心脏康复是一项旨在将教育、 持续的医疗管理、饮食调整、 生活方式改变和结构化的运动训练结合起来， 以优化恢复并降低。随后的心血管疾病发病率和死亡率的治疗措施。是一种涉及多学科的治疗方法， 包括有监督的运动训练、 病人咨询、 教育和营养指导， 可显著提高生活质量。其能改善冠心病患者危险因素， 提高患者运动能力， 逆转心肌重塑及有利于改善全身能量代谢和有氧代谢情况。传统心脏康复的标准模式包括 3 期: 院内Ⅰ期康复( 院内康复期) 、 院外早期Ⅱ期康复( 院外早期康复或门诊康复期) 和院外长期Ⅲ期康复。心脏康复的适应证包括急性心肌梗死、 稳定型心绞痛、 冠状动脉旁路移植术后、 心脏瓣膜修复或置换手术后、 经皮冠状动脉腔内成形术后、 慢性充血性心力衰竭、 外周动脉疾病、 心脏移植术后和心肺移植术后。禁忌疾病: 不稳定型心绞痛、 严重或有症状的主动脉瓣狭窄、 失代偿性心力衰竭、 严重的梗阻型心肌病、 急性室壁血栓、 急性深静脉血栓形成和肺栓塞。

心血管疾病的二级预防主要组成部分是完善的心脏康复和合理的运动训练计划， 其已被许多人视为治疗心血管疾病的重要干预措施。大量随机对照试验的数据表明， 心肌梗死和心力衰竭后的基于运动训练的心脏康复与较低的再发心肌梗死率、 有利的心室重构及心血管疾病和全因死亡率的降低有关。此外， 心肌梗死后完善的心脏康复也降低了再入院率。因此， 在欧洲心脏病学会( ESC) 和美国心脏病学会/美国心脏协会( ACC /AHA) 的急性冠心病事件或冠状动脉血运重建手术后的治疗指南中， 心脏康复项目是Ⅰ级推荐。并且新的证据也表明心脏康复对于充血性心力衰竭患者有极大的益处。因此， 根据 AHA 和 ACC 指南， 对于收缩性心力衰竭， 心脏康复也是ⅡA 级指征。

2.1 心脏康复与冠状动脉粥样硬化心脏病

近年来， 冠心病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势。虽然介入手术和外科血运重建手术发展迅速， 但是冠心病患者远期预后及死亡率仍然很高。在对冠心病患者进行的病例对照和队列研究中， 高强度运动训练已被证明能提高有氧能力， 改善内皮功能， 提高健康相关的生活质量。而在一项大型荟萃分析中，对219702 例患者进行评估， 结果发现心脏康复可降低急性冠脉综合征、 冠状动脉旁路移植术后和经皮冠状动脉介入治疗( PCI) 术后的冠心病患者的总死亡率

。从1970 年至2014 年间共有 63 例随机对照试验， 包括 14486 例冠心病患者， 发现心脏康复可将冠心病死亡率从10. 4%降至7. 6%。研究人员还发现， 涉及全面心脏康复计划试验的亚组分析， 发现无论是全因死亡率还是心血管疾病的死亡率都显著降低。Heran 等将冠心病患者进行长达12个月的随访观察， 发现与常规护理相比， 接受基于运动训练的心脏康复的患者总再入院率明显降低。在梅奥诊所对 2991 例心肌梗死患者的研究中发现， 参与心脏康复的患者中全因死亡率明显降低， 再入院率和死亡率也明显降低。van Halewi-jn 等报道了基于运动训练的心脏康复组的心肌梗死发生率与常规治疗相比降低了 30%， 脑血管事件减少了60%。在进行心脏康复干预治疗中， 患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平都显著降低。基于该人群的另一项荟萃分析也发现， 总胆固醇和三酰甘油水平明显降低， 而低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇水平没有明显改善。此外， 在冠心病患者进行心脏康复治疗后， 患者的收缩压显著降低，而舒张压无明显改变。另一项关于心脏康复的荟萃分析也发现， 进行心脏康复训练可改善脂质分布和血压趋势， 但无明显统计学差异。这些研究结果表明， 心脏康复项目可通过改善总体的心血管风险因素来进行冠心病二级预防的管理工作。

对于冠心病患者来说， 结构化运动训练最严重的并发症是急性心肌梗死和心源性猝死， 通常这些是由于心室纤颤引起的。运动可能引起心肌缺血，尤其是在伴有左心室功能不全的患者中。在老年冠心病患者中， Chahal 等〔17〕研究了 97 例植入式心律转复除颤器植入术后的患者， 发现运动训练后 1h内发生室性心律失常的风险增加， 特别是在之前缺乏体力活动的患者中会尤为显著。尽管结构化心脏康复的益处明显大于风险， 但关于风险分层和预防策略的进一步研究可能会有助于减少与运动训练相关的罕见心血管事件的发生。

2.2 心脏康复与心力衰竭

心力衰竭是由于冠心病、 高血压等一系列导致心脏的收缩功能和( 或) 舒张功能发生障碍的一组临床综合征， 它是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段， 其死亡率和再住院率一直居高不下。2016 年欧洲心脏病协会急慢性心力衰竭诊治指南推荐慢性心力衰竭患者应积极进行基于运动训练的心脏康复干预治疗。既往研究表明， 运动训练对心力衰竭患者的益处在于运动能力的提高、 生活质量和生物标志物的升高。有两项荟萃分析表明， 与非运动对照组相比， 接受运动训练的收缩期心力衰竭患者的生存率较前提高， 住院率下降。这些发现也证实了运动训练对慢性收缩性心力衰竭患者是有益的。

一项大型、 多中心的随机临床试验发现与普通护理组相比， 有氧运动训练组再住院率、 心血管事件发生率以及死亡率均明显下降。此外， 研究还发现， 在进行运动训练的心衰患者中6min步行实验的步行距离、 心肺运动的运动时间和峰值耗氧量均有较大改善， 而且与常规护理组相比， 运动训练组NYHA 分级也得到了明显改善。在校正了高预后风险因素后， 患者的生存率和再住院率也有显著改善。这表明运动疗法对于住院或心血管死亡风险较高的心力衰竭患者尤为重要。进一步对7 项随机对照试验的荟萃分析发现， 运动训练显著增加6min步行距离达到50.5米， 明显改善心衰患者的生活质量。最近对343例 70 岁以上的收缩性心力衰竭和射血分数保留的心衰患者进行的一项大型随机临床试验， 发现进行运动疗法的患者全因住院率明显降低， 6 min 步行距离和生活质量也有改善。而最近的一项实验也发现， 将急性心源性肺水肿后2w内出现收缩功能障碍的患者随机分为中年组和老年组， 并进行为期4w的心脏康复训练项目， 发现两组的运动训练显著改善了运动持续时间、峰值耗氧量和呼吸机阈值。然而， 在中年组， 左心室射血分数峰值、 每搏输出量峰值和心输出峰值显著增加， 这表明急性失代偿后的这些改变与年龄相关。心脏康复运动训练对于射血分数保留的心衰患者的益处是通过增强外周骨骼肌的氧化效率来调节的， 这有助于改善心室-血管耦合。最近一项比较心脏收缩功能障碍患者与射血分数保留的心衰患者运动训练的研究表明， 射血分数保留的心衰患者在运动疗法中的峰值耗氧量明显较高。

此外， 心脏康复对患者的心理健康也有积极的影响。研究发现， 进行心脏康复训练后抑郁症状从17%下降到6%。此外， 完成康复治疗的抑郁症患者的死亡率比未完成康复治疗的抑郁症患者低73%。抑郁症状和心血管死亡率的降低与健康状况的改善有关。这些研究都表明， 心脏康复训练对降低患者抑郁状态有着积极影响， 这不仅有助于提高生活质量， 而且在降低心血管死亡率方面也发挥了重要作用。

常规体力活动对全身健康具有多方面的影响，包括改善内皮功能、 增加最大有氧能力、 提高氧化效率和抗氧化活性。有些生理变化可改善舒张功能障碍和收缩力， 降低静息血压和心率， 增加肌肉质量， 甚至可提高认知能力。

运动训练期间机体代谢需求的增加导致线粒体分裂增多， 并改变细胞器内的能量途径。肌肉中线粒体含量的增加优先促进脂肪氧化， 而不是碳水化合物的氧化， 这种适应性改变减少了乳酸的产生。此外， 运动训练有利于改善心肌重塑， 从而改善心脏功能。这其中可能存在的一种机制是通过逆转代谢去耦合过程及降低代谢综合征患者的葡萄糖摄取。另一种可能存在的机制是通过血管内皮生长因子和血小板衍生生长因子对毛细血管生长的 β-肾上腺素刺激作用来介导运动肌肉中的血管生成。这些过程都是由胰岛素样生长因子－1刺激的， 它与运动训练成比例表达， 并在动物模型中被证明能逆转肾上腺素能相关的心肌重塑。最近的研究表明运动训练相关的转录后基因通过microRNA调节代谢、 收缩和表观遗传基因之间的相互作用来减少心肌重塑。

病理性心肌重塑与交感神经兴奋和副交感神经张力降低引起的神经体液激活密切相关， 频繁发作的室性心律失常是急性心肌梗死后心脏猝死的主要危险因素。运动训练改变了副交感神经张力并持续增加了交感神经信号， 显示出心率变异性的增加， 预后较好。醛固酮的减少降低了交感神经张力， 补充了其他运动训练诱导的副交感神经活性调节剂的作用。运动训练调节交感神经张力的另一个机制是通过血浆肾上腺髓质素和与有氧消耗密切相关的心房/脑钠尿肽的相互作用。其中心房/脑钠肽可通过抑制去甲肾上腺素和内皮素-1， 并提高内皮反应性和功能来降低血压。运动训练还可预防氧化应激反应， 从而降低氧化作用对一氧化氮的清除，提高一氧化氮的生物利用率， 具有抗高血压作用的能力。

综上， 越来越多的证据表明心脏康复对于心血管疾病患者的益处所在， 这些积极的作用在心血管疾病患者中得到了很好的证实。但目前国内心脏康复的参与率仍然很低， 院内心脏康复花费高， 院外心脏康复患者依从性较差， 心脏康复训练不能得到较好的推广和执行。并且临床医生需要根据不同患者选择合适的心脏康复计划， 有针对性地进行治疗， 这样才能保证心脏康复训练有效安全地进行。

参考文献（略）

本文作者：李相萱 彭家芹

作者单位：三峡大学心血管病研究所 宜昌市中心人民医院心内科

来源：《中国老年学杂志》 2021年8月第41卷

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