心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病的严重终末阶段，其高患病率、高再住院率和高死亡率使其成为心血管疾病防控的重点与难点。目前我国35岁以上人群心衰患病率约为1.3%，据此推算约有1370万心衰患者。冠心病是导致心衰的主要原因之一，尤其是重症冠心病患者常伴有左室射血分数（LVEF）降低，即缺血性心肌病（ICM）伴射血分数降低的心衰（HFrEF）。对于此类患者，冠状动脉旁路移植术（CABG）是重要的血运重建手段，可改善心肌供血、延缓心衰进展。然而，CABG术后患者由于术前心功能储备差、手术创伤、体外循环及麻醉等因素影响，术后心功能可能进一步受损，甚至出现低心排综合征，严重影响患者预后。

目前，慢性HFrEF的西医治疗已形成“新四联”模式的共识，包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂/血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。然而，即使采用标准的药物治疗，心衰患者的残余风险仍然较高，远期预后有待进一步改善。心脏康复以运动训练为核心，已被证实可改善慢性心衰患者的运动耐力、生活质量及临床预后，并被国内外指南推荐。但CABG术后患者因手术创伤、切口愈合及心功能波动等因素，其心脏康复方案具有特殊性，且运动康复对心室重构的直接改善作用尚存争议。

传统中医药在慢性心衰治疗中积累了丰富经验。然而，目前关于芪苈强心胶囊联合心脏康复在CABG术后心衰患者中应用的临床证据仍较缺乏，尤其缺少对其远期疗效的系统评价。本研究旨在通过前瞻性随机对照试验，探讨芪苈强心胶囊联合心脏康复对CABG术后心衰患者心功能及心室重构的影响，为优化此类患者的综合管理策略提供循证依据。

1.1 一般资料

连续纳入2020年8月至2025年8月于青岛市中医医院心脏中心行CABG术后合并心衰的患者。纳入标准：（1）年龄40~75岁，性别不限；（2）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中HFrEF的诊断标准，LVEF<40%；符合气虚血瘀证的中医辨证标准；拟定标准：主症：心悸气短，疲倦乏力，多汗，唇甲青紫，下肢浮肿。次症：面色晦暗，头晕，咯吐泡沫痰，尿少腹胀，纳差便塘，失眠。舌象：舌质紫喑或有瘀点、瘀斑，苔白滑；脉象：双寸沉，脉涩、沉迟或细促或结代，主症2项或2项以上，合并次症中2项或2项以上，结合舌象、脉象，可以确定诊断。由两名中医师独立辨证，意见不一致时由第三位高年资医师裁定。（3）既往有冠心病病史，本次入院行cabg；（4）心功能nyha分级ⅱ~ⅲ级；（5）无运动功能障碍，能够配合心脏康复训练；（6）签署知情同意书。排除标准：（1）急性心力衰竭、急性心肌炎、心包炎、恶性心律失常、心室内血栓形成；（2）严重肝肾功能不全（肝功能指标>正常值上限2倍，或血肌酐>265μmol/L）；（3）合并恶性肿瘤、严重感染、血液系统疾病；（4）妊娠或哺乳期妇女；（5）对研究药物过敏；（6）近3个月内参加其他临床试验。本研究通过青岛市中医医院伦理委员会审批（批号：2023HC08LS004）。

1.2 研究方法

1.2.1 分组与干预

样本量估算：本研究以治疗12周后的LVEF为主要结局指标。采用“单因素ANOVA（One-wayANOVA）”模块进行样本量估算。根据本课题组预试验结果及既往文献，假设4组患者治疗12周后LVEF均数分别为对照组35.0%、康复组36.0%、中药组37.0%、联合组39.0%（联合组与对照组差值约为4.0%），组内共同标准差(σ)为4.5%。设双侧检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，4组等比例分配。经软件计算，需获得可分析的有效病例共100例（每组25例），方可检出具有统计学意义的组间差异。考虑20%的脱落率，每组至少需纳入31.25例（25/0.8），取整为每组32例，4组共128例。为确保研究有充足的检验效能并应对潜在的不可预知脱落，本研究最终确定每组纳入40例，总样本量为160例。采用随机数字表法将患者分为4组，每组40例：对照组：接受指南指导的药物治疗（GDMT），包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，根据患者病情调整剂量。康复组：在GDMT基础上联合心脏康复治疗，为期12周。心脏康复包括：（1）运动训练：采用有氧运动（踏车、八段锦、慢走）结合阻抗训练（弹力带），每周3~4次，每次30~45min，运动强度根据心率储备法设定［目标心率=静息心率+（最大心率一静息心率）×40%~60%］，结合Borg评分（10~14分）调整强度；（2）饮食指导：限盐（<6g/d）、均衡膳食；（3）戒烟干预；（4）双心治疗：心理疏导及睡眠管理。中药组：在GDMT基础上加用芪苈强心胶囊（石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字Z20040141，规格：0.3g/粒），口服4粒/次，3次/日，疗程12周。联合组：同时接受心脏康复治疗及芪苈强心胶囊治疗，方案同上。

1.2.2 观察指标

分别于治疗前、治疗12周后（治疗结束）、治疗结束后1、3、6个月各评价1次。检测以下指标：（1）实验室指标：采集空腹静脉血，采用电化学发光法检测N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平。（2）超声心动图指标：测量二尖瓣环运动早期舒张速度（e'速度）、左心房内径（LA）、二尖瓣舒张早期血流峰速度/二尖瓣环运动早期速度（E/e'）、左心室射血分数（LVEF）。（3）6分钟步行距离（6MWD）：按照标准流程进行6分钟步行试验（6MWT），记录6MWD。（4）生活质量评估：采用SF-36简明状况调查问卷评估患者生存质量。如果患者能够自行填写则让患者自行填写，如患者不能自行填写则由调查医生询问并代为填写。（5）安全性指标：记录治疗期间不良事件发生情况，包括药物相关不良反应、运动相关不良事件等。（6）中医证候积分：参照《中药新药临床研究指导原则》中规定的标准，对主症和次症进行评分。症状消失或无症状计为0分；症状偶有发生为轻度，主症计2分，次症计1分；症状经常发生但能耐受或控制为中度，主症计4分，次症计3分；症状经常发生且程度较重，难以控制的为重度，主症计6分，次症计5分。超声心动图检查由两名固定的超声科医师操作，两人均不知晓患者的分组情况；NT-proBNP检测由检验科统一完成，检测人员对分组信息不知情；数据统计分析由未参与临床干预的统计人员完成。

1.2.3 安全性评价

标准1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续用药；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续用药；4级：因不良反应而终止试验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。计数资料以例数及百分率（%）表示，组间比较采用χ²检验。等级资料采用秩和检验。并进行两因素析因设计方差分析，在模型中纳入了“康复因素（有/无）”、“中药因素（有/无）”以及“康复×中药”的交互项。P<0.05为差异有统计学意义。

2.1 基线资料

共纳入160例患者，每组40例。研究期间，对照组、康复组、中药组、联合组分别有2例、1例、1例、2例患者因失访或依从性差而脱落，最终完成6个月随访者分别为38例、39例、39例、38例。4组患者的年龄、性别、体质指数、心功能分级、合并疾病及基线用药情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性（表1）。

2.2 心功能指标变化（NT‑proBNP、LVEF）

重复测量方差分析显示，4组患者NT-proBNP水平的时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P<0.05）。治疗结束后及随访各时间点，4组患者NT-proBNP水平均较治疗前显著下降（P<0.05）。联合组NT-proBNP水平在各时间点均显著低于对照组、康复组和中药组（P<0.05）。治疗后6个月，联合组NT-proBNP水平仍维持较低水平，与治疗结束后比较进一步显著下降（P<0.05）（表2、图1）。LVEF方面，4组患者LVEF的时间效应、组间效应均有统计学意义（P<0.05）。析因方差分析结果显示康复×中药交互效应有统计学意义（NT-proBNP：F=10.962，P=0.001；LVEF：F=7.150，P=0.008）。联合组治疗结束后及随访各时间点LVEF均显著高于其他3组（P<0.05），且疗效持续至治疗后6个月（表2）。

2.3 心室重构指标变化（LA、E/e′）

重复测量方差分析显示，4组患者LA、E/e'的时间效应有统计学意义（P<0.05）。治疗结束后及随访各时间点，联合组LA、E/e'较治疗前显著改善（P<0.05），且联合组LA、E/e'的改善在各时间点均显著优于对照组（P<0.05），但与康复组和中药组比较差异无统计学意义（p>0.05）（表3）。析因方差分析结果显示康复因素与中药因素之间未检出显著的交互作用（LA：F=0.341，P=0.560；E/e'：F=0.291，P=0.590）。

2.4 运动耐量变化（6MWD）

重复测量方差分析显示，4组患者6MWD的时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P<0.05）。治疗结束后及随访各时间点，4组患者6MWD均较治疗前显著增加（P<0.05）。联合组6MWD在各时间点均显著优于其他3组（P<0.05），且疗效持续至治疗后6个月（表4）。析因方差分析结果显示康复×中药交互效应有统计学意义（F=10.345，P=0.002）。

2.5 中医证候积分变化

重复测量方差分析显示，4组患者中医证候积分的时间效应、组间效应及交互效应均有统计学意义（P<0.05）。治疗结束后及随访各时间点，4组患者中医证候积分均较治疗前显著下降（P<0.05）。联合组中医证候积分在各时间点均显著低于其他3组（P<0.05）（表5）。析因方差分析结果显示康复因素与中药因素之间未检出显著的交互作用（F=1.886，P=0.172；）。提示联合治疗对改善中医证候具有叠加效应。

2.6 生存质量变化（SF‑36量表）

重复测量方差分析显示，4组患者SF-36各维度评分的时间效应、组间效应均有统计学意义（P<0.05）。治疗结束后及随访各时间点，联合组在生理功能（PF）、活力（VT）、社会功能（SF）、精神健康（MH）4个维度的评分均显著优于其他3组（P<0.05），且疗效持续至治疗后6个月（表6）。析因方差分析结果显示各维度康复因素与中药因素之间未检出显著的交互作用（p>0.05）。

2.7 安全性评价

治疗及随访期间，对照组发生3例（7.9%）不良事件（1例低血压，1例轻度胃肠道不适，1例因心衰加重再住院），康复组发生2例（5.1%）（1例运动后关节酸痛，1例头晕），中药组发生2例（5.1%）（1例轻度恶心，1例皮疹），联合组发生2例（5.3%）（1例轻度乏力，1例运动后疲劳）。所有不良事件均为轻度，未导致治疗中断或退出研究。4组不良事件发生率差异无统计学意义（P>0.05）。随访期间无死亡病例。

本研究在CABG术后HFrEF患者中探讨了芪苈强心胶囊联合心脏康复的疗效，并对治疗后1、3、6个月进行了系统随访。主要发现如下：（1）在GDMT基础上联合芪苈强心胶囊和心脏康复可进一步降低NT-proBNP水平，提高LVEF，且疗效可持续至治疗后6个月；（2）联合治疗可显著改善6MWD和中医证候积分，改善程度优于单一干预；（3）联合治疗对心室重构指标（LA、E/e'）的改善优于单纯药物治疗，但与单一干预组比较未达统计学差异；（4）联合治疗可显著提高SF-36量表各维度评分，尤其在生理功能、活力、社会功能和精神健康方面；（5）联合治疗方案安全性良好，随访期间疗效稳定。

CABG术后心衰的病理生理机制复杂，涉及心肌缺血再灌注损伤、围术期炎症反应、神经内分泌激活及心肌重构等多个环节。单纯药物治疗虽能部分阻断上述病理过程，但患者运动耐量下降、生活质量受损等问题仍突出。心脏康复通过运动训练可改善血管内皮功能、调节自主神经平衡、抑制炎症反应，而芪苈强心胶囊则从多靶点发挥心肌保护作用。基础研究表明，芪苈强心可通过激活PPARγ及其共激活因子PGC-1α,减轻氧化应激和炎症反应，抑制心肌细胞凋亡和纤维化，改善线粒体能量代谢。亦有研究证实芪苈强心可调控cGMP-PKG信号通路，改善心肌舒张功能。因此，芪苈强心与心脏康复可能在机制上形成协同互补或叠加效应：运动康复侧重于改善外周血管功能和整体运动能力，而芪苈强心则直接作用于心肌重构和能量代谢环节。心功能方面：芪苈强心直接作用于心肌，康复则改善外周循环，二者共同提升LVEF；运动耐量方面：康复提升外周功能，芪苈强心改善心脏泵血能力，二者叠加效果显著；生活质量方面：康复改善心理状态，芪苈强心缓解气短乏力等症状，SF-36评分提升更明显。

从中医理论角度分析，CABG术后心衰患者多属本虚标实之证。手术创伤耗伤气血，加之原有心气亏虚，导致心气阳虚更甚，气虚无力运血则血瘀，阳虚不能化气则水停，形成气虚血瘀水停的复合病机，芪苈强心胶囊益气温阳以治本，活血利水以治标，契合其核心病机。本研究结果显示，联合组中医证候积分改善最为显著，说明芪苈强心与心脏康复在改善中医证候方面具有叠加效应。芪苈强心胶囊是基于中医络病理论研发的中成药，以黄芪、人参益心气，附子温心阳，针对本虚；丹参、红花活血化瘀，葶苈子、泽泻利水消肿，针对标实；玉竹养阴以防温燥伤阴；桂枝温通经脉；香加皮、陈皮理气行水。全方益气而不壅滞，温阳而不燥烈，活血而不伤正，利水而不伤阴，契合CABG术后心衰的核心病机。多项循证医学研究证实，在标准治疗基础上加用芪苈强心胶囊可进一步降低慢性心衰患者NT-proBNP水平，改善心功能分级、LVEF及生活质量。QUEST研究更是证实芪苈强心胶囊可降低心衰患者心血管死亡或心衰住院的复合终点风险。

本研究结果显示，联合组NT-proBNP水平下降最为显著，LVEF提升幅度最大，且疗效可持续至治疗后6个月，提示联合治疗对心功能的改善优于单一干预，并具有较好的远期效应。6MWD和SF-36量表评分的改善同样以联合组最优，说明联合治疗在提升患者运动能力和生存质量方面具有协同互补或叠加效应。这与既往芪苈强心联合运动康复治疗慢性心衰的研究结论一致。SF-36量表作为普适性生存质量量表，能全面反映患者生理、心理及社会功能状态。本研究中，联合组在生理功能、活力、社会功能、精神健康4个维度的改善均最为显著，说明联合治疗不仅改善了患者的躯体功能，还提升了其心理健康水平和社会适应能力。这可能与心脏康复中的双心治疗（心理疏导）和芪苈强心胶囊改善中医“心主神明”功能有关。

值得关注的是，联合组在心室重构指标（LA、E/e'）的改善虽显著优于对照组，但与康复组或中药组相比未达统计学差异。可能的原因包括：（1）心室重构的逆转是一个长期过程，12周的干预和6个月的随访可能不足以充分显现联合治疗的叠加效应；（2）样本量有限，组间差异未能充分显现；（3）纳入患者以HFrEF为主，舒张功能指标（E/e'）的改善可能更多依赖于长期药物干预而非短期运动康复。尽管如此，联合组LA、E/e'在数值上始终优于单一干预组，提示可能存在正向趋势。

本研究存在以下局限性：（1）为单中心研究，样本量相对有限，可能存在选择偏倚；（2）随访时间仅6个月，未能观察更远期（如1年、2年）心血管事件（再住院、死亡率）的差异；（3）心脏康复的依从性监测主要依靠询问法，可能存在回忆偏倚；（4）未对芪苈强心干预进行安慰剂对照，未能完全排除安慰剂效应；（5）SF-36量表虽为国际通用量表，但部分维度对心衰患者的特异性可能不如疾病特异性量表（如MLHFQ）。

综上所述，在GDMT基础上联合芪苈强心胶囊和心脏康复可进一步改善CABG术后心衰患者的心功能、中医证候及生存质量，提高运动耐量，对心室重构有一定抑制趋势，且疗效可持续至治疗后6个月，安全性良好。这一联合治疗方案为CABG术后心衰患者的综合管理提供了新的思路，体现了中西医结合、内外同治的优势。未来有必要开展多中心、大样本、长随访的随机对照试验，进一步验证联合治疗对硬终点事件的影响，并深入探讨其作用机制。

参考文献：略

作者：生伟[1] 杨海芹[2] 赵振桐[1] 邓浩[1] 范坤[1] 郑志强[1] 孙龙[3]

单位：青岛市中医医院[1] 青岛优抚医院心理干预科[2] 青岛市市立医院心脏外科[3]

来源：实用医学杂志2026年8月第42卷第16期