1.1 负性情绪的产生

负性情绪是抑郁、焦虑、不安、紧张、生气等不良情绪的统称，在一定程度上会造成心理或生理上的伤害，进而阻碍生活和工作的顺利进行，对身体健康产生不利影响。在冠心病患者人群中负性情绪发生率相对较高，刘涵采用问卷调查的方式对300例冠心病患者产生负性情绪的原因进行调查，发现有情绪障碍的冠心病患者与非情绪障碍患者在年龄、睡眠问题、文化水平、对疾病了解程度、经济状况等相关因素上都存在明显差异。随着年龄增长，人体各项机能会逐渐趋于衰退，易患其他基础疾病，身体对疾病耐受力大幅度下降，相关症状会表现的更加明显，使情绪敏感化，进而产生负性情绪甚至出现情绪障碍；研究表明

睡眠紊乱、觉醒障碍、白天嗜睡、睡眠不足、睡眠质量差等睡眠问题对情绪障碍的发生有正向预测作用。雷晓庆等以问卷形式对348例确诊冠心病患者的睡眠质量和焦虑程度进行了深度分析，发现其中有47.1%的受试者患有睡眠问题。睡眠质量较差患者的医院焦虑/抑郁量表评分显著高于无睡眠问题患者，同时也证实了冠心病患者的焦虑状态与睡眠障碍有显著相关性。患者产生负性情绪的原因还包括人格因素。比如A型人格特性主要为紧迫感、压抑感，D型人格特性表现为焦虑、易怒，这两种人格的患者比较容易产生负性情绪。既往研究发现有高达85%左右的心血管疾病与A型人格有关。staniute等证实了D型人格对冠心病

患者预后可以产生显著不利影响，并且明确指出D型人格可作为心血管疾病的独立危险因素影响疾病的发生、发展及预后。这两种人格的冠心病患者机体易处于焦虑抑郁状态，进而产生负性情绪。孙海峰对139例冠心病合并情绪障碍患者进行问卷调查，对能引起负性情绪的相关因素进行了单向方差分析和多元线性回归分析，结果表明，除上述年龄、睡眠障碍、人格因素外，负性情绪的产生还与家庭关系、家庭收入、住院次数、文化程度等因素有关。还有一些其他相关因素，如冠心病治疗时程长，服用药物多，依从性差，出现疾病反复等，都可导致患者治疗全程伴随负性情绪；有些患者对治疗期待值过高，存在一次性解决心脏问题、心脏疾病不再反复等心理，这种过高期待反而会产生一种心理落差，这种落差也可能是导致负性情绪产生的原因之一。总之，冠心病患者负性情绪的产生是多因素的，我们还需进一步完善相关研究，明确冠心病患者产生负性情绪的确切因素。

1.2 冠心病与负性情绪的共病机制

冠心病与负性情绪的相互影响是循环正反馈过程，即冠心病可导致负性情绪的产生，负性情绪又反作用于冠心病影响康复，这种双向因果机制可对2种疾病产生直接影响，使疾病不断恶化。目前为止冠心病与负性情绪共病机制并未完全明确，可能的猜想包括下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)学说、自主神经系统功能紊乱学说、炎性反应与内皮细胞损伤机制学说、血小板活化学说、血管弹性改变等相关学说。HPA轴学说指情绪变化可以影响HPA轴分泌相关激素，其中焦虑抑郁等负性情绪可引发HPA轴过度表达，从而使肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等激素大量分泌，产生激素相关心血管毒性，增加冠心病发生的危险因素，另外这些激素可导致人体代谢紊乱促进高血糖、高血脂等疾病的发生，进一步增加患病风险；自主神经系统功能紊乱是情绪障碍与冠心病联系的关键，发生情绪障碍时交感神经活动缓慢增强，迷走神经张力逐渐降低，交感神经活性增强可增加血小板活性、激活凝血和纤溶蛋白溶解途径，进而增加血栓形成风险，促使动脉粥样斑块进展，增加心血管疾病患病风险；炎性反应与内皮细胞损伤机制是指当患者发生情绪障碍时会刺激细胞因子释放。Maes和Carvalho证明了抑郁症患者的白细胞介素6和C反应蛋白水平较健康人分别高54%和41%，以及一些其他相关的炎症因子(肿瘤坏死因子a、白细胞介素1β、细胞间黏附因子1等)也会大量释放。这些因子可干扰血管的舒缩、代谢，促使内皮细胞损伤、血管粥样硬化、不稳定斑块形成。血小板活化学说指抑郁焦虑等负性情绪或激烈的情绪波动可导致血小板活化，进而生成CD40配体，使相关免疫细胞激活、聚集，产生大量可致血管内皮损伤的血小板-白细胞共聚体，加剧动脉粥样硬化进程。有关冠心病与负性情绪共病机制的研究还有待进一步探究。

1.3 负性情绪对冠心病患者的影响

负性情绪作为冠心病危险因素，增加心脏患病风险。Penninx等18 通过随访调查的方式，对基线未诊断冠心病的2397例患者开展了4年的跟踪随访，该调查排除了其他冠心病相关危险因素，仅考虑负性情绪与受试者冠心病之间的关系，发现伴有负性情绪患者患冠心病的可能性要比无情绪障碍患者高3.9倍。同时surtees等19 对20000例既往无心脏病患者进行前瞻性评估，在8年的中位随访期间，发现抑郁症患者死于缺血性心脏病的可能性是其他患者的2.7倍。Rudisch和Nemeroff对大量文献进行回顾性分析，探究了影响冠心病患者康复的相关因素，发现负性情绪的发生可使患冠心病的风险增加2倍左右。除增加心血管风险外，负性情绪还可导致冠心病患者预后不良，增加死亡风险。在一项对229例男性患者进行的5年随访研究中发现，心理困扰程度高或有情绪障碍的患者明显比心理困扰程度低的患者更有可能死于心脏原因。Frasure-smith等首次评估了抑郁和非抑郁患者急性心肌梗死后的结果，在重度抑郁症患者中，心肌梗死后6个月死亡率为17%，而非抑郁症患者为3%，相应的风险调整风险比为3.44(95%置信区间：2.25λ4.63)。美国心脏协会的一项科学研究声明抑郁可作为急性冠状动脉综合征患者不良预后的风险因素。冠心病患者的生活质量也会因如Zuidersma等24 对(负性情绪的产生而随之下降)414例合并情绪障碍的冠心病患者的生活质量进行分析，结果表明情绪障碍等问题可直接影响患者生活质量，并且负性情绪对冠心病患者造成的影响不会随时间的消逝而消失。还有研究表明，负性情绪会导致冠心病患者免疫功能下降，其机制可能与低落情绪导致自主神经系统功能紊乱，影响机体免疫调节有关，使免疫功能下降，进而影响疾病的康复和预后。

心脏康复是一项综合的、复杂的、长期的心血管干预措施，可使疾病预后获得更满意效果，有效改善运动能力、生活质量和心理健康，同时也可降低死亡率、发病率、住院率等。

心理干预作为心脏康复方法中的一个重要分支，不仅要给予足够重视，还要更多的将心理干预运用于实践中。童梅研究纳入了111例急性心肌梗死患者，研究心理干预对缓解急性冠状动脉综合征胸痛的治疗效果，发现心理干预组心绞痛疼痛数字量表评分、发作频率及持续时间均显著低于对照组，明确了心理干预的积极作用。心理干预作为心脏康复的一环目前还没有明确的治疗指南，主要方法包括心理咨询、心理治疗、认知治疗、松弛疗法、药物治疗等。其中心理咨询指由心理科医师定期为有心理困扰的患者进

心理疏导。心理治疗是针对有心理疾病的患者进行专业性心灵疏导，纠正异常心理，恢复心理健康。认知治疗主要是通过心理辅导来改变患者对疾病的认知。松弛疗法属于行为疗法指通过适当的行为训练使机体处于放松状态。思想放松，情绪放松，肌肉放松。药物治疗指通过服用某些精神类药物来控制患者的情绪。我国心脏康复事业蓬勃发展，从单纯康复运动到多方位综合治疗。心理干预作为康复的一环，使心脏疾病患者的负性情绪问题得到一定的重视，兼顾处理心脏运动康复及心理康复，帮助患者调节心态、减轻精神压力、稳定情绪，促进疾病的恢复。

3.1 药物疗法

负性情绪堆积可进展为严重的情绪障碍，其中焦虑抑郁表现最为显著，临床上主要通过一些心理状态测试实验例如汉密尔顿焦虑量表、综合医院焦虑/抑郁量表、焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁量表、抑郁症筛查量表等来对患者的心理状况进行评估，通过评估进行相应治疗在积极药物干预合并焦虑症抑郁症的冠心病患者的同时，还需考虑精神类药物对心脏的影响，尽可能避免发生不良反应。研究发现，常见的精神类药物如艾司唑仑、劳拉西泮、丙咪嗪、米氮平等，这些药物不仅可以消除病理性情绪低落，还可缓解焦虑抑郁状态，但也同时具有心脏毒性，所以临床上并不首选这些药物对冠心病患者进行精神治疗，但部分精神类药物有降低血小板活性、改善心率变异性、影响脂类代谢等作用，新型精神药物的典型代表5-羟色胺再摄取抑制剂，是重度或复发性抑郁综合征的冠心病患者的首选这类药物的作用机制是抑制突触前末梢对5-羟色胺的再摄取，间接增加中间神经元的5-羟色胺活性，5-羟色胺作为产生愉悦情绪的信使，改善患者精神状态，同时5-羟色胺可抑制血小板活性，减少血小板黏附和聚集，降低冠心病发生不良事件风险临床上需结合药物药理机制，统筹精神医治和心脏医治，个体化选择精神类药物，遵循安全有效的治疗原则，避免发生不良反应，实现"心身"同治。

3.2 中医疗法

我国中医发展几千年，对待疾病有一套独具中国特色的治疗方式冠心病合并情绪障碍发作的中医治疗方法可包括中药治疗、针灸治疗、耳穴压豆、重要穴位贴敷等中药治疗以宁心安神、疏肝解郁为中心对身体进行调理，临床一般选取疏肝理气活血方、疏肝解郁汤、加味小陷胸汤、血府逐瘀汤等药物来缓解合并情绪障碍的冠心病患者应该注意的是中医的药物配方是因人而异的每个人的症候不同用药的量及成分也会不尽相同因而中医更讲究个体化治疗白如鑫等主张在冠状动脉支架置入术后出现抑郁情绪的患者中使用益气复脉针法，发现通过针刺心俞穴、肾俞穴、膈俞穴、膻中穴、内关穴、郄门穴等可有效缓解抑郁情绪还有一些振腹疗法、五音疗法联合太极悬灸疗法、健身气功六字诀疗法、穴位按摩联合中药浴足疗法均对合并负性情绪患者具有一定的治疗效果。

3.3 运动疗法

王建治等指出适当的体育锻炼可有效改善患者抑郁焦虑状态基于心理学机制分析，运动属于一种正向的心理活动，运动过程中，大脑右半球兴奋性会明显增强，参加者会在运动过程中感受到愉悦、满足，这种积极乐观的心境，可有效缓解迟钝型抑郁症患者症状，帮助其消除疲倦、空虚等不良感受在运动过程中机体会释放一些影响情绪的神经递质，可帮助焦虑抑郁者转移注意力更好的发泄情感，转变兴趣，有效缓解情绪障碍同时体育锻炼可提升参与者的活力，增强其自身的信心。积极改善思考方式帮助其恢复对生活的自控力。运动疗法不仅可以调节心理状态，还是心脏康复的核心内容，但在决定进行康复运动之前，我们必须充分评估患者的身体情况，要考虑到个体化差异，对患者实施因地制宜的运动干预。

3.4 心理疗法

心理治疗是指在精神层面进行干预的一种治疗方式，从精神病学中发展出来，也称之为精神治疗，这种疗法建立在心理医师与患者互动基础之上，采用语言或非语言因素，对患者进行训练、教育和治疗，纠正病态心理、错误认知及不良思维定式，引导患者走出阴霾。心理治疗方式包括个别心理治疗、集体心理治疗、家庭心理治疗等个别心理治疗在心理学上最为常用，心理医师通过倾听、引导、暗示、鼓励等方式与患者交流，了解疾病的发生过程及特点，帮助患者掌握自己疾病情况，缓解焦虑情绪，更好地促进疾病的康复集体心理治疗是指由治疗师将具有相同疾病困扰或类似心理问题的患者们集中在一起所进行的心理治疗，通过这种一对多的治疗方式可有效疏解患者内心消极情绪家庭心理治疗一般适用于轻度焦虑抑郁患者，通过向其家属宣教疾病及心理相关知识，通过家庭成员给予患者更多的指导、陪伴和关爱，减轻患者心理负担。其他心理治疗方式还包括环境疗法、音乐疗法、放松疗法等，这些干预方式在一定程度上可降低交感神经的兴奋性，产生抗焦虑效果对冠心病患者进行个体化心理干预，不仅降低情绪障碍发生率，还顺应了"双心"发展的目标

目前，有关冠心病与情绪相关方面的研究报道并不多，相关发病机制、治疗指南也并不完善。对于冠心病这类发病率、死亡率均较高的身心疾病，临床医师不仅要关注心脏本身问题，还要及时对其心理施加干预。在临床工作中还需对心内科医师加强精神心理知识培训，建立一套完整的"双心疾病"诊疗规范，实现"心身"同治，达到治疗效果最优化。

参考文献（略）

作者：樊楚,黄觊

作者单位：首都医科大学附属北京安贞医院心内科十五病房

文章来源：中国医药2022年8月第17卷第8期