大量循证医学研究证明，心脏康复对冠心病心绞痛或急性心肌梗死后运动治疗有效并广泛应用于临床。2020年欧洲心脏病学会(European Society of Cardiology，ESC)发布《慢性冠心病诊治指南》推荐心脏康复(Ⅰ类A级)作为慢性冠心病的有效治疗措施，尤其是急性冠脉综合征进行经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)后1年内，首选心脏康复干预以减少急性冠脉事件的复发，改善预后。中华医学会全科医学分会多次组织心血管专家和全科医学专家共同讨论并撰写了我国首部《冠心病心脏康复基层指南(2020年)》，内容涵盖心脏康复定义、分期、康复目标、评估与危险分层、运动处方、康复管理路径、健康教育及随访等，旨在提高基层医务人员对心脏康复的认识和心脏康复适宜技术的应用能力。本文在此基础上进一步阐述冠心病心脏康复在基层医院的管理路径，探讨建立基于医院与家庭协同管理的心脏康复新模式，推动冠心病心脏康复适宜技术在基层医院进一步推广和应用。
一、深刻理解心脏康复的内涵
心脏康复是指应用药物、运动、营养、精神心理及戒烟干预等综合性医疗管理措施，帮助心血管病患者改善症状，降低其再发心血管事件和猝死风险，尽早恢复其体力和回归社会正常生活。心脏康复融合了心血管医学、运动医学、营养医学、心身医学和行为医学等多学科交叉领域，为心血管病患者在急性期、恢复期、维持期以及整个生命过程中提供生物‑心理‑社会综合医疗干预，强调控制心血管病再发风险，涵盖心血管事件发生前预防和发生后临床治疗与康复，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服务的重要组成部分。2013年《中国冠心病康复与二级预防中国专家共识》将冠心病康复分为3期，即院内康复期(Ⅰ期)、院外早期康复或门诊康复期(Ⅱ期)和社区/家庭长期康复期(Ⅲ期)。每期康复都要遵循安全性原则，循序渐进达到预期康复目标，实现运动耐力逐渐恢复，满足患者日常生活能力和恢复社会职业活动需要。心脏康复具体内容包括：
1.1 综合评估心血管功能
综合心血管功能评估是实施心脏康复的基础。包括对疾病状态、心血管危险因素、生活方式、社会心理因素和运动风险等综合评价。
1.2 管理二级预防用药
加强冠心病二级预防用药管理是心脏康复的重要内容，包括遵循心血管指南使用抗血小板药、他汀类药、β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ACEI/ARB)等有证据的药物。
1.3 改变生活方式
恢复健康生活方式是心脏康复的目标，包括平衡饮食、科学运动和戒烟戒酒等康复管理措施，恢复患者运动耐力，促进高血压、高血糖和高血脂等危险因素控制，重新建立健康生活方式，以延缓冠状动脉粥样硬化斑块进展，促进冠脉粥样硬化斑块稳定和冠脉侧支循环建立。
1.4 管控心理压力
管控心理压力是心脏康复的有效措施，包括心理疏导，干预焦虑和抑郁状态，药物辅助睡眠，促进患者社会参与能力，提高生命质量等。
二、探索心脏康复管理新模式
如何有效提高心脏康复的参与率和患者自我管理疗效，成为当前心脏康复创新发展的热点问题。自20世纪90年代，美国开始探索家庭心脏康复(home-based cardiac rehabilitation，HBCR) 模式对冠心病血运重建术后预后的疗效。研究表明PCI后危险分层低危的患者，在医院康复中心主导的家庭心脏康复(center guided home-based cardiac rehabilitation，CHBCR)协同管理模式下进行运动训练和在医院心脏康复中心(center-based cardiac rehabilitation，CBCR)单一模式下进行运动训练的两组患者在死亡、心血管事件、运动能力和可纠正危险因素方面的获益相似，并且CHBCR协同管理模式的患者参与心脏康复的依从性较高。2019年ACC/AHA/AACVPR联合发布“以家庭为基础的心脏康复科学声明”，进一步肯定推动CHBCR协同管理模式的发展。这种基于医院并与家庭协同的心脏康复管理新模式将医院心脏康复和家庭心脏康复衔接起来，让综合心血管评估在医院完成，患者康复训练在医院和家庭共同实施完成，期间可通过远程管理和患者自我监测实现心脏康复训练监督和风险控制，既可有效解决患者因工作或时空距离导致去医院康复训练的不方便，也可将康复训练融入家庭日常生活，实现改变生活方式的目的，尤其适用于冠状动脉血运重建术后1年内进行强化运动康复管理患者，可有效地减少主要心血管不良事件(major adverge cardiovascular events，MACE)和再次心肌梗死的发生。
随着经济社会快速发展我国的心脏病流行病学发生了明显变化，瓣膜性心脏病和感染性心肌疾病明显减少，而冠心病发病率和死亡率逐年攀升，急性冠脉综合征(Acute Coronary syndrome，ACS)急诊介入治疗仍需提高，冠心病死亡成为我国城市和农村人口的主要死亡原因。2018年大陆地区冠心病介入治疗总例数为915256例，其中冠心病患者平均置入支架数为1.46枚，急诊介入治疗占45.9%。ACS患者出院后规范二级预防药物的应用率逐年下降，出院时应用率为86%，1年后降至68%，2年后降至59.7%。面对大量的冠心病患者和心脏支架植入特殊人群，需要更多的医疗资源和创新管理模式来维持冠心病患者有效的二级预防和心脏康复。但实际上我国开展心脏康复的医院约400家，其覆盖人群只有13.2/100万人口，远远低于发达国家水平。在我国基层医院建立CHBCR协同管理模式是有效推广心脏康复适宜技术的重大创新理念，可通过家庭医生签约服务，提供心脏康复服务包，基层医院建立心脏康复团队可远程指导患者个性化运动康复方案实施，动态观察患者运动耐力变化，监督患者改变生活方式，减少MACE发生。
三、建立冠心病心脏康复管理路径
3.1 患者签约、注册与建档
基层医院可建立由多学科角色组成的心脏康复团队，核心角色至少包括擅长心血管病诊治的医生，护士和运动治疗师，其他角色的心理师、营养师和社工可以兼职加入。心脏康复团队的医生负责首次接诊，完成心血管临床评估和签约，护士负责患者注册信息和基础信息建档，记录心血管综合评估结果，运动治疗师负责患者运动耐力评估、运动处方制定和运动训练过程记录，最后由心脏康复团队的医生完成对整个评估报告进行解读，并与患者及家属充分沟通制定详细的康复计划。
3.2 综合评估和运动危险分层
心血管综合评估是患者运动危险分层的重要依据，是制定个体化运动处方的数据基础，更是运动风险控制和实施心脏康复双向转诊的关键。心血管综合评估按照首次接触时间分为初始评估、康复30、60和90d评估，此后每3个月进行再评估，随访1年后每12个月进行1次评估。
3.2.1 综合评估
医生通过问诊症状、体检、化检、超声心动图、心电图及CT血管造影或冠脉造影、临床治疗药物和通用量表工具等评估，收集患者临床资料，了解患者精神心理、睡眠情况、运动习惯、最大运动能力及限制运动的因素，掌握患者心血管整体功能状态，对患者进行精准的运动危险分层提供全方位的基础信息。见表1。
代表有氧运动耐力的最大摄氧量(maxVO2)和无氧阈值(AT)与患者死亡、心力衰竭、生命质量和远期预后密切相关，可通过体力活动问卷、缺血负荷运动试验和心肺运动试验预测最大摄氧量。在基层医院推荐Duke体力活动状态指数问卷(Duke activity status index，DASI)和6min步行试验距离对患者运动耐力评估。
3.2.2 运动危险分层s
根据患者心血管综合评估，参考其运动耐力对患者危险分层。危险分层是心脏康复团队为患者推荐安全的个性化运动强度的重要参考，为心脏康复分级诊疗提供双向转诊依据，也是指导患者居家运动训练和预防运动风险的参考。《经皮冠状动脉介入治疗术后运动康复专家共识》指出冠心病患者运动危险分层分为低、中和高危3个等级。
3.3 心脏康复双向转诊
低中危患者在基层医院进行心脏康复评估和康复训练，患者能耐受无氧阈值运动强度训练后可居家进行连续性康复训练，居家运动训练适宜无氧阈值下运动强度的训练，时间以30~45min为宜。
当患者在基层医院或居家心脏康复训练期间出现新发症状、调整药物治疗方案和预定上级医院随访等情况可转诊到二级及以上医院进一步治疗和再评估。见图1。
3.4 制定心脏康复计划
心脏康复计划包括接诊、健康教育、评估、危险分层、制订个体化的运动处方及实施、再评估及修订运动处方、随访计划等。运动处方是心脏康复的核心内容，包含运动形式、运动强度、运动时间、运动频率、运动注意事项等内容。
3.5 制定运动处方与运动训练
根据心血管综合评估和运动耐力评估结果，确定运动强度和制订个体化运动处方。运动处方包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动及运动相关注意事项等。个性化运动处方制定的关键是如何确定运动强度。有氧运动的运动强度确定方法包括无氧阈法(AT)、摄氧量储备法(VO2R)、心率储备法(HRR)、代谢当量法(METs)和自我感觉劳累程度评分法(RPE)。抗阻运动的运动强度依据1RM(one repetition maximum)的百分比确定。1RM是指各肌群的一次最大耐受力量，其在实际工作中很难测定，常采用“理论最大负荷方法”计算1RM并确定抗阻训练负荷。
运动训练应遵循安全性原则，在运康复程序中应严格规范操作，密切监测患者症状和心电图、血压、血氧，随时准备急救处置等多种安全保障措施。在运动前需要精准评估运动耐力和危险分层；在运动中需密切监护症状、心电图、血压、血氧饱和度等指标，在运动后需要持续观察患者5~8min。研究表明，急性心肌梗死后早期进行低强度运动训练相当安全，在医学监护下运动训练，死亡率仅为0.05‰~0.10‰。但对中高危冠心病患者进行运动训练时要保持高度警惕，建议基层医院仅对低危患者进行心脏康复训练，并指导患者进行居家心脏康复训练，实现基层医院康复中心主导的家庭心脏康复管理新模式。
3.6 医院与家庭运动训练协同管理
建立心脏康复团队对医院与家庭运动训练协同管理，倡导心脏康复运动训练融入生活方式医学，让运动训练改变生活方式，指导运动训练形式多样化和趣味化，提高患者运动训练的自我管理能力。
3.6.1 建立心脏康复信息管理平台
在一定区域建立心脏康复信息管理平台，由信息系统推送运动处方，心脏康复团队在线指导患者居家康复训练。患者也可在线上传心脏康复训练信息。通过消息推送和患者信息反馈提高患者心脏康复的参与率和依从性。有研究表明，患者住院期间接触到心脏康复科普和健康教育，出院后接受门诊心脏康复治疗的比例较高。
3.6.2 提高患者自我管理能力
心脏康复团队向患者以明确、科学且通俗易懂的方式推荐运动处方，指导患者如何居家进行运动康复，教育患者遵从运动处方的重要性，确保患者掌握运动训练相关知识，准确识别心血管风险，出现运动相关不适应症状时能够在家中自救和处置，提升患者自我管理效能。
3.6.3 运动训练形式多样化
心脏康复团队向居家康复训练患者培训常见日常活动、职业活动和体育活动相对应的运动强度，指导患者进行相应运动强度转换，以不同运动形式完成类似运动强度的运动训练，达到居家运动训练效果，提高患者居家运动训练的趣味性和运动时间的灵活性，让日常活动、职业活动和体育活动融入患者日常生活中，使多样性运动训练形式成为改变生活方式的核心动力。
3.6.4 配备安全性工具
为患者制定康复计划书，准备运动强度监测工具，如心率表或便携式远程心电监测，向患者提供心脏康复日记手册和健康教育资料，康复日记包括运动康复的日期、运动前后的血压和心率、每次运动达到的自我感觉用力分级(Borg分级)和心率、记录有无不适症状等。
在基层医院建立心脏康复团队，实施基于基层医院和家庭协同管理的心脏康复管理路径，有助于推动心脏康复适宜技术在基层医院进一步推广应用，有助于将心脏康复训练融入家庭日常生活，实现生活方式改变，对于冠状动脉血运重建术后1年内的患者建立从基层医院到家庭全程心脏康复干预，可有效地减少MACE发生和病死率。
参考文献（略）
作者：张兆国[1]冯妍[2]赵兰婷[3]年大为[4]
作者单位：北京市第一中西医结合医院康复医学科[1]首都医科大学北京安贞医院全科医学科[2]北京清华长庚医院心内科[3]北京市海淀区东升镇社区卫生服务中心康复科[4]
文章来源：中华全科医师杂志2022年7月第21卷第7期
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