对CHF患者的主流方法必然包括主要危险因素的控制。例如，对全身性高血压的直接管理是IA级，戒烟是IC级的建议。根据ESC/ACC指南，强烈鼓励提供特别是对经常饮用酒精饮料的CHF患者咨询和管理。

大量的死亡可能被证明是在急性CV事件后继续吸烟的后果。事实上，吸烟者发生新的冠状动脉和/或脑缺血事件的风险比不吸烟者高2-4倍。在急性心肌梗死或冠状动脉血运重建术后继续吸烟会导致再次梗死的高概率，并在中期和长期随访中增加死亡率。

糖尿病和高胆固醇血症是CHF患者中非常常见的危险因素，它们的存在可导致心肌和肌肉功能恶化。严格控制血糖的好处已被广泛讨论，与保持适度但稳定的高血糖的病人相比，反复低血糖危机的有害影响已被证实。然而，在未经治疗的糖尿病患者CHF中，较高的HbA1c与更大的CV事件风险有关。

关于肥胖，在一项针对120813名非糖尿病肥胖者（年龄为51±4岁）的大型人口研究中，CV事件的风险与超重有关。在平均10±7年的随访中，I级肥胖者发生心脑血管疾病的风险增加约5倍（OR 4.5, 3.5-5.8; p < 0.0001）。无论性别、年龄和种族，II级和III级肥胖者的发病率几乎是15倍（14.5，10.1-21.0；P < 0.0001）。鉴于与心肺代谢失调有关的死亡风险，这项研究证实必须仔细管理肥胖症以减少糖尿病和心血管疾病的风险。因此，定期锻炼应该是改变生活方式的必修课。

除了CV危险因素的控制和适当的生活方式的改变外，欧洲心脏病学会更新相关指南补充现有二级预防策略的不足，这其中就包括定期的体育活动和运动。

CHF的诊断是基于国际指南的标准。表1列举了慢性左心衰竭的主要原因。

有几种训练方式和强度的运动已经在CHF患者中进行了测试。证明了逐渐上升或稳定的强度水平，高达95%的峰值心率（HR）对患者的血液动力学状态有益。 法国运动适应和运动小组（国家心脏病学会）已经证明了各心脏病中心对CR方案管理的这种差异性。例如，86%的人在进行CR计划前都进行了心肺运动测试（CET）。训练强度是根据气体交换和峰值VO₂来确定，或者根据患者症状（Brog scale,博格量表）进行训练，或结合这两种方法。每天的运动量从2到4次不等。 在大多数情况下，日常活动和运动的强度是指代谢当量（MET），即静止代谢率（静止时的O2消耗量）大约相当于3.5ml O₂/公斤/分钟（体重75公斤的人1.2千卡/分钟）。在4METS下工作可使代谢率提高到14.0ml O₂/kg/min。

表2和表3列举了适用于健康的危险因素携带者或CHF患者的CR方案的部分活动和相关METS。

在CR训练模式中，在CHF患者中进行的主要测试有：连续训练；间歇训练；吸气肌训练；力量练习；以及这些训练的组合。

持续训练（CT），基本上被称为耐力训练，其特点是低-中强度的稳定运动。通常是亚极限的有氧运动，它必须进行相当长的时间（例如，漫步或慢跑）。它可以改善呼吸气体交换、心率（HR）储备、外周血管阻力和血压。它还有助于减轻体重，但需要长期训练。如果已经进行了心肺测试（CET），训练强度应该从峰值VO₂的30-40%开始，随着时间的推移上升到50-60%。在CT期间，由于Frank-Starling机制和HR的上升，心输出量增加（心输出量=收缩期输出量×HR）。在中等强度的运动中，心输出量主要是由心率引起的，因为每搏量通常在较大VO₂的50-60%时已经达到一个峰值。

间歇训练（IT）的特点是有氧高负荷（力量）运动与休息时间交替进行的短训。它看起来比CT更有风险，但据报道它与低强度的CT一样安全。事实证明，即使在梗死后病情稳定的老年患者群体中，它也能获得良好的心脏改善。基于现有的文献，欧洲和美国的指南委员会都认可IT是一种安全的CR方式。最近，高强度IT也被证明是有益的，并根据临床情况提出了高强度训练的个体化模式。此外，与CT相比，非永久性心房颤动的CHF患者在12个月的有氧IT治疗后，其功能能力和心房颤动的复发情况得到改善。

吸气肌训练（IMT）是一种旨在改善呼吸功能能力的运动方式。CHF患者呼吸困难的机制是多因素的，并且相互影响。由左心室损伤和低心输出量引起的主要代谢过程导致呼吸肌和骨骼肌病变，从而削弱了CHF晚期的运动耐力。Bosnak-Guclu等26证明，为期6周的IMT（在熟悉该方法1周后）可以改善CHF患者的功能能力、呼吸和周边肌肉力量。同样，疲劳感、情绪障碍和抑郁症也得到改善。

急性心脑血管疾病的患者在出院后早期就适合参加心脏康复计划。然而，为了确定开始训练的最佳时机，需要考虑以下因素：(1）心脏损伤的程度和持续的心室功能障碍；（2）残留的心肌缺血；（3）电不稳定；（4）临床恶化和合并症；（5）肺功能。正如预期的那样，没有并发症的患者可以比那些在强化治疗和介入手术后仍有症状，以及有严重心功能障碍、电不稳定和/或晚期肾脏疾病的复杂情况下的患者更早地获得康复训练的资格。

评估CHF患者的心脏风险和CR的资格要求。根据ACC指南，无症状或轻微症状的患者，有HF的风险（NYHA I级），可分为A阶段（危险因素携带者）或B阶段（存在心脏损伤，如高血压心脏病、左心室肥厚或扩张、瓣膜病、既往心肌梗死）。当患者出现症状时，C阶段是指可治疗的心力衰竭患者（NYHA 2-3级），D阶段是最晚期的阶段（NYHA III-IV级），通常有资格接受强化治疗、再同步化治疗、心室辅助装置或心脏移植。高血压也可以成为低风险患者的进一步预后指标。

总的来说，不稳定和有风险的临床状况仍然是对CHF患者群体安全CR计划的警告（图1）。除非任何不稳定的原因已经解决，否则高危患者不应接受CR。中度风险等级患者的CR通常需要在所有的康复服务中遵循整个路径，包括在有经验的医疗中心进行强化CR计划，而具有较高临床风险的患者则需要安全的训练方式 。低风险的稳定患者可以选择以中心为基础或以家庭为基础的CR。这两种模式都已被证明可以确保CV的利益和健康29。患者能够方便地获得医院和当地的医疗服务也很重要，医院门诊服务和每个病人之间的定期沟通才能取得最 佳临床的临床康复效果。虽然家庭康复较中心的方案更具成本效益，但是缺乏家庭护理援助和远程监控设施是目前开展家庭康复的的主要限制。

为了在开始CR计划前和训练期间确定CHF患者的运动能力，人们提出了不同的方案。如Borg等在1984年最初提出的那样，使用用力感知量表来调查运动峰值。目前，心肺运动测试（CET）已成为估计心脏病患者在跑步机或自行车测试中的功能能力的最有用方法。鼓励病人进行8-12分钟的斜坡运动，直到出现患者无法忍受的胸部不适或呼吸困难的症状。用代谢仪分析通过覆盖式鼻子和面罩进行的呼吸间气体交换，定期收集每分钟通气量、瞬时VO₂摄取量和二氧化碳（CO₂）产生量。峰值VO₂消耗量反映了在增量坡度方案中可达到的较高氧气运输和使用速度。在正常情况下，峰值VO₂用绝对值（ml/Kg/m）或患者的测量值和参考值之间的百分比表示。

运动心电图测试是一种简单而具有成本效益的工具，能够为已知或怀疑有冠心病的患者提供诊断和预后评估。它在日常工作中被广泛用于诊断活动性缺血性心脏病，它可以通过运动参数的数据提供进一步的见解，如做功的持续时间、心率变动情况、血压和是否有心律失常的发生。

6分钟步行测试是评估大多数CHF患者功能能力评估的最简单方法。测试期间的步行距离可以预测峰值VO₂和短期无事件生存率。然而，在一些心率和步行距离之间耦合紊乱的病人中，如神经肌肉疾病患者，发现心率调整后的步行距离（步行米数/平均心率）是比绝对步行距离更强的预后指标37。特别是对于老年人来说，6分钟测试必须被认为是一种亚较大限度的运动，不能大于他们峰值VO₂的80%。

超声心动图是在静止和运动时都能提供有关心脏形态和功能的有用信息。左心室射血分数低下被认为是最重要的预后指标。超声心动图在建立CR计划中的应用有两种指征：第一种是评估基线心脏性能，它是CV风险的有用标志，也有助于充分安排训练路径。第二，也是更重要的，是检查运动训练后的形态功能改善。最近的研究表明，三维是比二维超声心动图能更准确的心腔大小和功能。

在CHF患者中，心肌组织纤维化和胶原蛋白含量异常是限制从药物治疗或运动中获得临床益处的一个因素。钆增强心脏磁共振成像（cMRI）的使用明确提高了我们对几种心脏疾病的病理生理学的认识，特别是在炎症性心脏病和心肌病患者中。最后，多模态超声心动图成像为已经得到较大程度治疗的CHF患者提供了强有力的心脏再同步化治疗需求信息。

在最近的一项荟萃分析中，Hollings等人22证明SET导致下肢和上肢活力的增加，并且在冠心病队列中改善有氧健身的效果不亚于单纯的有氧CT。在他们的研究中，不良事件的总体发生率低。

另外在CHF和冠心病（CHD）CR相关预后的2个大型荟萃分别分析了34和47个临床研究结果显示，CR组较对照组比较，在降低全因死亡率和心血管死亡率方面具有益处。

7.1 心脏再同步化治疗和除颤器

心脏再同步化治疗（CRT）可使特定的扩张型CHF和左束支传导阻滞患者（尤其是女性）的功能能力和生活质量得到明显改善。运动训练已被证明可以改善这些患者中一些人的血流动力学指标45。间歇训练被证明可以改善52名使用心内植入式除颤器（ICD）的CHF男性患者的运动功能、内皮依赖性血管扩张和生活质量。然而，应该考虑到ICD使用与运动无关的HR作为检测心动过速的主要方法。因此，在启动CR训练计划之前，应该准确了解设备的HR报警阈值。运动强度应限制在比ICD的阈值放电率至少低10-15次的较大心率。

在一项针对ICD患者的回顾性比较调查中，康复患者的电击次数比未参加培训计划的患者少。基线功能状态和心室功能障碍的严重程度将对ICD携带者在进行CR训练前的运动处方和运动耐力分级产生影响。一般来说，不允许患者参加中等或高强度的竞技体育，尤其是有胸部创伤风险的活动。在上次发生需要ICD干预的心律失常6个月后，允许进行不构成设备损坏的低强度体育活动。

7.2 心脏移植

接受心脏移植的病人在手术前几乎没有活动能力，手术后仍处于低水平状态。他们接受的是一个去势的捐赠心脏，对运动的生理反应有所改变。心动过缓是一种常见的情况，促时和促动反应迟钝往往会限制他们的运动能力。然而，外周阻力、右心房应变和血压调整使病人能够进行相当好的体育活动。这些机制支持一些研究显示运动训练可以增加心脏受者的耐力能力。

虽然与其他心血管疾病患者相似，但对心脏移植受者来说，运动强度的处方可能具有挑战性，因为他们的心率对运动的反应上升得更慢，而且在运动结束后可能仍然升高。此外，很难使用心率来检查运动强度，因此在这种临床环境下，必须确定患者的其他耐受性指标（博格量表、工作量、峰值VO₂）。最近发现了基于运动的康复治疗改善功能能力的证据，但对心脏移植后一年的生活质量没有影响。心脏康复似乎是安全的，但需要更长期试验来证实。

7.3 心房颤动

在明显健康的个体（"单存 "房颤）和心血管疾病患者中，运动和房颤之间的关系都存在争议。轻度到中度的体育活动，特别是闲暇时间的活动和步行（大约600-800千卡/周，每周步行距离5-10公里，速度>2公里/小时12）显示老年阵发性心房颤动患者的复发风险降低>40%。相反，另一项研究报告称，高强度的耐力训练与普通人群中房颤或扑动的发生率增加有关。因为多种风险因素并存，如高血压和肥胖，强化训练会导致老年患者室上性心律失常的发生率增加。这些因素可能促进（左）心房室扩大和纤维化，从而促进房颤的发生。尽管如此，考虑到运动对CHF患者的潜在益处，目前的指南并不拒绝房颤患者进行适当的运动训练16。然而，当患者进入训练计划时，需要深思熟虑。例如，患者心率会像窦性心律的病人一样增加，但在热身、运动高峰期和冷却时有挑战。因此，房颤患者的心率不能被认为是有氧或无氧阈值的合适标志，也不能被认为是训练效果的可靠指标。同时，还要考虑到房颤患者经常使用β-阻断剂和洋地黄对心率的影响。在Osbak等的研究中，12周的IT训练增加了永久性房颤患者的骨骼肌力量（但不是质量）、运动能力和生活质量，显著降低了静息心率。结论是应鼓励大多数房颤患者进行定期的轻度运动。

据Kraschnewski等报道，目前只有20-30%的老年人，无论是否有心脏疾病，达到了每周进行两次力量训练的建议标准。这些发现强调了之前建议的额外教育活动的必要性。此外，全科医生、内科医生、心脏科医生、肺科医生应鼓励患者终生保持体育锻炼.  

最后，即使在一些国家，训练场或中心的设施可能不尽如人意，但研究支持这样的结论：基于家庭和中心的CR项目在改善心肌梗塞后或CHF患者的健康相关生活质量方面同样有效。另外参加医疗服务机会有限的老年患者可以从与他们的身体能力相称的舞蹈中获得好处，可作为一种替代的健康方式。

参考文献（略）

作者：车晓汝，钱琳艳

作者单位：浙江省人民医院（杭州医学院附属人民医院）

文章来源：365医学网