AD术后患者康复分3期，都有哪些要点？
主动脉夹层（AD）是心血管领域的急危重症，被心内科和胸外科的医生称之为“不定时的炸弹”，近年来，随着医务人员和患者对主动脉疾病认识的提高、AD的诊断、治疗效率正在不断提高。
对于stanfordA型AD患者，一经确诊原则上均应积极外科手术治疗已经成为共识，但由于AD患者往往病情复杂、手术时间长，所以术后的并发症也相对较多，术后的评估和康复是对于心内科医师来说，是亟待攻克的难点。
由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十四届东方心脏病学会议（OCC 2020）——云上东方”线上会议中，来自中山大学附属第一医院的梁崎教授详细分享了自己团队在主动脉夹层术后患者康复中的探索和临床经验。
主动脉夹层术后，
患者容易遇到哪些问题？
梁崎教授表示，主动脉夹层术后的患者并发症相对复杂且涉及多个系统（图1），患者的康复并非以心脏康复为核心，而是以整体康复和重症康复为核心的康复治疗。主要的康复目的，是解决患者出院后面对的各种功能问题。
图1 主动脉夹层术后并发症
梁崎教授表指出：“主动脉夹层术后患者大部分会面临呼吸困难、肺容量降低等呼吸功能问题，在康复早期，主要需要改善的就是这部分问题。”
图2 患者面对的功能问题
但患者所面对的功能问题并不是单一或者按照时间线发展的，除了呼吸功能，康复管理还需要聚焦患者的心血管功能问题（早期和呼吸功能问题有交叉，术后长期表现为运动耐量的下降）、肢体功能下降、疼痛和认知心理问题。
AD患者术后I期康复要点
梁崎教授表示，在康复计划的制定和实施中必须全面关注患者的功能恢复，而具体的患者康复，主要分为以下几个关键点：
一、围绕患者早期活动制定康复计划
梁崎教授表示，通过早期的康复计划和训练，患者通常能够达到尽早下床活动的目的，从而尽早出院回家。
康复计划的内容主要为躯干控制训练（坐、站、体位转移、平衡训练）、肢体运动功能训练（关节活动度、肌力训练）、体能训练（步行为主的简单有氧运动）、呼吸功能训练（控制性呼吸、吸气肌训练）和呼吸道廓清能力训练（咳嗽、体位引流、物理排痰）。
图3 患者的整体康复计划
梁崎教授指出，运动耐量的下降对于AD术后患者来说是需要格外关注的，早期患者的康复训练也主要围绕早期活动来展开，而针对呼吸功能的训练能够在改善呼吸功能的同时缓解患者的运动耐量下降问题，提高患者的生存、生活质量。
除了早期活动的训练，梁崎教授团队在针对患者运动耐量下降的具体原因进行分析后，有针对性地提出了解决策略：
1.早期活动改善患者氧合，避免失适应；
2.神经肌肉电刺激：主要帮助年龄较大、肌肉活性差的患者维持肌肉；
3.个体化运动训练（以间歇运动模式的有氧运动为主）：增强心肺功能；
4.抗阻训练：改善肌肉力量，保持肌肉活性；
5.呼吸肌训练：提高呼吸肌力量，改善呼吸功能。
二、进阶性康复计划
梁崎教授团队参考重症患者康复进阶性计划制定了基于患者每日代谢当量决定的进阶型性训练计划。梁崎教授表示，康复团队会根据患者每日的活动情况进行评估，以决定患者是否进入下一阶段的治疗。
图4 基于METs的进阶性治疗计划
梁崎教授特别强调了在椅子上运动的第二阶段：“在椅子上运动对于下肢肌肉活性低的患者来说相对更加安全，同时我们会辅助以扩胸运动帮助患者排痰。”
当患者顺利完成5个阶段的训练之后，就可以考虑出院了。
三、贯穿始终的患者健康教育
梁崎教授表示，患者的健康教育是康复治疗的基石：“我们会在患者的整个康复治疗中都进行健康教育，反复提醒患者需要长期使用药物控制心率和血压，并且达到控制的目标值，这一点至关重要，甚至关系到患者出院之后的长期生活。”
图5 患者住院期的健康教育
AD患者出院后II期康复要点
AD患者中有相当一部分年龄并不大，但经历过AD手术之后，患者可能从心理上会畏惧运动。梁崎教授表示这是非常不利于康复的一个思维误区：“不运动的生活方式本来就会增加心血管疾病的风险，且对于患者的生活质量有较大的影响。”
因此，AD患者出院后的II期康复除了要关注患者的体能状态，更要减轻患者对于运动的焦虑和顾虑。
而II期康复的主要内容，就是做好日常的健康教育工作，让患者逐步恢复自己的日常生活活动，这一阶段提倡患者进行以步行为主的有氧运动训练，重建健康的生活方式。
但同时，AD患者的II期康复也需要进行更多的安全方面的考量，梁崎教授认为，患者在进行体力活动和运动时的血压情况是主要的安全考量因素。
梁崎教授介绍：“血压是主动脉夹层患者最需要关注的指标，在II期康复中，需要确保患者的血压已经达到目标值(120/80mmHg)，心率的目标值应达到60-80次/分，同时要强烈建议患者进行动态的血压监测和心率检测，以了解患者在日常生活中的血压和心率情况。”
在6周的II期康复治疗之后，如果患者的动态血压、心率监测都显示状态较好，梁崎教授建议在有条件的情况下进行运动心电图和运动心肺功能检测：“这对之后的康复治疗非常有价值。”
AD患者出院后III期康复要点
在经过6周的II期康复治疗之后，如果患者状态良好，就可以进入院外的III期康复治疗。
梁崎教授表示，III期康复的主要目的是逐渐提高患者的体能水平、帮助患者控制心血管危险因素、维持健康的生活方式、恢复正常的生活和工作、预防疾病再次发生。
而在III期康复中，血压依然是最需要关注的安全因素，但这次的关注焦点移向了生活中常见的运动。
梁崎教授表示，有氧运动所带来的血压升高和运动强度呈现正相关，运动强度每增加1METs，收缩压会升高8-12mmHg。但有氧运动并不是唯一需要警惕血压升高的运动。
梁崎教授指出：“有研究表明，抓握运动和血压升高有直接关系，全力抓握1分钟，收缩压上升幅度高达50mmHg，舒张压上升幅度可达30mmHg。”
为了避免患者在日常生活中出现血压升高，导致病情反复，梁崎教授认为应该提醒患者避免进行抓握运动——如提拎重物、抓握栏杆、炒菜抬起锅把等。
而除了抓握运动，举起重物也是也会引起血压的急剧升高，梁崎教授表示，自己普遍建议患者举起重物的重量最大不应超过自身体重的一半。
与此同时，梁崎教授还提示，患者在闭气用力的时候，血压升高尤其显著，而重复举起某一重物、反复用力至力竭时，患者血压将逐渐升高。
“因此应该建议患者生活中避免举起重物相关的运动，去健身房也应该避免举重训练”梁崎教授建议道。
给AD术后患者的运动建议
在演讲的最后，梁崎教授结合文献给AD术后患者提出了实用的运动建议：
1.生活中避免不熟悉的运动方式、用力方式；
2.避免举起重物；
3.避免情绪刺激；
4.避免体外压力的突然变化（如潜水等）；
5.避免无氧、接触性运动（拳击等）。
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