不稳定型心绞痛是冠心病中预后较差的一种类型，目前冠心病患者通过药物、介入支架或冠脉搭桥等常规治疗后，仍然存在心绞痛发作、焦虑抑郁、活动耐力差等问题，不能正常地回归社会与家庭。近年来，胡大一教授提出了心脏康复五大处方，研究显示：早期康复治疗和护理可以提高患者的运动能力，改变其不良生活方式，促进其社会心理健康，提高其生活质量，降低再入院率和死亡率。本科于2018年12月收治了1例不稳定型心绞痛患者，经过早期的心脏康复干预后，患者病情得到有效的控制与好转，现报道如下。

患者，男性，83岁，2018年12月10日就诊于某院心脏康复中心。患者主因间断活动后胸闷胸痛、气短4月余加重1月入院。现病史：患者缘于4月余前活动后出现胸闷、气短，无胸痛及肩背部放射痛，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，持续约半小时，经休息后可缓解，未予重视及诊治。近1个月以来胸闷、气短症状发作较前频繁，经休息或含服速效救心丸可缓解，为求进一步诊治，收住院。既往史：患者脑梗死病史2年余，未遗留后遗症。患者神志清楚、精神差，查体：心肺腑无异常，NYHA心功能分级Ⅲ级。肌钙蛋白正常，查心电图提示V3～V6导联ST段下斜型压低。住院期间行冠脉造影：左冠、右冠、前降支三支冠脉弥漫性病变。诊断：冠心病：不稳定型心绞痛。治疗方案：心内科常规治疗+Ⅰ期心脏康复(药物、运动、心理、营养、戒烟五大处方)，经过一系列的康复治疗后患者于2018年12月22日好转出院。

2.1 药物处方

药物处方是心脏康复的基础。入院时患者有胸痛发作，数字疼痛评分(Numerical Rating Scale，NRS)为4分。首先遵医嘱给予患者及时、准确地执行医嘱(硝酸酯类、β受体阻滞剂、阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等扩冠、抗凝、强化调脂、稳定斑块)等常规对症药物治疗。同时告知患者药物的作用、副作用及注意事项，尤其是使用抗血小板药物期间注意观察皮肤、黏膜等出血情况，监测患者用药后的反应。通过科室每周三的患教会向患者做好宣教，强调坚持服药的重要性，监督、鼓励患者监测服药，提高治疗的依从性，不得随意减药、停药等。

2.2 运动处方

运动处方是心脏康复的核心。患者入院8h后无再发胸痛，医护联合评估患者生命体征平稳，同时对心肺功能、肌力、柔韧性、平衡性、握力进行了评估，肌力正常就可以行康复。康复医师为患者制定了个体化的运动处方，全程在心电监护下进行，以确保安全。帮助患者从床上被动运动，逐渐过渡至主动运动，期间无心绞痛等不适发作，Brog气促量表评分控制在11～13分。并积极安慰鼓励患者，讲解疾病相关知识，充分利用家属支持作用，提高患者的治疗的依从性。

2.2.1 床上被动运动

①上下肢被动关节操：5min递增至10min/次，2次/d。②卧位双下肢智能被动训练：5min递增至10min/次，2次/d。转速由50转/min逐渐递增至60转/min。③体外反搏治疗：30min/次，2次/d。

2.2.2 床上主动运动

①上下肢主动关节操：10min/次，2次/d。

②床边脚踏车：5min/次递增至10min/次，2次/d，功率为10～20w。③踝泵运动：5min/次，2次/d。

2.2.3 床边抗阻训练

在有效评估患者的肌力、平衡性、柔韧性的前提下进行训练。①入院第2日床上坐起至床边站立，从0．5kg哑铃逐渐过渡到1kg哑铃，具体动作包括持哑铃耸肩、手腕内外旋、前平举、曲肘四组动作，每组动作逐渐由4次递增到8次，2次/d。②弹力带：具体动作包括外展、前平举、上肢推举三组动作，每组动作逐渐由4次递增到8次，2次/d。

2.2.4 有氧训练

①室内行走：在康复护士搀扶下缓慢速度行走，5min逐渐增至15min，频次：2～3次/d。②楼道步行：时间由5min逐渐递增至15min，频次：2～3次/d;由搀扶过渡为自己缓慢行走。③卧式功率车：5～10min/次，2次/d，功率由20w递增至40w。④呼吸操、八段锦训练：10min/d，每天早交班后。整个运动过程中患者无胸痛、气短等不适。Brog气促量表评分：11～13分。

2.3 心理处方 

心理处方是心脏康复不可忽视的一部分。PHQ－9抑郁量表评分为14分，GAD－7焦虑量表评分为16分，匹斯堡睡眠质量量表PSQI评分为16分，说明此患者存在轻度抑郁、中度焦虑、睡眠质量很差。护理措施：①首先创造安静的病房环境，让患者卧床休息，减少心肌耗氧。②向患者介绍不稳定型心绞痛相关疾病的知识，让其充分正确认识疾病，并通过成功案例的现身说法来提高患者治疗的依从性。③放一些舒缓音乐等方式，减轻患者的精神压力。

2.4 营养处方

NA饮食量表评估结果：患者饮食存在高脂、高盐等不健康的饮食习惯。饮食指导：患者入院后饮食应强调清淡饮食方式，根据食材选择，降低或控制胆固醇、脂肪酸的每日摄入量。建议可多进食鱼类，特别是海鱼，可有效减少心血管疾病的发生，严格控制动物内脏的摄入。鼓励患者多摄入蔬菜、高纤维含量食物保持大便通畅。忌生冷辛辣，低盐低钠饮食。

2.5 戒烟处方

此患者不吸烟，同时告知患者远离二手烟。出院后的延伸护理研究显示，对冠心病患者进行延续的、患者参与的、循序渐进的康复指导和训练，可提升其心脏功能，改善其生活质量，且患者对延伸护理也有强烈需求。①通过电话随访、微信群对患者进行运动、药物、饮食等方面督导。②患者出院后周一至周五每日来院做体外反搏治疗，60min/次，1次/d，周六、周日休息，总计治疗1个疗程35小时。③每日在小区步行，300～500m/次、2次/d;稍微快步走(走楼梯2层)2次/d;呼吸操训练10min，2次/d。通过出院前的6min步行试验结果告知患者运动时心率控制95次/分以下，患者在训练过程中无胸痛发生。

1.1 患者自住院进行心脏康复及出院后无心绞痛发作。

1.2 患者活动耐力明显提高

6min步行试验距离：由入院时的50m提高到出院时的296m;出院后20d增至343m。说明患者心肺功能由Ⅰ级提高到了Ⅱ级水平。

1.3 焦虑抑郁症状、睡眠质量明显改善，见表1

①PHQ－9抑郁量表评分由14分逐渐降至10分、5分，抑郁症状明显改善。②GAD－7焦虑量表评分由16分逐渐降至10分、4分，焦虑症状明显改善。③PSQI匹斯堡睡眠量表评分由16分逐渐降至10分、7分，睡眠质量明显改善。

1.4 患者日常生活自理能力由入院时重度依赖(坐轮椅)到出院时轻度依赖至出院后的完全自理(摆脱轮椅)。   

1.5 NYHA心功能分级由入院的Ⅲ级提升到出院时的Ⅱ级水平。

1.6 患者主诉症状明显缓解①走路轻松，腿脚有劲了;②上二楼无胸闷、胸痛症状;③食欲好;④心情舒畅、精神饱满;⑤睡眠时间由原来4～5h/d延长至7～8h/d，且质量明显改善。

当前我国心血管疾病的患病率和死亡率仍处于上升阶段，冠状动脉粥样硬化性疾病(Coronary atherosclerotic disease，CAD)为心血管疾病中的典型类型，也成为了我国人群最常见的死因之一。近年来，心脏康复逐渐成为CAD除了药物、介入支架、冠脉搭桥治疗之外的辅助治疗。研究表明心脏康复可显著提高临床治疗的有效性，降低心血管疾病患者病死率和复发率，降低医疗支出，提高患者生活质量。不稳定型心绞痛作为冠心病一种严重类型，目前临床对于此类患者慎行心脏康复。通过对此例患者的护理，我们总结出以下体会：

4.1 心脏康复越早越好 

对于此类患者，医护联合精准评估，在8h内无再发胸痛、心电图无改变、心肌损伤标志物水平没有进一步升高、生命体征平稳的前提下，就可以实施Ⅰ期心脏康复。全程运用心电监护设备保驾护航，全面、动态、实时评估患者，使该类患者迅速缓解了临床症状，缩短了住院时间，提高了生活质量。所以，对于不稳定型心绞痛患者，在生命体征稳定的前提下，同样是心脏康复越早越好。医护联合实时动态评估患者，制订个体化循序渐进的方式进行运动康复很关键，能迅速提升患者的运动耐力，提高心肺功能，缓解临床症状。

4.2 重视双心护理

护理人员一定要重视双心护理，将双心理念贯穿康复始终，尤其是在患者绝望的情况下给患者以希望，对提高康复效果起到事半功倍的作用，而且大大提高患者的依从性。

4.3 体外反搏治疗的意义

有氧运动训练联合体外反搏治疗，主动联合被动的运动模式，对提高患者冠状动脉血液灌注，降低心肌耗氧量，缓解心绞痛症状有很好的作用。体外反搏治疗是一种被动的运动，在心肌耗氧量不增加的情况下，人体的血液像跑了一场马拉松一样，被誉为“躺着的马拉松”。此外体外反搏治疗还有助于改善患者的焦虑抑郁情绪，提高治疗效果。

综上所述，医护联合实时动态精准评估患者，制订个体化循序渐进的康复方案，运用心电监护设备保驾护航，同时辅以体外反搏治疗和双心护理，尽早在不稳定型心绞痛患者中开展心脏康复，使患者获益。此模式在本科已开展两年余，效果显著，该康复模式也正在协作医院中大力推广。

参考文献：略

作者：王闪，周策，马云娜，李玉璇，万博雅，刘美霞

作者单位：河北省人民医院

文章来源：当代护士2021年10月第28卷第30期