冠心病是常见的心血管疾病，随着冠心病发病率的上升，越来越多的患者接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI术后冠心病患者合并有多种危险因素，病情容易反复加重，严重影响预后及生活质量。心脏康复综合管理能够有效预测患者的心血管危险因素，在降低发病风险的同时能够显著提高生活质量。心脏康复综合管理包括对患者综合评估，进行心理干预、饮食指导、戒烟管理、运动指导、循证用药、营养咨询及跟踪随访等。然而，临床实践中对心脏康复治疗不够重视，导致冠心病PCI术后患者心脏康复治疗率低，尤其是融合了康复运动、循证用药、营养咨询、心理指导及跟踪随访的综合管理治疗率更低。本研究旨在探讨心脏康复综合管理在冠心病PCI术后患者中的应用价值及其对患者的预后影响。
一、资料与方法
1.1 研究对象
选择2020年1月至2022年2月在本院就诊并接受经皮冠状动脉支架植入术的180例冠心病患者作为此次研究的主要对象，所有的患者行支架植入术后通过计算机产生随机数字，被随机分为心脏康复组和常规治疗组，各90例。纳入标准：①因单支冠脉血管严重病变接受PCI治疗的冠心病患者，且其余冠脉血管狭窄程度小于70％；②美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级低于Ⅲ级；③无显著心力衰竭(左室射血分数＞40％)、严重心律失常、心源性休克；④签署知情同意书。排除标准：①急性心肌梗死，慢性阻塞性肺病、下肢骨关节病、下肢血管疾病及精神疾病史和认知功能障碍者；②合并有其他严重疾病，预期寿命小于1年的患者。
1.2 研究方法
常规治疗组给予常规冠心病二级预防治疗。根据冠心病患者合理用药相关的指南，给予冠心病药物治疗，包括抗血小板聚集的药物、他汀类的降脂药物、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)／血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)类药物。进行一般的健康教育宣教包括低盐低脂饮食、健康生活方式、戒烟等。心脏康复组患者综合评估后在常规治疗基础上给予心脏康复综合管理治疗。心脏康复综合管理方案如下：(1)心理干预：我们将使用90项症状自评量表清单来对研究对象的整体心理状况进行一个初步的评估，感知患者的心理情绪，给患者科普疾病以及治疗相关的专业知识，消除由认知偏差以及知识盲区给患者带来的负面情绪，消除患者的焦虑、悲观情绪，必要情况下联系专业的心理医生对患者进行心理治疗；(2)营养健康指导：应用营养风险筛查表(NRS－2002)在专业医生的指导下对研究对象的营养状况进行全面的评估，对研究对象的营养风险筛查进行评分并结合患者的自身情况为之指定个性化的饮食方案；(3)药物治疗：患者出院后应严格遵照医嘱坚持按时服药，根据患者体征和症状变化，对药物种类和剂量进行调整；(4)运动处方及运动训练：将2015年冠心病患者运动治疗中国专家共识作为参照。通过6min步行试验的测试结果对患者的耐力以及病情进行评估并制定运动方案。运动处方：①运动形式：根据患者病情、年龄、体力心功能和血压等情况，可任选表1中适合的运动项目；②运动强度：最大运动强度的50％~80％或自我感知劳累程度分级Borg评分达到12~16分，随着时间的推移逐渐增加运动强度；③运动时间：运动时间保持在0.5~1.0h为宜，在运动之前最好进行10min左右的拉伸，让机体进入运动状态，1周进行3次的运动。患者2周来院1次，在专业康复医师的指导下进行一次康复运动，在3个月之后，即可每个月在医生的电话指导下进行自我家庭康复。
1.3 随访及观察指标
所有患者进行为期6个月的随访，每个月通过电话或者门诊的方式对患者进行随访。观察指标包括冠心病危险因素、体重、血压、血脂等。运用简明健康状况调查表(SF－36)量表评估患者生活质量。SF－36量表包含36个条目，生理方面的内容包括生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况；心理方面的内容包括精力、社会功能、情感职能、精神健康。将初得分转换为0~100的标准分，得分越高，说明生活质量越好。观察两组患者的心功能指标，观测指标主要包括：左室射血分数 (LVEF)、左室舒张末期内径(LVEDd)。通过6min步行试验评估运动耐量，比较两组6min步行距离(6MWD)的差异情况。冠心病患者的达标指数包括：血压(＜130／80mmHg)、血脂低密度脂蛋白胆固醇＜2.6mmol／L，以上指标达标率与冠心病患者主要不良心血管事件(MACE)的发生率密切相关。MACE包括心源性休克，心源性猝死，急性心肌梗死，恶性心律失常。
1.4 统计分析
所有数据都通过软件SPSS 26.0进行处理与分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，比较采用t检验，计数资料以百分率表示，比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。
二、结果
2.1 两组一般临床资料比较
两组患者在年龄、性别构成比、血脂水平及支架植入数目等指标均无显著差异(P均＞0.05)，见表2。
2.2 两组随访6个月后危险因素控制情况比较
两组患者出院时血压、血脂达标率均无统计学差异(P均＞0.05)，随访6个月，心脏康复组血压及血脂达标率均显著高于常规治疗组(P均＜0.01)。见表3。
2.3 两组患者预后指标比较
两组患者出院时生活质量评分无统计学差异 (P均＞0.05)。6个月后，与常规治疗组比较，心脏康复组SF－36评分、6MWD、LVEF均显著增加，LVEDd显著缩小(P均＝0.001)。两组心绞痛发作次数(第六月近1周的发作次数)心脏康复组显著少于常规治疗组(P＝0.001)。见表4。两组患者随访6个月，其中常规治疗组1例患者发生非ST段抬高型心肌梗死，心脏康复组无心血管事件发生，两组比较无显著差异(P＝1.000）
三、讨论
冠心病是最为常见的心血管疾病，给患者的身体健康以及生命安全带来了极大的威胁，使患者的生活质量以及各项生理功能大幅降低。目前冠心病严重血管病变患者重要的血运重建手段为PCI，它能够有效降低冠心病患者的死亡率。多数患者随着基础病因的进展，病变处血管再狭窄，再次引发心血管事件，甚至猝死，不仅严重影响预后，而且幸存患者生活质量及运动耐量进一步降低。心脏康复治疗在心血管疾病中的应用有利于降低病死率和致残率，延缓病程，提高生活质量。心脏康复已被大多数发达国家临床指南列入一类推荐。2013年4月中华医学会发布了冠心病康复及二级预防中国专家共识，2013年9月发布了心血管病患者戒烟处方中国专家共识，2014年发布了心血管疾病营养处方专家共识及心理处方专家共识。2015年发布了冠心病患者运动治疗中国专家共识，美国心脏病 (ACC)和心脏学会(AHA)等在2015年，联合发布的冠脉介入诊治指南中推荐PCI术后患者应在医学指导下行心脏康复治疗(I类推荐)。
本研究发现经心脏康复综合管理6个月后心脏康复组血压及血脂达标率显著高于常规治疗组(P均＜0.01)。王晓丽等研究报道冠心病患者术后运动康复3个月血脂达标率较前显著提升，与本研究结果相似。SnoekJA等也报道心脏康复治疗后冠心病危险因素包括血脂、血压、肥胖等较前显著改善。王雁等提出，运动不仅能够促进机体各项物质的代谢循环，还能够促进冠状动脉侧支循环的形成，有助于使患者的体重以及血脂率保持在健康水平。本研究心脏康复组患者血压达标率显著高于常规治疗组，提示心脏运动康复可调节血压。有研究证明运动能够通过调节交感神经的张力和敏感性以及儿茶酚胺和肾素等神经激素的释放来达到降低血压的效果。
本研究显示，心脏康复组治疗6个月后SF－36评分均较出院时显著提高并显著高于常规治疗组，说明心脏康复治疗有助于提高患者生活质量。邵利辉等研究对50例冠心病患者进行早期心脏康复发现心脏康复可改善患者心理状态、社会功能与生活质量。巫颖等研究也发现冠心病患者心脏康复治疗后生活质量较前显著改善。有一项包括85个随机对照研究，对23430例冠心病患者的Meta分析结果显示心脏康复治疗有助于提高患者生活质量。美国心脏协会研究表明，康复训练可降低PCI术后病人心脏终点事件的发生率，能够在很大程度上缩短治疗以及住院时间，使重复住院率大大降低，能够让患者更早的回到现实生活中，提升生活质量。
本研究中6个月后心脏康复组LVEF，LVEDd较常规治疗组显著改善(P均＝0.001)。心脏康复组与常规治疗组出院时6min步行距离无显著差异，6个月后较常规治疗组显著延长(P＝0.001)。两组心绞痛发作次数(第六月近1周的发作次数)心脏康复组显著少于常规治疗组。通过心脏康复训练，可加快血液循环，促进动脉硬化斑块溶解，改变冠状动脉结构与功能，增加血流量，进而增加心肌供氧，改善心脏功能及运动耐量，减少心绞痛的发作。刘红梅等研究也发现心脏康复治疗对患者心功能及运动耐量均有改善作用。
综上所述，冠心病PCI术后患者实施心脏康复综合管理治疗，有利于控制危险因素，对患者的心功能，生活质量，运动耐量具有较好的改善作用，可推广。
参考文献：略
作者：迫里夏提·斯提，林丽云，李昂，阿依努尔·毛拉木，杨志，宋长来
作者单位：新疆医科大学第一附属医院昌吉分院心血管内科
来源：心血管康复医学杂志2022年12月第31卷第6期
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