慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一种以运动耐受能力下降与慢性心肺功能降低为特点的临床综合征，多见于老年人群，由于心脏射血能力下降，不能满足机体代谢需要，进而引起组织灌注量不足、肺循环及体循环淤血等表现。其发病机制主要为心肌收缩力减弱，心排血量减少。心脏康复是多学科联合的系统性治疗手段，有助于改善心血管疾病患者的心功能，并提高其生活质量。以运动训练为核心的心脏康复是CHF治疗过程中的重要组成部分。心肺运动试验（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一种无创、客观、可定量反映心肺代谢及整体功能的方法，也是目前国际上普遍使用的评定人体呼吸及循环功能的无创性检查手段，是测定无氧阈的金标准。
无创血流动力学监测系统采用全身电生物阻抗法，以电流循阻抗最低的路径通过，以及血液和血浆在身体内的阻抗最低为原理，测量全身动脉系统内由心脏泵血引起的血管内容量改变及流速变化产生的电阻抗的变化，从而得出每搏输出量等血流动力学参数，与传统手段相比具有无创、连续、成本低等优点。本研究旨在探讨CPET指导下的有氧训练对CHF患者无创血流动力学参数的影响。
一、 资料与方法
1.1 研究对象
选取2020年1月至2021年1月本院收治的CHF患者65例，其中男35例，女30例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中心力衰竭的诊断标准。纳入标准：①年龄40～75岁；②美国纽约心脏病协会心功能分级Ⅱ～Ⅲ级，且病情稳定；③自愿参与心脏康复治疗；④对本研究知情并签署知情同意书。排除标准：①急性心血管事件2d内或心脏手术后时间＜6个月；②下肢动脉硬化闭塞症、急性感染性疾病及严重心律失常；③不能耐受运动试验（如肢体障碍）；④存在尚未控制的高血压或糖尿病；⑤精神障碍。本研究经医院伦理委员会审批通过。
采用随机数字表法将所有患者分为对照组（31例）和观察组（34例）。两组患者临床资料比较差异无显著性（P＞0.05），具有可比性。见表1。
1.2 干预方法
两组患者均给予心脏康复五大处方中的营养处方、戒烟处方、心理指导等健康教育。两组患者干预前后均进行心肺运动试验。告知患者测试前12h内避免剧烈运动，测试前3h避免吸烟，穿舒适的鞋子和宽松的衣物，测试开始前休息≥30min，以最佳状态迎接测试。测试采用席勒公司的CS-200心肺运动检测系统，为患者连接12导联心电图和运动血压袖带，采集静态心电图及静态血压，嘱患者取坐位，连接面罩，确保无漏气后连接测试系统。采用症状限制性连续踏车负荷增量法，首先无负荷瓦数热身2min，然后根据个人运动习惯及疾病情况，以10～24W/min负荷幅度递增，患者保持60～65r/min进行踏车运动试验，直至出现最大心率或力竭，或出现典型的胸闷、胸痛、呼吸困难，或出现心电图ST-T改变、恶性心律失常，以及其他指标（如血压）超过安全范围等情况无法继续进行测试，即终止运动。记录峰值公斤摄氧量、无氧阈下公斤摄氧量、无氧阈下心率、峰值功率及峰值代谢当量等。
1.2.1 对照组
在接受规范化CHF药物治疗、健康宣教及危险因素控制的基础上进行居家运动训练8周。在有氧训练之前进行热身，时间5～10min，形式为拉伸运动。有氧训练：①运动方式：快步走。②运动强度：以自我劳累程度评分表（Borg评分）维持在12～14分为宜。③运动时间：每次30～40min。④运动频率：每周3～5次。⑤注意事项：运动过程中需通过智能穿戴设备监测心率。有氧训练后进行放松训练，主要为柔韧性训练，以拉伸关节、放松肌肉为主，时间5～10min。
1.2.2 观察组
在接受规范化CHF药物治疗、健康宣教及危险因素控制的基础上，在心肺运动试验评估指导下制定运动处方，并进行呼吸训练8周。
在有氧训练之前进行热身，时间5～10min，形式为拉伸运动。有氧训练：①运动方式：有氧踏车训练；
②运动强度：根据无氧阈下的心率、代谢当量、功率制定运动处方，无氧阈下的心率为靶心率；③运动时间：每次30～40min；④运动频率：每周3～5次；
⑤注意事项：运动过程中注意询问患者症状，并密切观察血压及心电图变化，自我劳累程度评分（Borg评分）维持在12～14分。有氧训练后进行放松训练，主要为柔韧性训练，以拉伸关节、放松肌肉为主，时间5～10min。每日进行1次缩唇呼吸及腹式呼吸训练，各10min。
1.3 无创血流动力学监测
运动开始前及结束后采用某品牌无创心排量监测系统测定患者的心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数等。
1.4 观察指标
观察两组患者干预前后的峰值公斤摄氧量、无氧阈下公斤摄氧量、无氧阈下心率、峰值功率、峰值代谢当量、心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数。
1.5 统计学处理
采用SPSS21.0软件进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著性。
二、心脏康复运动
2.1 两组患者CPET结果比较
干预前两组峰值公斤摄氧量、无氧阈下公斤摄氧量、无氧阈下心率、峰值功率及峰值代谢当量等心肺运动指标比较差异均无显著性（P＞0.05）。干预后，两组峰值公斤摄氧量、无氧阈下公斤摄氧量、无氧阈下心率、峰值功率及峰值代谢当量均优于干预前（P＜0.05），且观察组均优于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见表2。
2.2 两组患者无创血流动力学参数指标比较
干预前两组心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数比较差异均无显著性（P＞0.05）；干预后两组心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有显著性（P＜0.05）。见表3。
三、心脏康复健康知识指导
随着医疗技术的进步，临床对心力衰竭的抢救能力显著提高，但后续的康复治疗手段却相对有限，心血管事件后续的康复治疗开展较少。CHF发病率高，死亡率高，预后差，严重影响了患者的生活质量。心脏康复是通过全程、综合、多学科的医学管理体系，落实五大处方（药物、营养、运动、戒烟及心理处方指导），以减少CHF的发作次数和再住院率，改善患者的生活质量，减轻医疗负担。其中运动处方作为心脏康复的重要组成部分，是决定治疗效果和安全性的关键因素之一。既往的医学观念主张CHF患者卧床休息、减少活动、减低心肌耗氧，但近年来经过不断探索和实践，越来越多的研究表明运动训练对CHF患者是有益的。运动训练结合药物治疗可以明显降低CHF患者的再入院率和死亡率，改善心衰患者的预后，提高其生活质量。CPET作为目前心脏康复运动处方疗效评价的有效指标，同时也是国际上认可的测定无氧阈的金标准，能够为心脏康复运动方案的制定提供精准、个体化的评估，对于CHF患者运动风险的把控、心脏功能评定、运动处方制订、远期预后的预测等均有重要价值。
本研究通过CPET测定无氧阈，根据无氧阈下的心率、代谢当量、功率制定有氧训练处方。经过8周的干预，与对照组比较，观察组峰值摄氧量、无氧阈下公斤摄氧量、峰值代谢当量、峰值功率均明显上升，无氧阈下心率明显下降。两组患者干预后心排血量、每搏输出量、心排血指数、每搏指数均高于干预前，且观察组高于对照组，提示有氧运动可改善CHF患者的心排血量，采用规范化的中等强度有氧训练结合呼吸训练能进一步提高患者的心排血量及运动耐受能力。
综上所述，8周CPET指导下的有氧训练结合呼吸训练可明显改善CHF患者的心功能，提高运动耐受能力。运动康复是CHF有效的治疗手段，值得进一步推广。但本研究还存在一定的局限性，如样本量少、随访时间较短等，未来需进一步扩大样本量来探索运动康复带给CHF患者的获益。
参考文献（略）
作者：蔡昕姝，高岩，李芳，刘培良，黄峥
作者单位：辽宁省金秋医院心血管康复中心
文章来源：中国医刊2022年第57卷第10期
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