戒烟可降低心血管疾病发病和死亡风险。戒烟的长期获益至少等同于目前常用的冠心病二级预防药物如阿司匹林和他汀类药物,戒烟也是挽救生命经济有效的干预手段。作为冠心病一级预防和二级预防的最重要措施之一,戒烟具有优良的成本—效益比。

根据世界卫生组织的建议,对愿意戒烟者采。用“5A”法帮助其戒烟,对不愿意戒烟者采用“5R”法增强吸烟者的戒烟动机。

戒断症状是烟草依赖的主要表现。表现为戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加、口腔溃疡、咳嗽流涕等。一般停止吸烟后1天内出现戒断症状,在戒烟的前14天最为强烈,并在戒烟大约1个月后减弱,可能持续长达6个月。不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示,大约50%的戒烟者会出现戒断症状。一项研究评价戒断症状的危害,结果表明有戒断症状的患者心境状态量表(POMS)评分近似精神科门诊患者的水平,并与戒烟后患者体内激素分泌异常相关,包括促肾上腺皮质激素、皮质醇及催乳素水平升高。精神应激和激素分泌异常是急性心血管事件发生的重要危险因子,强烈建议接受冠状动脉介入治疗、冠状动脉旁路移植术以及发生心肌梗死的吸烟患者使用戒烟药物戒烟,以减弱神经内分泌紊乱导致的心血管系统损害。

存在戒断症状复吸的患者或已经患有心血管疾病的患者,经过吸烟危害教育,仍然吸烟,提示患者存在烟草依赖。尼古丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表(FTND)得分来确定(见下表1)。该量表分值范围0~10分。不同分值代表依赖程度分别是:0~3分为轻度依赖;4-6分为中度依赖;≥7分提示高度依赖。其中“晨起后5分钟内吸第一支烟”是烟草依赖最有效的判断方法。当FTND≥4分时,提示戒烟过程中容易出现戒断症状,并且容易复吸,强烈提示需要戒烟药物辅助治疗及持续心理支持治疗。

表1：尼古丁依赖评分表

1、戒断症状的识别建议

对于门诊患者,注意询问是否有戒烟史,筛选出曾经戒烟但复吸的患者,“曾干戒失败”这一特征提示该患者具备戒烟意愿,但存在生理依赖或心理依赖,需要接受戒烟药物治疗。

对于住院患者,应注意观察患者住院期间是否仍在吸烟、是否因不能吸烟而发生烦躁/抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、难于集中注意力、坐立不安等不良反应,以筛选出有潜在戒断症状的患者,及时予以戒烟药物帮助。

2、戒断症状的处理建议

戒烟前应该给吸烟者的一些忠告,包括:不要存留卷烟、打火机和其他吸烟用具;在过去总是吸烟的地方和场合放置一些警示牌,例如“起床时不要吸烟”“饭后不要吸烟”等。增加不能吸烟的时间和场所;当特别想吸烟时,试着忍耐几分钟不吸烟。对那些迫不及待要吸烟的人也可以试试想象训练,做一些事情分散注意力,如刷牙、织毛衣、运动、种花、嘴里嚼些东西等替代行为;用烟草替代物来释放压力,因为以往吸烟者的手和嘴每天都会有很多次重复吸烟的动作,戒烟之后一般不会立即改掉这个习惯性动作,所以可选择一些替代品来帮助克服,如口香糖、牙签等可针对嘴上的习惯,铅笔、勺子、咖啡搅拌棒等可针对手上的习惯。建立一整套的健康生活方式,饮食清淡,多吃水果蔬菜;保证睡眠;増加体育锻炼等;戒烟期间应避免酒、浓茶等刺激性饮料与食物。使用辅助戒烟药物,有助于缓解戒断症状。

3、戒烟后体重增加的处理

戒烟后体重增加是导致戒烟失败的重要原因。其机制包括心理因素和生物学因素。一般戒烟过程中体重会增加3~4kg左右。在患者开始戒烟时,要提醒患者注意控制饮食,增加运动量,尽可能避免用食物取代对烟草的渴望。戒烟药物的使用有助于延缓体重增加。

世界卫生组织和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌症或缺乏有效充分证据的某些人群，如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者（每日吸烟量少于10支）、青少年以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。

一线戒烟药物包括伐尼克兰、尼古丁替代治疗(NRT)相关制剂、安非他酮。具体使用方法如下。

1、伐尼克兰

伐尼克兰是非尼古丁类药物,也是一种高选择性α4β2乙酰胆碱受体部分激动剂,对该受体有独特的双向调节作用。其激动剂作用可缓解吸烟者对尼古丁的渴求和戒断症状,而同时其拮抗剂作用又能阻止尼古丁与大脑内受体的结合,从而减少吸烟的快感,降低对吸烟的期待,减少复吸的可能性。其在合并心血管疾病吸烟者中的疗效和安全性已经得到证实。与安慰剂相比,其6个月持续戒烟率为33.2%(95% CI 28.9~37.8)。随机对照研究显示,伐尼克兰治疗1年持续戒烟率分别为尼古丁替代治疗和安非他酮的1.31倍和1.52倍。

2、尼古丁替代治疗(NRT)

制剂中的尼古丁递送至大脑的速度比吸烟时慢且剂量小,从而使吸烟者大脑中烟碱乙酰胆碱受体(nAChRs)产生“脱敏作用”,使用一段时间后,戒烟者对尼古丁摄取量逐渐降低,进而戒除烟瘾。多项临床试验证实,与安慰剂相比,尼古丁吸入剂、贴剂和口香糖持续6个月或更长时间的戒断率分别为24.8%(95% CI 19.1~31.6)、23.4%(95% Cl 21.3~25.8)和19%(95% Cl 16.5~21.9)。目前有关NRT对心血管疾病患者安全性研究数据,包括随机对照研究、实效研究和观察性研究均一致证实NRT无安全性问题。即使使用高剂量NRT药物的患者同时吸烟,短期也未发现心血管系统不良反应。

3、安非他酮

安非他酮是一种氨基酮,增加伏隔核和蓝斑部位的神经突触间隙去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)及多巴胺(DA)的浓度,降低吸烟者对尼古丁的渴求,同时不引起戒断症状。与安慰剂相比,使用安非他酮6个月的持续戒断率为24.2%(95% CI 22.2~26.4)。到目前为止,没有研究显示安非他酮用于戒烟治疗时增加心血管事件的发生率。

4、联合治疗

单用一种戒烟药物疗效不佳时,长效制剂和短效制剂可以联合应用。包括①长程尼古丁贴片(>14周)+其他NRT类药物(如咀嚼胶和鼻喷剂);②尼古丁贴片+尼古丁吸入剂;③尼古丁贴片+盐酸安非他酮(证据等级A)。NRT类药物和伐尼克兰是否能够联用存有争议,主要是疗效不明确,但安全性已得到证实。

对于所有吸烟者均可使用国际通用的“5A”方案进行戒烟干预。所谓“5A”包括询问（Ask）吸烟情况、建议（Advice）戒烟、评估（Assess）戒烟意愿、提供戒烟帮助（Assist）和安排随访（Arrange follow-up)。对于有意愿戒烟的吸烟者，应提供戒烟帮助；对于尚无戒烟意愿的吸烟者，应激发其戒烟动机，鼓励他们戒烟尝试戒烟。

“5A”方法：

第一步询问(Ask):每次就诊询问患者烟草使用情况及被动吸烟情况。

第二步建议(Advice):使用清晰强烈的个性化语言,积极劝说每一位吸烟患者戒烟,如戒烟是保护身体健康最重要的事情。

第三步评估(Assess):评估尝试戒烟的意愿,评估烟草依赖程度。戒烟动机和决心大小对戒烟成败至关重要,只有在吸烟者确实想戒烟的前提下才能够成功戒烟。对于那些还没有决定戒烟的吸烟者,不能强迫他们戒烟,而是提供动机干预。

第四步帮助(Assist)：于有戒烟意愿的患者:重点放在帮助制订戒烟计划、处理出现的戒断症状、指导使用辅助戒烟药物、监测戒烟药物治疗效果和不良反应、咨询指导服务、提供给患者戒烟药物资料和戒烟自助资料等,并安排随访。

第五步安排随访(Arrange follow-up)：随访可强化戒烟效果。戒烟后的头1个月内，戒断症状较严重，更应注意安排随访，一般要求在1周、2周、1月时间点均应进行随访。此后，在2个月、3个月和6个月时，还应安排随访。必要时需要对随访频次进行调整。第1～2周戒断症状严重，需将咨询电话告知戒烟者，随时解决问题。对复吸者，可能需要加强随访咨询力度，适当增加随访次数。随访的形式可以要求戒烟者到戒烟门诊复诊，或通过电话等方式了解其戒烟情况。

随访建议：

随访时间:至少6个月。

随访频率:在戒烟日之后的第1周、第2周和第1个月、第3个月和第6个月,总共随访次数不少于6次。

随访形式:戒烟者到戒烟门诊复诊、电话、短信或邮件形式。

随访内容:了解戒烟情况,就以下问题进行讨论:①戒烟者是否从戒烟中获得了益处;获得了什么益处,如咳嗽症状减轻、形象改善、自信心增强等;②在戒烟方面取得了哪些成绩,如从戒烟日起完全没有吸烟、戒断症状明显减轻、自己总结的一些戒烟经验等等;③在戒烟过程中遇到了哪些困难,如烦躁、精神不集中、体重增加等,如何解决这些困难;④戒烟药物的效果和存在的问题;⑤在今后可能遇到的困难,如不可避免的吸烟诱惑、戒烟意识的松懈等。

对于没有戒烟意愿的患者，则采用“5R”法进行干预,包括强调健康相关性（Relevance)、危害(Risk)、益处( Rewards)、障碍( Roadblocks)和重复( Repetition)。

1R(相关):将戒烟的理由个性化(例如:自身健康状况,影响疾病预后等),使吸烟者明白戒烟是与个人密切相关的事。

2R(风险):与吸烟者分析吸烟的短期、长期危害及被动吸烟的危害,强调与其个人关系最大的危险;所谓的“淡烟”“低焦油”烟并不能避免吸烟的危害。

3R(获益):帮助吸烟者充分认识戒烟能带来的切身益处。

4R(障碍):引导吸烟者了解戒烟过程中可能遇到的各种障碍,并教授处理技巧,例如:信心不足、缺乏支持、体重增加、出现戒断症状等。

5R(重复):在每次接触中反复重申建议,不断鼓励吸烟者积极尝试戒烟。促使患者进入戒烟思考期和准备期,开始给予患者戒烟行为指导。

尽管烟草对健康的危害已经被证实,但是中国公众对烟草危害健康的认知一直处于较低的水平,虽然大部分人大致了解吸烟会危害健康,但是通常只是将吸烟作为一种自愿选择的不良习惯,并不理解烟草的高度成瘾性以及吸烟危害的多样性和严重性。

我国对此已经提高了重视程度,“十二五”规划纲要中医改目标之一就是在未来5年内将我国人均期望寿命提高1岁,与此同时出现在规划中的还有控烟,这是我国国家发展核心计划层面首次将控烟纳入议事日程,国家把提高人均期望寿命重要使命寄予“掐灭一根烟头”。我国许多医生关于戒烟治疗最大误区是根本未认识到吸烟是一种疾病,而仅认为是一种不良习惯,治疗以宣教为主,未予规范积极干预。世界卫生组织(WHO)已将烟草依赖列为一种慢性高复发性的精神和行为疾病(国际疾病伤害及死因分类标准第10版,编号ICD-10:F17.2),是一种烟草依赖的慢性疾病,有其自身疾病规律和特点基础。应当全面提高对戒烟的干预,并且用科学态度对烟草依赖进行规范治疗的意识以及行动。

参考资料：

[1]中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南[M].北京：北京大学医学出版社，2018.181-184.

[2]张抒扬,冯雪.心血管疾病预防与康复临床路径丛书-心脏康复流程[M].北京：人民卫生出版社，2017.209-220.