冠状动脉粥样硬化性心脏病又被称为冠心病，通常是由冠状动脉血管出现粥样硬化病变，从而引起的血管阻塞、狭窄而导致的心肌缺血、心肌缺氧或心肌坏死等症状。我国冠心病的发病率及病死率连年持续升高。在临床工作中通常容易忽视冠心病患者是否存在营养风险。冠心病患者营养不良的情况普遍存在，且有研究发现营养不良影响冠心病的预后甚至导致死亡。营养风险筛查2002（NRS-2002）是目前最为常用的一种营养风险筛查量表，其优势在于可预测营养不良风险，且简便易行，患者接受度较高，非常适合住院患者。目前国内外研究只阐述了冠心病患者营养不良的现状及影响因素，鲜有研究使用NRS-2002量表对冠心病患者的营养状况进行筛查，并探讨营养状况与冠状动脉狭窄程度的关系。本研究采用NRS-2002量表调查冠心病患者营养风险发生率，且探讨了冠心病患者冠状动脉狭窄程度与营养状况间的联系。
一、对象与方法
1.1 对象
对象选取2018年2月—2019年8月在上海中医药大学附属曙光医院就诊并确诊为冠心病的262例患者，收集患者试验室数据及合并症情况。根据冠状动脉狭窄程度的不同分为3组：高危组39例、中危组29例、低危组194例。纳入标准：血管造影直接显示有冠状动脉狭窄，主血管（左前降支、左回旋支或右冠）狭窄≥50%；所有患者及其家属对本研究知情并获得知情同意书，且配合完成相关调查。排除标准：①合并严重瓣膜性心脏病，急性心力衰竭患者；②患有肺部感染或消化道感染等一系列感染性疾病的患者；③患有恶性肿瘤或血液系统等严重疾病的患者。
1.2 方法
1.2.1 Gensini评分
采用Gensini评分系统对冠状动脉狭窄程度和病变部位进行定量评分。将左冠状动脉主干完全闭塞时的积分定义为最高分（32×5=160），冠状动脉没有病变的定义为0分。将冠状动脉的评分分为正常、1～80分、81～160分3个等级，对冠状动脉进行定量评分。冠状动脉病变程度越严重，Gensini评分越高。每处病变的积分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每位患者病变积分为所有病变积分总和（表1）。
1.2.2 营养风险筛查
采用欧洲临床营养和代谢学会建议的NRS-2002量表对冠心病患者的营养风险进行评估。NRS-2002量表由两部分组成。第一部分对疾病的严重程度、食物摄入量的减少情况和前3个月内的体重下降情况进行筛查。如果没有一个问题的答案是肯定的，那么就不进行第二部分筛查。如果有一个肯定的答案，进行第二部分筛查。第二部分中，对患者的营养不良及其严重程度进行评估。根据体质量指数（BMI）、最近的体质量减轻百分比和最近食物摄入量的减少情况对患者进行评分。再加上疾病严重程度和年龄（＞70岁）的得分，得到总分。总分在0～7分之间，得分为≥3的患者被认为有营养不良的风险。
1.3 观察指标
收集患者基本信息包括性别、年龄、过往疾病史（高血压、糖尿病）、吸烟史和饮酒史；本研究采集的实验室指标包括白细胞（white blood cell，WBC）、红细胞（red blood cell，RBC）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）、血小板计数（platelet count，PLT）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）和糖化血红蛋白A1c（glycated hemoglobinA1c，HbA1c）。
1.4 统计学处理
应用SPSS25.0对数据进行统计描述分析。所有满足正态分布的计量资料以x-±s表示。组间比较采用t检验、方差分析；采用χ2检验评估不同组患者的性别、BMI、合并症患者比例等计数资料；采用有序Logistic回归分析评估冠状动脉狭窄程度影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 不同冠状动脉狭窄程度患者一般资料及实验室指标比较
3组患者糖尿病患病率和吸烟比例人群的组间差异有统计学意义（P＜0.05）。3组患者LDL-C、HDL-C、TC之间差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。
2.2 不同冠状动脉狭窄程度患者的营养风险状况比较
262例患者中NRS-2002总评分≥3分，存在营养风险的有68例，即冠心病患者营养风险发生率为25.95%。其中，高危组19例（48.72%），中危组7例（24.14%），低危组42例（21.65%）。3组NRS-2002评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
2.3 冠状动脉狭窄程度影响因素的有序Logistic回归分析
以患者冠状动脉狭窄程度为因变量（低危组=1、中危组=2、高危组=3），将单因素分析中具有统计学意义的因素：糖尿病（否=1、是=2）、吸烟（否=1、是=2）、LDL-C值、HDL-C值、TC值、NRS-2002评分（评分＜3分=1、评分≥3分=2），作为自变量（纳入水准0.05、排除水准0.1），患者吸烟、TC、NRS-2002评分≥3是冠状动脉狭窄程度的危险因素（表4）。
三、讨论
本研究结果显示，吸烟史和高总胆固醇是冠状动脉狭窄的危险因素。烟草中的尼古丁成分和一氧化碳能诱发冠状动脉痉挛，使血液黏稠度增加；总胆固醇水平偏高可损伤血管壁，并加剧动脉粥样硬化，使冠状动脉狭窄程度增加。提示需要建立良好的生活方式，戒烟或减少抽烟，多吃蔬菜瓜果，控制胆固醇的摄入。
有研究表明，冠心病患者冠状动脉狭窄严重程度通常与患者的营养状况密切相关。而目前国内对冠心病患者进行营养筛查、评估患者营养状况的研究较少。对患者进行营养筛查的目的是为了了解患者的营养状况，并对存在营养风险的患者根据临床情况进行营养支持，可有效降低患者并发症发生率等。王毅等研究报道，合理的膳食营养治疗方式对冠心病患者的术后恢复起到关键作用，患者的血流动力学指标得到显著改善，并且支架植入术后的支架再狭窄率也显著降低。此外，李瑞冰等对冠状动脉旁路移植术患者术前术后进行营养风险筛查，发现冠状动脉旁路移植术患者存在营养风险比例较高，及时的营养干预对术后患者的各项营养指标能够显著性改善，降低并发症发生率和缩短术后住院时间。本研究冠心病患者营养风险发生率为25.95%，对冠心病患者进行营养风险筛查，并对其进行营养支持格外重要。
赵健清使用预后营养指数评价冠心病患者的营养状况，讨论患者营养状况与冠状动脉病变程度的相关性，结果显示患者入院时的PNI指数与病变的程度呈中等相关，营养指数可用于评估评估冠心病患者病变严重程度，是有效的预测因子之一。本研究结果显示，冠心病患者的营养状况是冠状动脉狭窄程度的危险因素，当患者NRS-2002评分≥3，存在营养风险时，冠状动脉狭窄程度越严重。营养不良是一种复杂的状态，包括蛋白质储备的减少、热量的减少和免疫防御的减弱。对于冠状动脉高度狭窄的冠心病患者，可能普遍存在以上营养不良态。冠状动脉造影可为冠心病的诊断和治疗提供充分的影像保障，已被临床公认为冠心病诊断的金标准，并在临床中得到广泛应用。但该方法也存在一定的不足，如对患者造成一定损害、价格高、风险大等，部分患者接受度低或不能接受。这些缺点也在一定程度上限制了冠状动脉造影的应用。因此，采用更加有效且经济的指标来评估冠状动脉病变程度，具有重要的临床意义。
综上所述，冠心病患者的营养风险发生率高，患者的营养状况与冠状动脉狭窄程度呈正相关。营养不良是冠状动脉狭窄程度的危险因素，对冠心病患者及时进行营养风险筛查，可以提高冠心病患者的生存率以及改善患者的长期预后。要使用规范的营养风险筛查工具对冠心病患者的营养风险做出正确评价。同时对已经有营养风险的患者，要进行规范化、合理化、个体化的营养方案选择，依据病情选择营养支持的途径。
参考文献：略
作者：周蓓蕾，沈姣姣，单 晶，余菁茹，刘 靖
作者单位：上海中医药大学附属曙光医院老年医学科
来源：空军医学杂志2022年04月第38卷第2期
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