慢性呼吸疾病(chronic respiratory disease, CRD)是全球非传染性疾病的重要负担之一。2017年数据显示，CRD位列全球第三大死亡原因，占总死亡人数的7.0%。40岁及以上成年人口的慢性阻塞性肺疾病患病率估计为10.6%，影响超4亿人。

呼吸康复作为CRD管理的核心策略，能够改善患者呼吸困难症状、提高运动耐力和健康相关生活质量，是最具成本效益的治疗策略之一。《中国慢性呼吸道疾病呼吸康复管理指南(2021年)》为国内CRD呼吸康复临床实践提供了重要参考。随着循证医学证据的快速积累和临床实践的拓展，相关专业学术委员会联合发布《中国慢性呼吸疾病呼吸康复指南(2026版)》(以下称“本版指南”)。

本版指南的特点：(1)拓展了呼吸康复的定义与适用人群。(2)新增了热点领域的规范化建议。(3)细化了评估体系，增加了评估内容。(4)强调多学科协作推动了呼吸康复的综合管理转变。

本版指南围绕功能评估、康复启动时机、气道廓清技术、呼吸功能训练、个体化运动处方、营养与心理支持及远程康复管理等核心环节，形成了19条循证推荐意见。指南强调多学科团队协作模式，聚焦患者功能状态恢复与健康相关生活质量的综合改善，为我国呼吸康复领域的规范化临床实践提供了系统、可操作的技术路径与学科发展方向。

本文将对本版指南的主要更新内容进行系统解读，以便临床人员参考。

本版指南在证据分级与推荐形成方法上进行了调整，采用2009版牛津大学循证医学中心证据分级与推荐强度标准，分为A、B、C、D4个推荐强度，1a、1b、1c、2a、2b、2c、3a、3b、4、5共10个证据级别。该分级体系对不同研究设计及证据来源区分更为具体，能够更精细地呈现证据层级，为临床决策提供更加直观的参考依据。

在指南制订程序方面，本版指南亦表现出更高的方法学规范性。该指南已在国际实践指南注册平台进行注册，并参照卫生保健实践指南的报告条目声明进行报告与撰写。工作组由统稿、执笔、外审、证据评价及秘书组构成，成员涵盖呼吸与危重症、康复、全科、营养、老年、护理及循证医学等多学科，体现了较为完善的多学科协作与指南制订组织架构。

在临床问题遴选方面，本版指南通过两轮德尔菲问卷调查并结合专家会议讨论，最终对19个临床问题形成了19条推荐意见。本版指南在问题设置和推荐内容上更为聚焦，增加了临床实用性与可操作性。

在证据检索方面，本版指南采用系统检索方法，新增收录了Epistemonikos循证医学数据库(www.epistemonikos.org)，并对相关数据库及指南网站进行了补充检索，检索时间涵盖2005年1月—2024年12月，纳入了更多近年来发表的研究证据，为推荐意见的形成提供了更新更充分的循证支持。

2.1呼吸康复定义

本版指南将呼吸康复的适用人群界定为“呼吸疾病及其他病因导致的急慢性呼吸功能障碍患者”，明显扩大了呼吸康复的覆盖范围。干预层面，以新增营养干预为核心措施，提出“语药械食居环”多维度康复框架，关注重点从症状缓解转向功能改善与生活质量提升。本版指南通过扩大适用人群和丰富干预内容，推动呼吸康复由面向慢性稳定期患者的管理模式，转向覆盖全病程、强调功能恢复的综合康复模式。同时，首次在定义层面将多学科协作确立为呼吸康复实施的基本组织要求，明确提出呼吸康复应依托跨学科团队开展。这不仅提升了呼吸康复的组织规范性，也为其临床推广提供了更稳定的制度基础。

2.2 呼吸康复目标人群

本版指南在减少适应证限制的同时，进一步修订和细化了禁忌证内容。在绝对禁忌证方面，新增了“急性心肌梗死和不稳定型心绞痛”以及“患者不合作或拒绝”两项，使禁忌证界定更加明确和精准。在相对禁忌证方面，新增了“左主干或右冠状动脉狭窄”“未控制的高血压”“未控制的活动性出血”内容，进一步完善了风险识别范围。这些修订强化了临床风险分层与安全管理，提升了准确性，为不同风险状态下的康复决策提供了更明确的依据。

3.1 呼吸康复评估

本版指南对呼吸康复评估体系进行了重新整合，将其归纳为临床评估、功能评估、营养评估和心理评估四大模块，并在各模块下进一步细化了具体评估内容，形成了更系统的条目化结构，推动评估体系由基础筛查向全过程、精细化、综合化管理转变，见表1。

3.2 呼吸康复启动标准

本版指南对三类患者形成了不同的呼吸康复启动标准的推荐意见。对于CRD稳定期患者，推荐对无绝对禁忌证者尽早启动呼吸康复。对于慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)患者，推荐住院期间和出院后尽早启动呼吸康复。荟萃分析显示，住院期间给予呼吸康复可显著降低再入院率，改善6分钟步行试验(6-minute walk test, 6MWT)、圣乔治呼吸问卷(St. George’s respiratory questionnaire, SGRQ)、博格主观疲劳感觉评分量表(Borg scale, Borg)和改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表(modified Medical Research Council, mMRC)评分。对于危重症患者，指南推荐达到安全启动要求后尽早启动呼吸康复，并提供了涵盖呼吸、心血管、神经等多系统的重症安全启动标准，见表2。

4.1 气道廓清技术

本版指南从临床决策角度出发，建立了基于评估的气道廓清治疗方案选择流程，见表3。在气道廓清能力评估方面，明确了多项核心指标及其临床意义，见表4。临床还可以采用半定量咳嗽强度评分(semiquantitative cough strength score, SCSS)作为无法完成肺功能检测患者的替代评估工具。这体现了本版指南“以量化评估驱动干预决策”的导向，有助于减少经验性决策、推动呼吸康复规范化。

4.2 呼吸训练

过去吸气肌训练(inspiratory muscle training, IMT)在CRD康复中常被泛化使用，但未明确区分患者是否存在吸气肌无力，也未考虑其与综合运动训练的关系。本版指南更新了IMT的启动标准，最大吸气压力(maximal inspiratory pressure, MIP)实测值/预计值≤60%或男性MIP绝对值≤70cmH₂O、女性MIP绝对值≤60cmH₂O时认为存在吸气肌力弱，可以进行IMT。基于一项纳入55项随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)的系统综述，表明当IMT单独应用时可改善呼吸困难、功能运动能力和生活质量，但对于已进行综合性运动训练的患者，额外增加IMT并未带来有临床意义的额外改善。因此IMT可以作为无法完成运动训练患者的替代疗法，见表5。

本版指南推荐对CRD患者进行呼吸模式训练，见表6。呼吸模式训练具有简便、低成本的优势，在后续患者的居家康复中具有较大的推广潜力。但其疗效在很大程度上取决于患者是否真正掌握动作要领并长期坚持，因此要加强治疗师指导、建立可视化反馈和随访。总体而言，本版指南对IMT和呼吸模式训练的补充，不仅丰富了CRD呼吸康复的干预工具，也进一步强调了设置个体化处方的重要性。

4.3 有氧运动和抗阻运动

本版指南推荐对CRD稳定期的成人患者进行有氧运动训练。同时，将间歇运动明确纳入稳定期患者可选择的有氧训练方式。这一更新给持续负荷耐受能力较差的患者，提供了更灵活的替代方案。同时，推荐基于患者评估情况，对有氧和抗阻运动处方进行个体化设置，并提供了详细的运动处方推荐表，见表7。指南推荐对CRD稳定期成人患者进行包含抗阻训练在内的复合训练方案，明确抗阻训练应作为有氧运动的有益补充而非替代。此次还纳入了太极拳、瑜伽、气功等传统运动的循证证据，有望拓宽运动康复的可及性和患者接受度。

4.4 体位管理

本版指南推荐CRD急性加重期患者采用抗重力体位，建议上身抬高≥30°。较高角度(如30°~60°)可改善呼吸力学，降低误吸和呼吸机相关并发症风险，但>45°时骶尾部皮肤剪切力增高，会增加压力性损伤的风险。系统综述显示，与仰卧位相比，半卧位和俯卧位可降低呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)发病率和死亡率。该措施成本低、可行性高，尤其适用于病情不稳定、分泌物潴留或误吸高风险患者，应尽早协同实施，以期最大化获益。

4.5 呼吸康复中的呼吸支持技术

本版指南系统梳理了患者在不同情况下的呼吸支持技术，聚焦在经鼻高流量氧疗(high-flow nasal cannula, HFNC)和无创通气(non-invasive ventilation, NIV)两大核心技术，见表8。研究表明氧疗显著改善了运动过程中的外周氧饱和度、运动持续时间、疲劳和呼吸困难，其中高流量氧气系统相较于低流量系统效果更优。高流量氧气系统的优势不仅体现在更精准的氧浓度递送上，还体现在于其产生的低水平气道正压效应和良好的气道湿化功能，这些机制协同作用可能是其改善运动耐量和主观症状的重要基础。本版指南为运动训练中HFNC与NIV的个体化选择提供了更精细化的循证依据。

4.6 吞咽障碍的评估与干预

本版指南推荐用反复唾液吞咽试验(repetitive saliva swallowing test, RSST)和进食评估工具(eating assessment tool, EAT-10)量表筛查慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)患者的吞咽障碍。EAT-10评分>9分时预测误吸的灵敏度为91.67%、特异度为77.78%、准确率达88%。RSST吞咽次数>5次的患者急性加重间隔更长，说明吞咽功能与预后直接相关。

本版指南提出，多种吞咽行为疗法(Shaker训练、缩下颌抗阻力训练、呼气肌训练、生物反馈等)和姿势代偿策略(低头吞咽、半卧位)可能改善呼吸-吞咽协调性，降低误吸风险。现有研究显示，吞咽治疗师介入可改善吞咽相关生活质量。此外，气管切开患者中60%合并吞咽障碍，推荐以容积黏度吞咽测试(volume-viscosity swallow test, VVST)进行床边评估，其结果与软式喉内窥镜吞咽功能检查(fiberoptic endoscopic evaluationof swallowing, FEES)基本一致。尽管部分干预措施的证据级别有待提升，但是将吞咽管理纳入呼吸康复仍具有重要临床意义。

老年CRD患者普遍合并多种疾病，共病会直接影响死亡率、住院率、治疗依从性和生活质量，因此康复方案必须纳入多病共存评估，而非仅关注呼吸系统。本版指南推荐使用疾病计数法测量多病共存，该方法简便易行，能有效预测临床结局和医疗服务需求。传统的健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)工具侧重功能评估，缺乏患者视角。本版指南推荐采用需求导向的患者报告量表评估康复结局，关注疾病和治疗如何影响患者满足日常需求，涵盖身体机能、自主决策、安全保障、社交生活、自我形象和个人财务六个维度。未来康复评估要跳出单一的呼吸系统视角，纳入多病共存和患者真实需求。

教育的作用在呼吸康复中常常被低估，但在CRD的管理中实际影响深远。许多问题并不是因为没有治疗，而是因为不会管理。因此，本版指南指出了患者和照护者教育是呼吸康复的核心组成部分之一，它可以帮助患者做到理解疾病及康复目标，进一步掌握呼吸训练和运动训练方法，从而提高长期坚持康复的依从性。在未来，呼吸康复不仅是简单的做治疗，更是教会患者和家属如何长期正确的做治疗。

本版指南从吸入技术评估、依从性评估、装置选择三个维度对吸入技术规范进行了系统阐述。吸入技术评估方面，本版指南推荐结合患者的吸入能力，对其吸入技术进行定期、反复的评估与指导，尤其在更换吸入装置时需重新开展指导。研究表明，吸入技术操作不规范与COPD及哮喘急性加重风险增加密切相关。依从性评估方面，指南推荐定期开展吸入治疗依从性评估，并针对依从性较低的患者实施个体化干预，措施包括健康教育、认知行为疗法(cognitive behavioral therapy, CBT)、电子辅助提醒设备及外部激励等。装置选择方面，指南推荐依据患者吸气流速选择合适的吸入装置：压力定量气雾吸入器(pressurized metered-dose inhaler, pMDI)与软雾吸入器(soft mist inhaler, SMI)所需吸气流速约为30L/min，干粉吸入器(dry powder inhaler, DPI)则要求吸气流速达30L/min以上。临床实践中，吸入装置的使用不当是导致治疗效果不佳的常见原因之一，但这个问题长期以来未得到足够重视。

本版指南在营养评估工具方面有所更新，新增了全球营养组织倡议的营养不良诊断(Global Leadership Initiativeon Malnutrition, GLIM)和微营养评价简表法(mini nutritional assessment-short form, MNA-SF)两种工具，并根据患者特点给出了差异化推荐，老年CRD患者优先使用MNA-SF，住院患者推荐营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)和GLIM。营养筛查在呼吸康复中长期被低估，本版指南强调在治疗前必须完成营养分型筛查，并且根据筛查结果对符合适应证的患者给予营养支持，这对于呼吸康复具有重要意义。

CRD患者普遍存在焦虑、抑郁等心理问题，且与疾病预后互为因果。在呼吸康复中，心理筛查普遍不足，缺乏专业心理治疗师。本版指南推荐将心理干预作为一线策略，以CBT为主，辅以正念、瑜伽、太极、呼吸训练等身心疗法，并借助远程监测和虚拟现实(virtual reality, VR)技术提升可及性。当前证据明确不支持抗抑郁药作为常规首选，荟萃分析也显示心理干预在改善焦虑抑郁方面优于药物。此外，太极和瑜伽在中国接受度高、成本低，可能比标准CBT更容易推广。

本版指南明确支持中至重度CRD患者在日常生活中使用轮式助行辅助器械。四轮助行器可显著提升COPD患者的户外步行距离和时间，轮式助行器使用5周后日步行步数显著增加。沟槽助行器能改善老年患者6MWT表现并减少血氧饱和度下降幅度。对于特发性肺纤维化患者，居家步行自行车训练也能显著提升6MWT距离。然而，并非所有助行器均有益，齐默助行器反而显著降低了6MWT表现，提示器械选择需个体化评估。未来需要将辅助器械纳入肺康复的整体方案中，最大化促进患者的功能获益和生活质量改善。

本版指南对远程呼吸康复的推荐强度显著提升。多项RCT的荟萃分析显示，远程康复与传统中心呼吸康复在6MWT、慢性呼吸系统疾病问卷(chronic respiratory questionnaire, CRQ)、呼吸困难评分、mMRC评分和SGRQ评分等方面差异均无统计学意义。指南同时指出，远程呼吸康复目前仍不能完全替代基于中心的康复模式，其具体实施模式是影响效果的关键变量。未来可以优化远程康复具体实施方案间的差别，促进其在CRD中的长期获益。

本版指南新增了呼吸康复中不良事件处理的专题，推荐对呼吸康复患者进行安全风险评估并建立应急预案。系统评价显示，呼吸康复不良事件发生率极低(约0.38%)，重症患者早期康复时不良事件发生率约为3%。不良事件主要包括软组织拉伤、头晕、疲劳、严重呼吸困难、心悸、胸痛、低血压、休克、摔倒、低血糖、管路脱落、误吸等，严重者可出现心搏骤停、死亡。同时，指南还提供了突发紧急事件处理原则的流程图，见图1。安全性是呼吸康复的重要一环，只有建立了完善的不良事件处理机制，才能真正推动呼吸康复在重症领域的纵深发展。

综上所述，本版指南制定方法规范，更新了国内外呼吸康复的临床研究成果，体现了“促、防、诊、控、治、康”六位一体的全方位健康照护理念。未来研究需着力突破精准化方案、全病程路径贯通和循证体系拓展三大方向。当前指南落地仍面临基层康复资源配置不均衡、高龄及危重症患者个性化支持体系尚需完善等挑战。期待未来更多高质量临床研究为CRD呼吸康复提供更充分的循证依据。

参考文献：略

作者：刘玉艳[1][2] 郭笑[1][2] 路微波[1] 刘锦铭[1] 袁平[1]

单位：同济大学附属上海市肺科医院康复科[1] 山东第二医科大学康复医学院[2]

来源：同济大学学报(医学版)2026年6月第47卷第3期