冠心病（Coronary heart disease，CHD）是全球最常见的单一死亡原因。然而，随着冠心病患病率越来越高，患有冠心病的人群日益庞大，可能需要相关医疗支持来改善他们的症状（如心绞痛、体力活动导致的呼吸急促和疲劳），并降低未来出现问题（如心脏病发作）的可能性。以运动为基础的心脏康复（单独运动训练或结合心理或教育干预）旨在改善冠心病患者的健康和预后。
一、研究目的
评估基于运动的CR（单独运动训练或结合心理社会或教育干预）与常规护理对冠心病患者死亡率、发病率和健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）的有效性和成本效益。
二、检索策略
研究者在2020年9月通过检索Cochrane对照试验中心注册库（Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL）、MEDLINE、EMBASE和其他两个数据库，更新了之前Cochrane系统综述的检索的结果。在2021年6月，还检索了两个临床试验注册库。
三、纳入排除标准
研究纳入了将运动作为干预措施，且进行了至少随访6个月的随机对照试验（randomised controlled trials, RCTs），而对照组未进行运动控制。研究人群包括所有年龄段的男性和女性，他们患有心肌梗死（myocardial infarction, MI）、冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graf, CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI），或者患有心绞痛或冠心病。
四、资料收集与分析
两位综述作者筛选了所有已确定的文献，提取资料并根据Cochrane提供的方法评估了偏倚风险。我们根据试验的随访时间对meta分析进行分层，即短期：6-12个月，中期：12-36个月，长期：>3年，同时使用meta回归来探索潜在的治疗效应调节因素。对于6-12个月（最常见的随访时间点）的主要结局采用GRADE证据分级系统进行分级。
五、主要结果
本综述纳入了85项试验，随机选取了23430名冠心病患者。最新的检索纳入了22项新试验（7795名受试者）。研究人群主要包括心肌梗死后和血运重建后的患者，平均年龄从47岁到77岁不等。
在过去的十年中，女性冠心病患者的中位数比例从11%上升到17%，但女性在招募的总体受试者中所占的比例仍然很小（<15%）。其中21项试验是在低收入和中等收入国家（low and middle-income countries, LMIC）进行的。总体试验报告质量很差，尽管过去十年有证据表明质量有所提高。中位最长随访时间为12个月（范围为6个月至19年）。
在短期随访（6至12个月），基于运动的CR可能导致全因死亡率的轻微降低（25项试验，风险比（risk ratio, RR）=0.87，95% CI [0.73, 1.04]；中等质量证据），MI大幅降低（22项试验，RR=0.72，95% CI [0.55, 0.93]；为了获得额外的有益结局需要治疗的数量（number needed to treat for an additional beneficial outcome, NNTB）为75，95% CI [47, 298]；高质量证据）；全因住院率大幅下降（14项试验，RR=0.58, 95% CI [0.43, 0.77]）；NNTB为12，95%CI [9, 21]；中等质量证据）。在长达12个月的随访中，基于运动的CR可能在心血管死亡风险（15项试验，RR=0.88, 95% CI [0.68, 1.14]，中等质量证据）、CABG（20项试验，RR=0.99, 95% CI [0.78, 1.27]，高质量证据）和PCI（13项试验，RR=0.86，95% CI [0.63, 1.19]；中等质量证据）方面几乎没有差异。我们不确定基于运动的CR对心血管住院的影响，其置信区间较大，因此基于运动的CR有相当大的可能增加或减少心血管住院（RR=0.80, 95% CI [0.41, 1.59]；低质量证据）。有证据表明心血管住院试验具有显著的异质性（I2=53%），对全因住院率有较小的研究偏倚，但这并不能代表其他所有的结局。
中期随访时，尽管在全因死亡率（15项试验，RR=0.90, 95% CI [0.80, 1.02]）、MI（12项试验，RR=1.07, 95% CI [0.91, 1.27]）、PCI（6项试验，RR=0.96, 95% CI [0.69, 1.35]）、CABG（9项试验，RR=0.97, 95% CI [0.77, 1.23]）等方面可能几乎没有差异，而全因住院率（9项试验，RR=0.92, 95% CI [0.82, 1.03]），心血管死亡率显著降低（5项试验，RR=0.77, 95% CI [0.63, 0.93]）。心血管住院风险差异的证据尚不确定（3项试验，RR=0.92, 95% CI [0.76, 1.12]）。
在长期随访中，尽管全因死亡率几乎没有差别（RR=0.91, 95% CI [0.75, 1.10]），但基于运动的CR可能导致心血管死亡率（8项试验，RR=0.58, 95% CI [0.43, 0.78]）和MI（10项试验，RR=0.67, 95% CI [0.50, 0.90]）的大幅降低。CABG（4项试验，RR=0.66, 95% CI [0.34, 1.27]）和PCI（3项试验，RR=0.76, 95% CI [0.48, 1.20]）的证据尚不确定。
Meta回归显示，预后的益处与冠心病病例组合、CR类型、运动剂量、随访时间、发表年份、CR环境、研究地点、样本量或偏倚风险无关。
有证据表明，在长达12个月的随访中，基于运动的CR可能会在几个子量表（SF-36生活质量量表精神部分、身体功能、身体表现、一般健康、活力、社会功能和心理健康评分）上略微提高了HRQoL；但是，这些在临床上可能没有显著的差异。八项以试验为基础的经济评估研究表明，就质量调整寿命年（quality-adjusted life years, QALY）的收益而言，基于锻炼的CR是一种潜在的成本效益资源使用方式。
六、结论
研究表明基于锻炼的心脏康复为冠心病患者提供了重要好处，包括与不锻炼相比，降低了因任何原因死亡、心脏病发作和住院的风险，并提高了与健康相关的生活质量。一小部分经济证据证明，以运动为基础的心脏康复是具有成本效益的。本次研究中纳入的许多样本都是在中低收入国家进行的，这增加了该项研究结果（在冠心病水平高且持续增加的环境下）的普适性。
翻译：娄佳奡 武汉科技大学医学院
审校：靳英辉 武汉大学中南医院循证与转化医学中心
本文转自：Cochrane图书馆
原文
Grace Dibben , James Faulkner , Neil Oldridge，et al.Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2021 Nov 6
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