的管理效能，为MI的管理提供新的思路和方法。本研究已通过河南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批（审批号：2020HL-019），并在中国临床试验注册中心完成注册（注册号：ChiCTR200032243）。

1.1.1 病例来源及资料收集

病历资料收集于2020年8月10日—9月3日，入组来自河南省商丘市睢县董店乡、涧岗乡、廖堤乡3个乡镇共105个行政村的MI患者。入组患者以村为单位，入组前由各村卫生室医生初筛，被判定为MI的患者在课题组统一安排下从各村送至睢县中医院门诊，由课题组中的三级甲等医院副主任医师根据患者的症状体征、病情描述以及病历资料等信息按纳入、排除标准进行复筛，判定符合入组标准且签署知情同意书后由研究人员对入组患者进行基线信息采集。患者基线资料的采集主要根据患者自己报告结合病历资料调查，采集内容包括性别、年龄、血运重建史、CCS心功能分级、既往史、民族、婚姻状况、吸烟史、受教育程度、药物使用情况、医疗保障类型和中医证型。对随访完成患者进行管理后的病历资料采集亦采用该方案。

1.1.2 诊断标准

MI西医诊断标准参考文献，即血清心脏肌钙蛋白（cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值），同时至少符合以下一项：1）心肌缺血的症状；2）新发缺血性心电图改变；3）新出现的病理性Q波；4）影像学提示与缺血一致的新出现存活心肌的缺失或节段性室壁运动异常；5）冠状动脉造影证实的冠状动脉血栓。

中医辨证标准参考心绞痛中医诊疗指南，由课题组2名中医副主任医师进行判定。2名副主任医师在研究开始前经过一致性培训并通过考核。

1.1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准及中医辨证标准；2）年龄≥18岁；3）MI病程＞1年，且入组时处于非急性期；4）了解本研究内容的情况下自愿参加并签署知情同意书。

1.1.4 排除标准     

1）合并急性脑血管病、急性肺栓塞等处于急性期；2）有严重精神、心理疾病，认知功能障碍，沟通交流障碍，不能配合；3）正在参与其他慢病管理项目。

1.1.5 脱落标准

1）患者主动退出或失去联系；2）因病情变化等原因无法继续配合研究。

1.2 方法

1.2.1 研究设计 

单中心、前瞻性、单臂队列研究。

1.2.2 健康管理措施

本研究所采用管理方案依照课题组编制并由中华中医药学会发布的《心肌梗死中医健康管理指南》和《心脑血管疾病中医健康管理三级防控服务规范》相关条例制定。在课题组统筹管理下，设立健康教育宣传组、中医干预技术培训组、中医慢病管理组、网络信息组、质量控制组，形成以患者为中心、乡村医生/社区医生为具体管理执行主体、三级中医院为主导的“家庭-社区-医院”三级防控管理体系，进行以健康监测、风险评估、健康教育、健康干预四部分为主的管理活动。

入组后对患者基础信息、疾病信息、中医信息和体检信息进行采集，建立个人健康档案；对患者的生活方式（包括膳食习惯、运动和吸烟等）、心血管病危险因素（包括情志、睡眠、血脂、血压和血糖等）、中医风险因素（包括中医复合证型辨证、中医单一证型辨证、舌质、舌苔和脉象等）、用药情况（包括西药和中药）等进行评估；根据评估结果对患者进行个性化干预管理，并定期开展健康教育和随访。具体管理措施详见《心肌梗死中医健康管理指南》，管理周期为12个月。

1.3 观察指标

1.3.1 主要疗效指标

复发加重率和再入院率。复发加重指患者心绞痛症状再发且运动诱发阈值降低或持续时间延长或症状加重或因MI就医。根据患者自己报告结合患者病历资料了解患者入组前12个月内是否有复发加重情况，并记录患者管理周期12个月内的复发加重情况。复发加重率=复发加重例数/总例数×100%。

再入院指因MI继发疾病导致的再入院治疗。根据患者自己报告结合患者病历资料了解患者入组前12个月内是否有因MI相关的疾病（如MI后心衰、再发MI、心绞痛）而发生的再入院，并记录患者管理周期12个月内的再入院情况。再入院率=再入院例数/总例数×100%。

1.3.2 次要疗效指标  

1）疾病认识情况相关指标。管理前入组时与管理结束时分别进行调查，包括心脑血管病防治知识得分，对高血压病判定标准、糖尿病判定标准、心血管病危险因素、心血管病相关不良生活行为、心血管病定期监测原则、心血管病用药原则的知晓率。本研究所采用的心脑血管病防治知识调查表（见附件，扫描本文二维码获取）由课题组专家根据前期调研参照相关心脑血管病防治指南，结合慢病管理实际存在问题进行编制。调查表共包含21个小题（部分为多选题），内容主要包括患者对心血管病危险因素、不良生活方式、高血压病和糖尿病等慢病的判定标准，对高血压病和糖尿病等慢病的服药原则及MI症状等相关知识的知晓情况。

2）生活行为相关指标。管理前入组时与管理结束时分别进行调查，包括近半年内吸烟率、饮食偏咸率、饮食偏甜率、饮食油腻率、适量运动率和剧烈运动率。率的计算方式为相应人群占总体观察人群的百分数。食用油≥30g/日为饮食油腻、食用盐＞6g/日为饮食偏咸、食用糖＞50g/日为饮食偏甜。适量运动包括做家务、整理庭院、电工、教学、慢跑、快走、跳舞、扭秧歌、健身操和一般速度骑车等。剧烈运动包括锄地、挖地等重体力耕作，以及建筑和装修、人力搬运、采矿、炼钢、快跑、快速骑车和登山等。

3）心血管病危险因素。管理前入组时与管理结束时分别检测，包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖（FPG）、体重指数（BMI）、抑郁评估量表（PHQ）总分、焦虑评估量表（GAD）总分。

4）心血管病危险因素管理达标率。管理前入组时与管理结束时分别检测，包括BMI＜24kg/m2率、SBP＜140mmHg率、DBP＜90mmHg率、LDL-C<1.8mmol/L率、FPG＜7.0mmol/L率。率的计算方式为相应人群占总体观察人群的百分数。

5）CCS心功能分级。管理前入组时与管理结束时分别判定。

1.4 统计学方法

采用R语言4.1.2进行统计学分析。患者基线资料仅进行描述性分析。连续变量符合正态分布采用均数±标准差(±s）表示，不符合正态分布采用中位数和上下四分位数［M（P25，P75）］表示；分类变量以频数和百分数表示。连续变量符合正态分布者采用配对样本t检验，不符合正态分布者采用Wilcoxon符号秩和检验；分类变量采用McNemar检验或McNemar-Bowker检验：1）当分类变量的取值个数为2（即2×2列联表），且上下三角格子里的数值不为0时，采用McNemar检验；2）当分类变量的取值个数大于2时（即R×R列联表，R＞2）或上下三角区域格子中计数有0时，采用McNemar-Bowker检验；3）当分类变量为等级变量时，采用Wilcoxon符号秩检验。P＜0.05为差异有统计学意义。最终纳入统计的患者不同指标存在个案数据缺失者，采用简单删除法进行缺失数据处理。

2.1 纳入患者一般情况

共纳入277例MI患者，研究过程中因自愿退出16例，因病死亡6例，最终255例患者完成随访并进入统计分析，一般情况详见表1。

2.2 主要疗效指标分析   

中医健康管理前12个月内有92例（36.08%）发生复发加重，130例（53.72%）发生再入院，管理12月内有59例（23.14%）发生复发加重，49例（20.25%）发生再入院，两组比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。

2.3 次要疗效指标分析

2.3.1 疾病认识情况相关指标

中医健康管理后患者心脑血管病防治知识总分为［15.00（9.00，20.00）］分，显著高于管理前的［9.00（5.00，15.00）］分，差异有统计学意义（P＜0.01）。高血压病判定标准知晓率、心血管病危险因素知晓率、心血管病相关不良生活行为知晓率、心血管病定期监测原则知晓率、心血管病用药原则知晓率均较管理前升高（P＜0.01）。糖尿病判定标准知晓率差异无统计学意义（P＞0.05），详见表3。

2.3.2 生活行为相关指标

管理后饮食偏咸率、饮食偏甜率和饮食油腻率均较管理前下降，适量运动率较管理前升高，差异均有统计学意义（P<0.05或P＜0.01）；吸烟率和剧烈运动率管理前后差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。

2.3.3 心血管病危险因素水平

中医健康管理后患者的TC、LDL-C、TG、FPG、PHQ总分、GAD总分均较管理前下降（P＜0.01），SBP、BMI较管理前升高（P＜0.05或P＜0.01），DBP管理前后差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表5。

2.3.4 心血管病危险因素管理达标率

中医健康管理后LDL-C＜1.8mmol/L率显著升高（P＜0.01），BMI＜24kg/m2率和SBP＜140mmHg率显著降低（P＜0.05或P＜0.01），DBP＜90mmHg率和FPG<7.0mmol/L率差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表6。

2.3.5 CCS心功能分级

中医健康管理后患者CCS心功能分级显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表7。

中医健康管理是指运用中医学“治未病”“整体观念”“辨证论治”等核心思想，结合现代健康管理学的理论方法，通过对患病人群进行包括中医在内的全面信息采集、监测、评估和干预，以实现防治目标。目前我国中医健康管理发展处于探索阶段，既往多项临床研究表明，中医健康管理可提高慢病患者的用药依从性，提高患者的生活质量，提高临床疗效，但这些研究存在管理周期短、管理样本量小、对生活行为和危险因素管理不足、中医健康管理措施及体系不完善以及较难推广应用等问题。近年来，随着人口老龄化的加速、不良生活方式的增加，我国冠心病患者正快速增长，MI防控形势愈加严峻。患者缺乏自我管理的知识和能力，慢病知晓率低、危险因素管理不到位、不良生活方式未有效改善、医嘱依从性低等原因是导致MI出院后控制不佳的重要原因。目前我国的专业健康管理师缺口较大而患者基数亦较大，且健康管理是长期的反复的工作，若构建可推广应用的健康管理模式则必须依靠基层医务工作者的力量，但基层医务工作者专科管理知识可能存在不足，需要三级医院专科医师的指导。因此，本研究管理方案以《心肌梗死中医健康管理指南》为指导，包括了大量中医特色内容，如辨证施膳、太极拳和八段锦等中医运动、耳穴埋豆戒烟法，开展健康教育、膳食管理、运动管理、体重管理、戒烟管理、情志管理、血脂管理、血压管理、血糖管理、药物使用管理和中医适宜技术干预，充分发挥基层医务工作者和中医药的作用，构建“以患者为核心、村医/社区医师为执行主体、三级中医院专科医师为主导”的可推广应用的三级防控体系，对患者进行长达1年的管理。

复发加重率和再入院率是衡量疾病稳定程度、干预效果和医疗服务整体质量的指标，与患者预后密切相关。CCS心功能分级是冠心病风险分层的基本工具，可较好地反映患者当前的运动耐量，反映心肌缺血严重程度，同时也是反映干预措施疗效的重要工具。本研究患者管理后的复发加重率和再入院率均较基线显著降低，CCS心功能改善，表明对MI患者的整体管理可降低疾病的危险分层，增加活动耐量，提高生活质量，减轻患者的疾病负担，并有改善患者预后的潜力。

慢性病患者掌握相关健康知识，正确认识疾病及其危害和影响因素，有助于患者建立积极、正确的健康信念与态度，促进健康行为，延缓疾病发生和发展进程，是慢病防治的基础。数据显示，我国MI患者接受戒烟、饮食、运动等生活方式建议及健康教育的比例较低，尤其是农村地区。本研究患者中医健康管理后的心脑血管病防治知识总分和除糖尿病判定标准知晓率外的其他各项心血管病防治知识知晓率均较管理前显著提升，说明该管理模式在提升患者对疾病认识上作用明显，验证了健康教育的成功，为健康管理奠定了较好基础。知识的提升也表现在对日常生活行为的改善上。管理后患者饮食油腻率、饮食偏甜率、饮食偏咸率均较管理前显著降低，适量运动率显著升高，说明患者饮食和运动习惯进一步优化。不良的饮食、运动习惯是多种心血管危险因素发生的基础，饮食、运动的进一步优化为危险因素的控制奠定了基础。吸烟既是不良生活习惯，同样是重要的心血管病危险因素，患者管理后正在吸烟率较管理前有所下降，但差异无统计学意义。分析原始数据可见，管理前的吸烟患者经管理后多数已戒烟，而管理前已戒烟患者又出现部分“复吸”，导致总体吸烟率下降不明显，提示今后对已戒烟患者也应加强管理。

研究表明，吸烟、高血压、高血脂、糖尿病、焦虑、抑郁、超重、肥胖等都是影响MI发生发展的重要危险因素。LDL-C是MI最重要的危险因素，其通过受损的内皮进入冠状动脉管壁内膜并逐步形成粥样硬化斑块或不稳定粥样硬化斑块。斑块的破裂导致血管闭塞是MI的核心机制，已有证据表明缺血风险的下降和LDL-C的降幅直接相关。高血糖也是MI患者发病的重要危险因素，首先过高的血糖可直接损害冠状动脉血管壁，为LDL-C进入提供道路；其次，糖尿病患者普遍存在胰岛素抵抗，使血管内皮一氧化氮产生减少，导致血管舒张功能降低，血管变脆。研究表明，糖化血红蛋白每增加1%，心血管事件和全因死亡率增长20%~30%。本研究管理后，患者TC、LDL-C、TG和FPG均较基线显著降低，LDL-C＜1.8mmol/L率显著升高，提示中医健康管理对LDL-C和FPG具有良好控制作用。在血压方面，其平均SBP和SBP≥140mmHg比例均较管理前稍有增加，提示患者血压控制较差。分析原因可能由于本研究的干预方式为健康管理，未直接向患者提供药物，从患者药物服用情况看，其抗高血压药物使用存在很大不足，

且由于纳入患者年龄较高，血压升高已经多年，较为顽固，仅通过生活方式的改变可能对血压的改善作用较小。MI患者焦虑和抑郁等精神异常可引起体内交感神经活性增强，释放大量炎症因子、促凝物质，导致斑块的不稳定，不利于患者的预后转归。本研究患者经管理后，PHQ积分和GAD积分较基线明显下降，说明中医健康管理可显著改善患者心理状态。

本研究亦存在以下不足：本研究属单臂研究，未设置对照组，指标变化受中医健康管理、疾病自然病程及其他因素综合影响，生活习惯的指标如吸烟、饮食和运动等受多种混杂因素干扰，指标差异不一定是中医健康管理相关的，存在一定的局限性；通过观察管理前后数据，发现不少纳入管理前危险因素控制达标的患者管理后却不达标，可能原因是纳入研究前采集资料时患者该项达标，故列为低风险，管理过程中对已达标指标的管理存在重视不足的问题，应引起重视；本研究并未对患者提供药物，对血压改善不显著，这方面的管理仍有待加强。

综上所述，基于三级防控的中医健康管理可强化MI患者健康意识、加深对疾病的认识、改善患者的不良生活习惯、降低血脂和血糖等危险因素，改善焦虑及抑郁状态，进而稳定疾病状态，减少其复发加重率和再入院率，值得推广使用及进一步研究。

参考文献：略

作者：郭红鑫 朱明军 于瑞 李兴渊 彭广操 王新陆 王建茹

李彬 赵齐飞 王永霞

单位：河南中医药大学第一附属医院 河南中医药大学

来源：中医杂志2024年4月 第65卷第8期