心力衰竭是各类心脏疾病的终末期表现，每年有5%~10%的心力衰竭病人进展为终末期心力衰竭（end-stage heart failure, ESHF），病死率超过50%。尽管心脏移植是ESHF的理想治疗手段，但供体短缺限制了其在临床的广泛应用。左心室辅助装置（left ventricular assist device，LVAD）作为一种机械循环支持技术，已成为ESHF病人的重要治疗手段，术后1年生存率可达82%，最新一代设备HeartMate3术后1年生存率甚至达91.5%。然而，LVAD植入术后重症监护阶段病人常面临心肺功能下降、运动耐量相对较低、并发症多等问题，严重影响其生活质量和远期预后。近年来，心肺康复（cardiopulmonary rehabilitation, CR）作为一种综合性干预措施，在改善LVAD植入术后病人功能状态和临床结局方面展现出显著优势。然而，从护理视角出发，针对此阶段病人心肺康复护理的研究研究尚显不足，因此本研究回顾国内外LVAD植入术后重症监护阶段病人心肺康复相关的文献，综述此类病人术后心肺康复护理的应用进展，为临床实践和后续相关研究提供参考和借鉴。

心肺康复是一种综合性干预策略，通过系统化评估和个性化干预措施，改善病人心肺功能、运动耐力及生活质量。其核心内容包括心功能维护、呼吸功能锻炼与优化、运动训练、营养支持及心理干预等。心肺康复不仅适用于慢性心肺疾病病人，也逐渐成为心脏外科术后康复的重要组成部分。研究表明，心肺康复可显著提升LVAD术后病人的心肌摄氧能力，改善血流动力学状态，降低肺部感染发生率，缩短住院时间。

2.1 心肺功能评估

LVAD植入术后病人心肺交互作用发生显著改变，非搏动性血流导致肺循环重构；术后血流动力学改变，右心负荷突然增加或液体管理失衡导致右心衰竭发生率高达5%~46%，易发生心源性肺水肿。虽然LVAD可承担部分左心室泵血功能，使静息心输出量趋于正常化，但原生左心室收缩功能恢复情况仍存在差异。部分病人在LVAD植入后原生左心室收缩储备有限致运动时总心输出量增加不足，易出现活动耐力下降。心力衰竭导致的肺淤血等病理改变在LVAD植入后需一定时间恢复，加之病人长期卧床、活动量减少，易引起肺部并发症，病人可能出现呼吸肌废用、肺活量下降、肺通气/血流比例失调等情况。因此，准确评估LVAD术后病人心肺功能，有助于了解病人心血管和呼吸系统功能储备，为制订科学合理的康复方案提供重要依据。

2.1.1 心功能评估

LVAD植入术后心功能评估是心肺康复的核心环节，需通过多维度监测手段全面评估血泵工作状态及心脏功能。首先，直接设备监测是基础，包括实时追踪泵速（RPM）、血流量（L/min）及功率消耗变化，结合控制器报警信息（如低流量、高功率）判断机械故障或血栓风险。其次，多模态影像学技术提供精准结构与功能分析：心脏超声观察血泵位置、血流情况以及原生心脏功能，如心脏各腔室大小及结构变化以及心脏收缩、舒张功能；心脏磁共振（CMR）则能量化心肌纤维化程度，指导康复强度调整。此外，血流动力学与组织灌注评估需整合有创监测与无创技术，以深入了解病人心脏与血管之间的相互关系，及时发现潜在的心脏功能异常，为调整康复方案和治疗措施提供精准的数据支持。症状与体征的关联分析同样关键，采用标准化量表，如明尼苏达心力衰竭生活质量问卷、病人健康问卷9项、广泛焦虑问卷、匹兹堡睡眠质量指数评定量表等量化病人疲劳、呼吸困难程度；结合体格检查，通过评估四肢末梢颜色、温度以及血气分析中测定的血乳酸及混合静脉血氧饱和度情况来评价组织灌注情况。

2.1.2 肺功能评估

每日肺部超声检查评估彗星尾征情况（每平方厘米>3条表示肺水肿）；以动脉血气+N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）辅助评估肺功能，当氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg且NT-proBNP>5000pg/mL，启动右心功能保护。膈肌超声检查示膈肌移动度<1cm时提示有呼吸肌衰竭风险，厚度<1.8mm时应启动呼吸肌训练。心肺运动试验（cardio pulmonary exercise test, CPET）是在心电图运动试验基础上，加入呼吸成分监测（如呼吸流速与通气功能、气体代谢指标），通过同步分析运动状态下的心肺联合反应，全面评估机体氧摄取、运输和利用能力。对LVAD植入术后病人心血管功能评估有较好的敏感性和可重复性，是目前综合判断心肺功能最准确的检查，也是实施心肺康复的客观综合指标。但CPET设备昂贵且需要专业人员操作，在临床普及受限。在此情况下推荐采用运动负荷试验（2min踏步、6min步行试验）等替代方案，该方法简单易行，重复性及安全性相对较好，方便量化病人运动耐量，了解其术后心肺功能及整体康复进展。

2.2 凝血功能监测与抗凝管理

LVAD术后病人的康复活动必须在稳定的抗凝基础上进行。因此，需要密切监测凝血功能。LVAD联合体外膜肺氧合（ECMO）应用期间使用普通肝素抗凝，维持部分凝血活酶时间（APTT）60~80s；LVAD过渡期转换为华法林+阿司匹林，维持国际标准化比值（international normalized ratio, INR）为2.5~3.0，辅以血栓弹力图（TEG）监测凝血功能，避免行心肺康复训练时的出血风险。尽管采取了抗凝措施，但LVAD和ECMO的管道及装置表面仍有形成血栓的风险。血栓一旦脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等严重并发症，危及病人生命。此外，病人长期卧床，血流缓慢，也增加了深静脉血栓形成的风险。ECMO插管及血泵处采用四重固定法（缝合+敷贴+弹性绷带+外固定架），密切观察，保证创面渗血监测（<5mL/h）方可开启康复活动；可预防性使用质子泵抑制剂减少消化道出血风险。

2.3 运动能力评估

运动能力评估需综合运用多种方法，其中肌力测试和功能独立性量表（Functional Independence Measure, FIM）为常用评估工具。肌力测试包括握力测试、股四头肌等速肌力测试等。握力可反映上肢肌肉力量；股四头肌等速肌力测试则能更准确地评估下肢肌肉力量。FIM主要用于评估病人的日常活动能力，包括自理能力、括约肌控制、转移能力、行走能力等多个方面，满分为126分，得分越高表示病人的功能独立性越强。需注意的是，评分依赖于评估者主观判断，不同评估者之间可存在评分差异。这两项评估能全面了解LVAD病人运动能力，为制订个性化运动康复方案提供依据。

2.4 运动强度评估

运动强度评估是心肺康复的关键环节。常用的评估指标包括心率储备（heart rate reserve, HRR）、代谢当量（metabolic equivalent of tasks, METs）等。HRR指最大心率与静息心率差，通过计算HRR并结合目标心率百分比，可确定运动强度。METs用于衡量运动的能量消耗，1MET［1MET=3.5mL/（kg·min）］相当于安静状态下每千克体重每分钟消耗3.5mL氧气，不同运动项目对应的METs值不同。而国外研究者认为植入LVAD后，脉搏难以监测，故常规通过心率控制运动强度的方法难以实施。鉴于此，Borg自觉劳累量表（Borg Rating of Perceived Exertion Scale）成为公认替代方法，初始强度维持Borg评分≤13分，或将强度维持在50%~70%峰值心率、平均动脉压70~95mmHg。

2.5 早期营养风险评估

早期营养风险筛查可及时发现LVAD术后营养高风险病人，采取相应干预措施，对病人康复至关重要。目前，临床上推荐的营养风险评估工具是营养风险筛查评估量表（Nutrition Risk Screening, NRS）2002。NRS2002评分≥3分提示存在营养风险，需营养科进一步评估干预。此外，营养评估内容还包括病人体重、体脂变化、液体出入量、饮食摄入、血清白蛋白、血红蛋白等多个方面。通过全面评估，为病人制订个性化营养干预方案，确保其在康复过程中获得充足营养，促进康复。

3.1 运动康复

3.1.1 有氧运动

研究证实，有氧运动训练作为心肺康复核心部分，可明显提升LVAD术后病人心肺耐力，改善生活质量。通过规律有氧运动，如缓慢步行、床旁或床上固定自行车运动，提升心肌摄氧与利用效率，改善心脏泵血功能，增加心输出量，尤其在LVAD植入后，原生左心室收缩功能尚未完全恢复，有氧运动可弥补此不足，明显提高病人心肺功能和运动耐力。LVAD术后病人开始时应选择低强度有氧运动，如在监督下进行缓慢步行训练。有氧运动强度需个体化设定，推荐以Borg自觉疲劳量表评分≤13分为安全阈值，运动时间逐渐从10~15min增加到20~30min，每日2次或3次。随着病人康复进展，可逐渐增加运动强度和时间，进一步提高心肺功能和运动耐力。

3.1.2 抗阻训练

抗阻训练和协调性训练在增强肌肉力量与运动协调性方面发挥了重要作用。抗阻训练通常采用低强度、高重复的方式，增强肢体肌肉力量，对改善病人日常活动能力和生活质量至关重要。研究表明，经过一段时间的抗阻和协调性训练，病人肌肉力量和运动协调性评分明显提高。这对LVAD术后病人尤为重要，因为长期卧床和活动量减少往往会导致肌肉萎缩和神经肌肉控制能力下降。通过抗阻训练，不仅可恢复肌肉力量，还能重新建立神经与肌肉之间协调性，提升整体运动能力。抗阻训练通过施加外部阻力增强骨骼肌功能，改善神经肌肉控制能力，有效增加承重骨的骨量（即骨密度和骨矿质含量）和骨力。在进行抗阻训练时，欧洲心脏病学会建议根据1次举起的最大重量（One Repetition Maximum, 1RM）确定强度，每组训练重复12～15次。需注意的是，训练过程中应注意循序渐进，避免进行增加伤口或LVAD设备张力的活动。

3.2 呼吸肌训练

膈肌是主要的吸气肌，负责约70%的静息通气功能。膈肌训练通过强化膈肌的收缩能力、改善其活动度，提高呼吸效率，减少呼吸肌疲劳。LVAD植入术后膈肌训练应在病情稳定后尽早开始，通过腹式呼吸、阻力呼吸训练等方法逐步增强膈肌功能。通常在病人病情稳定、脱离呼吸机后开始，具体时间由医疗团队评估决定，一般在术后1周内。从低强度训练开始，逐步增加，避免过早或过度训练导致疲劳。指导病人缩唇呼吸，吸与呼时间比为1:2；腹式呼吸前协助病人取半卧或坐位，放松肩颈，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每天2次或3次，每次10~15min。使用呼吸训练器做阻力呼吸训练，逐步增加吸气阻力，增强膈肌力量，每天1次或2次，每次10min。缓慢深吸气，使肺部充分扩张，随后缓慢呼气，每天多次练习。吸气、呼气时分阶段进行，每段稍作停顿，帮助更好控制呼吸。训练时确保呼吸平稳，避免过快或过浅；使用脉搏血氧仪监测，保持血氧饱和度（SpO₂）在95%以上；心率增幅不超过基础心率的20～30/min；平均动脉压波动幅度<10mmHg；病人不应感到过度疲劳，训练后有轻度疲劳感，但能在短时间内恢复；训练时做好疼痛评估，注意病人是否有胸痛或不适，及时调整训练强度或停止训练。

3.3 营养支持

基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念，术后营养支持应强调营养师的主导作用，旨在通过精准化管理优化病人的营养状态和康复效果。根据2023年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）《重症患者营养支持指南》建议，对术后病人在24~48h内评估血流动力学稳定性（平均动脉压≥65mmHg且无需大剂量血管活性药物支持）及胃肠功能恢复情况（肠鸣音≥3/min并伴有排气或排便）后，尽早启动阶梯式肠内营养支持（EN）。初始输注速率20~30mL/h，48h内逐步达到目标热量25~30kcal/（kg·d）及蛋白质1.2~2.0g/（kg·d）。对EN耐受不良者（胃残留量>500mL/4h或误吸评分≥3分），需联合补充性肠外营养（PN），维持氮平衡>0.2g/（kg·d）。营养支持过程中密切监测病人营养指标，如血清白蛋白、血红蛋白、血糖水平，根据监测结果及时调整营养方案，以满足其营养需求。

3.4 多学科协同工作

构建以病人为中心的多学科团队（multi disciplinary team, MDT），整合心血管外科医师、重症医学科医护人员、呼吸治疗师、心脏康复师、营养师及心理治疗师的专业技能，以确保康复过程的安全性和有效性。医生、护士负责监测血流动力学指标；呼吸治疗师负责优化气道管理，指导呼吸训练；康复师根据病人身体状况制订个性化康复运动方案；营养师根据病人NRS2002量表评分制订阶梯式肠内营养方案，各成员之间密切协作，确保康复过程安全有效。多学科团队协作模式整合了各学科专业知识和技能，为病人提供全面、个性化康复服务，促进病人康复和提高病人生活质量。

LVAD植入术后心肺康复在改善病人心肺功能状态、提高生活质量及降低并发症发生率方面具有明显作用。然而，当前研究仍面临样本量不足、方法学异质性等挑战。未来研究应聚焦于多中心随机对照试验、标准化康复方案的制订以及特殊人群的个性化干预策略，以推动LVAD术后心肺康复的临床实践和科学研究。

参考文献：略

作者：邓珺文 程玥 范永娟 孙娜 王伟

单位：泰达国际心血管病医院

来源：全科护理 2025年9月第23卷第17期