近年来，医学范式的重要转变（以医生为中心到以病人为中心），病人参与是健康促进的关键。另一方面，医疗与经济的压力促使减少住院时间、治疗费用和医护人员工作强度，增加病床周转率和医疗资源利用率。这都促进了快速康复的发展。丹麦外科医生Henrik Kehlet[1]于2001年率先提出快速康复外科(Fast Track Surgery, FTS)概念。10余年来快速康复外科迅速发展，现在以加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)替代快速康复外科的概念。ERAS以循证医学证据为基础，通过多学科多模式围手术期管理，核心是缓解围手术期应激反应，从而减少术后并发症，缩短住院时间，以利于病人生理和心理的康复，同时降低医疗费用。手术会导致患者经历一系列生理和心理应激反应，患者的应激反应与组织分解代谢、器官衰竭和延迟恢复有关[2]。ERAS围绕手术相关应激进行干预，以最大程度减轻患者的应激反应以促进康复，然而临床上采用的措施多为减轻患者的生理应激而较少关注心理应激。围手术期心理应激主要包括对手术的焦虑、情绪低落、无助、灾难化、自尊心下降、负性疾病信念、不良应对方式等，心理应激会影响患者术后康复和生活质量[3－8]。但目前心理评估(Psychological Assessment)和心理干预(Psychological Intervention)在ERAS中的作用未引起足够重视，ERAS模式中的心理干预往往仅以心理支持及健康教育为主，虽然心理教育作为一种干预手段可能对手术患者有益，但仅为手术患者提供信息和支持是不够的，需要规范化的心理评估和干预。本文围绕心理评估和心理干预在ERAS中的应用进行综述。
心理评估在ERAS中的应用
焦虑、抑郁、社会支持、人格特征等心理因素对手术预后具有重要预测价值，适当地确定预测因素可能有助于为存在术后心理问题风险的患者制定个性化的干预措施[9]。疼痛是手术患者的重要应激因素和ERAS模式的重点干预方向之一，既往研究证实存在术前心理困扰的患者更可能出现术后严重的疼痛和满意度下降[10]。心理因素影响手术患者康复的机制主要包括：首先，负面情绪可以增强痛觉。第二，认知和情绪影响行为，可能导致延迟术后功能康复活动。第三，通过心理神经免疫学机制(心理与神经和免疫系统相互作用的机制)，心理应激与伤口愈合延迟有关关。
心理评估应为ERAS术前评估的重要部分，心理咨询师进行术前心理状况评估，协助其他成员制订及执行术后康复计划。
术前心理评估的目的是在手术前提高患者心理状态，评估患者的依从性，为能更好地承受手术带来的创伤及更快地术后恢复做好准备，并识别存在的精神心理问题和确定需要额外心理干预的患者。术前心理评估的内容主要包括：医学状况回顾、临床访谈和客观的心理测试。心理咨询师需要通过临床访谈了解患者精神疾病史、社会支持、依从性、社会心理状态等因素。
心理评估量表是采用规范化的技术来量化被测量者精神心理状况的一类测量工具，心理评估以病史和精神检查为基础，心理评估量表可以辅助评估病人的心理负担程度。
目前用于围手术期评定的心理评估量表主要包含以下几类：(1)人格评定量表：既往研究发现人格特征与术后依从性差相关，包括术后不遵守饮食、药物治疗、吸烟和饮酒[11]。明尼苏达多项人格测验第二版(MMPI－2)是最常用于鉴别精神疾病的量表，但耗时较长。Carey等[12]提出灵活和有条件的管理MMPI－2在脊柱外科手术术前评估中具有良好的可行性，这种方式可节省时间，特别适用于由于测试时间太长而无法完成评估的情况。(2)抑郁评定量表：贝克抑郁自评量表(BDI)可评定抑郁严重程度。抑郁筛查量表(PHQ－9)用于筛查或辅助诊断抑郁症，PHQ－9是一项包含9个条目的抑郁自评量表，旨在评估抑郁症状的严重程度，操作简单，大约需要5分钟完成[13]。(3)焦虑评定量表：焦虑是围手术期患者常见的问题，包括对术后疼痛焦虑、术中焦虑、等待手术焦虑等，且焦虑还可能引起交感神经系统兴奋致围手术期心动过速及高血压。焦虑测量的量表众多，状态－特质焦虑量表(STAI)和阿姆斯特丹术前焦虑和信息评分(APAIS)是既往证实较好的评估手术患者焦虑和压力的问卷[14－15]。(4)睡眠问题评定量表：匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index, PSQI)和阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale, AIS)可评定睡眠障碍患者、精神障碍患者和一般人群的睡眠质量，可应用于围手术期患者。
心理干预在ERAS中的应用
Szeverenyi等[16]进行荟萃分析发现骨科手术术前、术中和术后进行心理社会干预可改善患者疼痛和焦虑，并提高临床护理质量。Audrey等[17]提出心理干预为疼痛管理提供一种有吸引力的非药物手段。李莉等[18]研究发现ERAS理念配合心理支持可促进肺癌患者术后康复，减轻术后疼痛，提高患者生活质量。王丽丽等[19]研究结果显示ERAS理念联合心理辅导可以减轻结肠癌根治术患者围手术期应激反应，从而促进患者的术后康复。综合目前研究表明围手术期心理干预对手术康复具有重要作用，心理干预可以促进患者术后的康复并提高患者的满意度。
心理干预基于行为和行为改变的心理学理论，ERAS模式中心理咨询师识别患者心理应激反应及对负性应激反应管理，并进行手术相关教育，改变患者错误认知及其不依从性，了解和促进患者的家庭、社会支持系统，提供综合的心理干预措施，必要时请精神科转会诊协助诊治。心理干预措施主要包括心理教育(Psychoeducational Interventions)，放松治疗(Relaxation Therapy)，认知行为治疗(Cognitive－Behavioural Therapy)和混合心理干预。
心理教育
心理教育是对患者进行的有关其病情的系统教育，并讨论可能用于管理和应对当前和未来问题的应对策略，心理教育在ERAS模式旨在影响围手术期患者的思想、感觉或行为的策略[20]。自我调节理论认为，充分的心理宣教和心理准备可减轻手术应激所导致的情绪反应，减少术前恐惧和焦虑，改善预后。所有ERAS患者在术前均应接受专门的心理教育，对患者进行手术和麻醉过程宣教，目的是减少不确定性带来的焦虑。Powell等[21]提出接受心理教育的患者预后更好，包括术后疼痛、负性情感、住院时间和行为康复。
放松治疗
放松治疗包括一系列旨在减少肌肉紧张和自主神经兴奋的技术，放松治疗以减少生理和心理压力和紧张为目标，同时带来平静和放松的感觉，放松训练主要包括音乐疗法、渐进性肌肉放松、放松呼吸技巧、引导想象训练等[22－23]。引导想象训练指集中和指导所有感官的想象力，在ERAS中引导想象训练涉及到患者想象他们手术和手术后的愈合过程，并确认对医疗团队的信心。Nelson等[24]通过腹部、心脏和骨科手术的1297名患者的20项研究的系统分析发现，放松治疗可减少紧张、愤怒、焦虑等不良情绪，减少手术后疼痛水平和以及减少止痛剂摄入。一项研究发现围手术期的放松干预可减心理应激，并有效促进手术患者的伤口愈合，该研究采用深呼吸，渐进性肌肉放松和引导想象并结合安静的背景音乐的放松治疗方法[25]。
认知行为治疗
手术应激可产生错误认知、负性情绪和不良行为。认知理论认为，患者的应激反应取决于对应激实践的思维模式和行为，疾病早期往往负面表现如侵入性的记忆、自我贬低的解释和沉思占据主导地位。认知行为治疗是指以认知因素维持精神障碍和心理困扰为基本前提的一类干预措施，基本模型假设改变这些不适应认知的治疗策略会导致患者情绪困扰和问题行为的改变[26－27]。ERAS模式中认知行为治疗主要集中于改变手术患者对手术的负性或不正常的信念和态度使患者形成对手术更积极和有益的态度，从而减少焦虑，促进术后积极行为，减少疼痛水平。多项研究表明认知行为治疗与改善手术患者结局有关，包括减轻疼痛，改善焦虑和抑郁，缩短住院时间，改善生活质量，同时提高患者满意度[28－31]。
总结和展望
随着越来越多老年人和合并症多的手术人群，术前心理评估对识别高风险不良预后的患者至关重要，这些患者可在整个围手术期接受额外的评估和心理干预治疗，可能改善患者手术后的结局。2016年中国加速康复外科围手术期指南提出，ERAS涉及围手术期诊疗活动的各个环节，提倡建立由外科医师、麻醉师、护士、理疗师、甚至心理专家共同参与的规范化的管理团队[32]。综上所述，综合性心理评估和干预应用于ERAS模式中及其重要，心理评估和干预以提高患者围手术期心理状态，使ERAS形成更规范化、系统化、专业化的评估干预流程，有助于患者应对不良心理和生理应激反应，从而减少术后并发症的发生，促进快速康复。未来的研究将需要探索和解决ERAS中心理评估和治疗的具体问题，如时间、负责评估和干预的医务人员和患者的心理社会和文化背景等。
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