高血压是最常见的慢性病，1958—2015年，全国范围内进行的6项高血压患病率抽样调查研究显示，高血压患病率总体呈上升趋势，中国高血压的现状仍不容乐观。高血压的致病因素众多，包括性别、年龄、遗传因素、周边环境和生活方式，而缺少运动的生活方式是其中一个重要因素。血压的控制依靠神经调节、内分泌调节、血管舒缩和肾脏调节等机制。运动疗法可通过降低交感神经兴奋性，调整人体激素的分泌水平，增加胰岛素敏感性，保护和增强血管功能，抑制过度激活的肾素-血管紧张素-醛固酮系统，降低炎症因子等方面来降低血压，且降压效果显著，不亚于药物和饮食干预的作用。运动疗法因其实施简易、降压有效、减轻应用抗高血压药的经济负担和避免药物治疗潜在的不良副作用等优势近年来受到越来越多的关注。在《中国高血压防治指南(2018年修订版)》中提到，高血压患者定期运动可降低心血管死亡和全因死亡风险，这也在国内外许多临床研究的荟萃分析中得到证实。
运动疗法的开展通常需要医生根据患者的个体情况和检查结果来开具运动处方从而进一步指导其运动。运动处方的制定需要关注运动频率、运动强度、运动时间和运动类型，针对患者的具体情况开具个性化的运动处方可以帮助患者安全有效地降低血压水平。目前针对高血压患者的运动疗法制定缺乏相关指南，现介绍运动疗法降压的适用人群、运动处方的选择及新型运动方式，旨在为高血压患者临床上应用运动疗法时提供参考。
一、运动疗法的适用人群
在对高血压患者治疗前，需要先进行高血压风险水平分层，再根据分层之后的风险水平来制定个体化治疗策略。运动疗法主要适用于低中危的高血压患者，低中危患者在生活方式干预1～3个月后，血压如果达标便可不必使用药物进行降压治疗。病情稳定的高危高血压患者在进行风险筛查后也可采用运动疗法作为辅助治疗。在给接受药物治疗的患者开具运动处方时需要注意β受体阻滞剂可能降低高血压患者的最大运动量，α受体阻滞剂、钙拮抗剂和血管扩张药可能导致患者运动后血压突然下降，因此，服用此类药物的患者应在运动前充分热身，且在运动结束后留出足够的放松时间，直到其血压和心率(heart rate，HＲ)恢复到静息水平，同时应密切监测血压。
运动在预防高血压方面效果明显，其潜在保护作用已在You等的研究中得到了证实，该研究表明，每周参加中等强度或高强度活动＞10min的人群患高血压的可能性较小。2017年发表在Hypertension上的一项荟萃分析发现随着运动量的增加，高血压发生的风险也随之下降，这也进一步强调了非高血压人群也可通过增加运动来降低高血压患病风险。
对于高血压患者运动训练的绝对禁忌证包括临床所有病情不稳定的情况，如重症高血压、高血压危象、不稳定型心绞痛、心动过速、心力衰竭、脑血管痉挛及合并其他严重并发症的高血压患者。除此之外，高危患者运动前应进行体格检查、心电图检查、心脏超声等筛查项目，如出现可疑情况，则需要进行进一步检查(运动心电图、24h动态心电图、心脏磁共振检查、心肌核素扫描、心肌酶指标等)以降低不良事件的发生率。对于运动风险较高的对象应当在开始运动时采用较低的运动强度，逐渐增加至其能承受的最佳运动强度范围。
二、运动疗法的选择
2.1 运动类型的选择
运动类型分为有氧运动和抗阻运动两类。有氧运动是绝大部分人群选择进行的运动类型，即指人体在氧气充分供应的情况下进行的体育锻炼。常见的有氧运动类型有散步、快走、慢跑、游泳、太极拳和健身操等。Ash等研究证实，有氧运动8周后平均降低收缩压5．6mmHg(1mmHg=0.1333kPa)，舒张压3.6mmHg。在Lu等进行的一项研究中发现，经过两个月的有氧运动后，受试者不仅血压降低，同时静息状态下HR也降低。
抗阻运动也称为力量训练，通常指肌肉通过克服阻力的收缩运动达到增加力量和增长肌肉的目的。常见的抗阻运动主要包括克服自身重量运动(如引体向上)、练习健身器械和拉弹力带等方式。高血压患者进行抗阻运动训练能在有效降低血压的同时增强肌肉力量，从而降低发生心血管疾病的风险。一项关于抗阻运动降压效果的荟萃分析发现高血压患者在中等强度抗阻训练［每周(2.8±0.6)d，持续(14.4±7.9)周］后，平均降低收缩压6mmHg、舒张压5mmHg。有研究表明，联合运动比单独进行抗阻运动更有利于降低血压，在预防心血管疾病中效果更佳。
对于高血压合并肥胖的患者，提倡每周300～420min至少中等强度的有氧运动，且需要结合饮食限制降低体重来获得更好的降压效果。无合并疾病的高血压患者可根据自身习惯及爱好选择相应的运动，建议先进行低强度类型的运动，适应后再进一步进行相对高强度类型的运动。
2.2 运动强度的选择
运动强度是指单位时间内的运动量，它是运动处方的核心。有氧运动强度的判定主要从HＲ、摄氧量(oxygen uptake，VO2)和代谢当量(metabolice quivalent，MET)3个部分进行判断。HＲ与年龄、性别和生理状态等因素有关，运动强度和HＲ之间存在着显著的线性关系，所以可根据HＲ比最大心率(HＲmax)的比值来划分运动强度。VO2是指单位时间内机体摄取并利用的氧量，是评价机体有氧代谢能力的重要生理指标，测试出最大摄氧量(maximal Oxygen uptake，VO2max)后，可根据当前活动的VO2占VO2max的百分比来评价运动强度。MET是目前普遍使用的体力活动强度评估方法之一，MET是以安静时的氧气消耗为基础来计算各种活动相对能量代谢水平的指标，1MET=3．5mL/(kg·min)，它被广泛应用于运动处方的制定，用来评价机体运动时的相对能量代谢水平。各指标精确地测量还需要依赖于心肺耐力测试等检查。根据美国运动医学会的运动处方指南，可根据这三项指标来对运动进行强度分类，见表1。欧洲心脏病学会(ESC)根据技巧、力量和运动强度对常见运动进行了分类，见表2。
抗阻运动强度的判定主要根据最大反复次数(repetition maximum，ＲM)的百分比，在一项荟萃分析中发现高血压患者在中等强度［60%～65%(1-ＲM)］的动态阻力训练14.4周后收缩压降低6mmHg，舒张压降低5mmHg。
Boutcher等研究发现，相对于中等强度有氧运动，高强度有氧运动并未产生更强的降压效果。高血压患者在进行高强度运动时容易出现更强的血压波动，因此在高强度运动前应进行检查评估。对于刚开始运动的患者，建议其从简单、中低强度的运动开始，在运动一段时间后，可以尝试更有技巧性和更高强度的运动。对于部分不能进行中等强度运动的患者，低强度的运动也有一定的降压效果。患者在刚开始运动时可选择佩戴运动手表或心率带来反馈其运动强度，在熟悉该运动强度后便可不佩戴设备进行运动。
2.3 运动频率及时间的选择
中华医学会心血管病学分会建议高血压患者每周运动4～7d，日持续或累积体力活动30～60min。张燕萍等在针对中国高血压患者运动干预后血压变化研究的荟萃分析中发现患者坚持＞3次/周、30min以上的运动即对降低血压有积极作用，但持续运动至少2个月降压效果才体现得较为明显。然而，Murphy等研究发现累积运动和持续运动在降压效果上无明显差异，若患者不能持续完成30～60min运动的话，可利用碎片时间进行运动，其累积运动的降压效果和单次长时间运动的降压效果类似。Brito等研究发现在晚上进行运动相对于其他时间进行运动的降压效果更好，且更有利于降低夜间血压，因此夜间高血压患者可将运动时间安排在晚上以获得更好的降压效果。
在单次有氧运动(10～50min，中等强度)后，高血压患者的血压会立即降低5～7mmHg，并且这种血压降低情况会在运动后持续24h左右，这种生理反应被称为运动后低血压。与未运动的时候相比，患者运动后的血压较低，因此建议每周尽可能多天地进行运动以达到更好的降压效果。
2. 4 各机构高血压防治指南中运动建议的比较
高血压是世界性的公共卫生问题，近年来对于运动疗法在高血压患者中的降压效果开展了较多研究，得到了一定经验，各机构也给出了针对高血压患者的运动建议，但各机构的运动建议有所不同，现将部分具有代表性的指南中的运动建议进行总结，见表3。
各机构的高血压防治指南中给出的运动建议均以中等强度运动为主，因为其效果最好，危险性最低，但不同机构对于运动强度的定义不尽相同，还需要进一步的规范与统一。具体的个性化运动处方需要考虑各种因素后再决定最合适的运动方式、强度、时长和频率。
三、新型降压运动方式研究进展
运动可以改善血压水平，提升身体素质，但传统的运动方式面临着降压起效慢、运动耗时长和患者依从性不高等问题。如何让患者在更短的时间内运动却达到更好的降压效果是当前需要解决的问题之一。新型降压运动方式弥补了上述缺陷，相关实验证实部分新型降压运动方式可更高效地降低血压。
3. 1 加压力量训练
加压力量训练(KAATSU training，简称“加压训练”)是通过特殊加压装置(一般为气动袖带或弹性绷带)对肢体(上肢和/或下肢最近端)进行外部加压造成肢体远端肌肉缺血，以相对较小的运动强度刺激肌肉生长、提高肌肉适能的一种新方法。与传统抗阻训练和有氧训练相比，其在安全性和接受程度方面有一定的优势，能够更有效地预防损伤，提高肌肉训练的效率，能让训练者在主观上更轻松，这种运动特别适合部分有基础疾病的患者和老年群体等不适合进行高强度运动的人群，让他们可以在较为安全的负荷下获得肌肉增长、改善肌肉功能和心肺功能的效果。有研究表明，高血压患者在加压力量训练6个月后可使收缩压降低13.2mmHg，舒张压降低11.9mmHg，但该运动目前相关研究较少，还需更多的研究来探究降压效果最佳的加压压力及运动强度。
3.2 高强度间歇训练
高强度间歇训练(high intensity interval training，HIIT)是指进行多次短时间高强度运动训练，在每两次高强度训练之间以较低的强度运动或完全休息形成间歇期。常采用全力冲刺或90%左右VO2max强度，单次运动时间和间歇期可持续几秒到几分钟不等。HIIT对于骨骼肌的代谢能力、心肺功能、血糖控制、血管功能和运动能力等均有积极作用。Leal等研究发现，HIIT促进高血压患者血压降低的效果以及增加患者VO2max水平的作用优于中等强度有氧运动。一般人群甚至轻度心脏病患者进行HIIT并无不良反应，且其运动时间较短，更易被接受和坚持，比较适合高血压患者进行运动疗法降低血压。
3.3 瑜伽
瑜伽源于印度，是一项基于等长、伸展、呼吸练习、深度放松和冥想而达到身心整合的运动。Posadzki等研究表明瑜伽能够降低高血压患者的血压，且收缩压比舒张压下降更显著。TolbañosＲoche等在瑜伽课前后对患者进行血压测量，发现在每周2次的综合瑜伽训练3个月后，患者的收缩压和舒张压分别降低了12.4mmHg和8.6mmHg。Cramer等进一步研究发现，瑜伽主要通过呼吸练习和冥想来发挥其作用。尽管瑜伽可能是高血压运动疗法的一种有效的补充方法，但还需要更大样本的研究来验证其降压效果。
四、小结与展望
中国高血压患病率居高不下，且目前中国步入老龄化社会，高血压人群还将大幅增加，故防治高血压是当前公共卫生的一项重大课题。运动疗法对于高血压患者是一种有效的降压手段，可以单独作为低中危高血压患者的疗法，也能作为用药的高血压患者的辅助治疗。运动疗法的应用有利于降低高血压的发病率和降低高血压相关并发症发生的风险。相对于传统运动方式，新型运动方式展现出了更高效的降压效果，值得进一步研究。
目前运动疗法降压应用覆盖较少，其广泛开展还需要解决以下几点问题：首先，制定个性化的降压运动处方需要建立在大量临床试验的基础上，而中国相应研究还较少，需要更长期和更大样本的研究来优化方案；第二，需要培养心内科医生和全科医生学习掌握运动疗法，通过开具运动处方来指导患者科学运动；第三，对于运动风险较高的高血压患者应制定风险筛查标准来帮助其降低并控制运动风险。总而言之，运动疗法对高血压患者降低血压有较好的效果，作为高血压防治的首选非药物疗法应进行推广普及。
参考文献：略
作者：夏辰兮，汪芳
作者单位：北京医院心血管内科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院
来源：心血管病学进展2022年10月第43卷第10期
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