不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris, UAP）是介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征，是急性冠状动脉综合征的重要组成部分。UAP的治疗方法主要有常规治疗、抗血小板药物治疗、抗凝药物治疗、血管重建治疗等。心脏康复作为一种心血管疾病的治疗方法，可以显著改善心血管疾病患者的预后，降低患者心血管意外发生率、再入院率及死亡率，提升患者的生活质量，已经成为美国心脏协会的最高推荐治疗方法。《中国心脏康复与二级预防指南》提出所有心脏病患者都是心脏康复适应证人群。当前关于UAP患者心脏康复的干预性研究，存在研究方法多样、质量参差不齐、研究结果不一致等不足，且国内尚缺乏针对UAP患者心脏康复效果的系统评估。因此，本研究拟对UAP患者心脏康复效果的文献进行Meta分析，以期为UAP患者的心脏康复实践提供循证依据。

1.1 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、中国生物医学文献服务系统、The Cochrane Library、Embase、PubMed及Web of Science数据库，检索时限为建库至2023年12月30日。采用布尔逻辑运算符连接检索词进行检索，中文检索词包括“心脏康复/心脏康复活动/心脏康复训练/康复训练/运动/锻炼/运动康复”“不稳定性心绞痛/不稳定型心绞痛/不稳定心绞痛/冠心病不稳定型心绞痛/不稳定型心绞病”，英文检索词包括“cardiac rehabilitation/ cardiac rehabilitation training/ cardiacrehabilitation programme/ rehabilitation/ exercise rehabilitation”“Angina，Unstable/ Anginas，Unstable/ Unstable Anginas/ Angina Pectoris，Unstable/ Angina Pectori，Unstable”等。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）研究类型为随机对照试验；（2）研究对象为年龄≥18岁且无精神疾病及语言障碍的UAP患者；（3）干预措施设置为观察组采用心脏康复，对照组实施常规护理；（4）结局指标为心功能指标［左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级、左心室舒张末期内径（left ventricular end‐diastolic diameter, LVEDD）］、心脏风险指标（收缩压、舒张压、胆固醇、LDL、甘油三酯）、峰值摄氧量、无氧阈、不良心血管事件发生情况、生活质量、再住院发生情况。排除标准：（1）无法获取原文的文献；（2）重复发表的文献；（3）统计数据无法提取，提供信息不足的文献；（4）干预措施为心脏康复联合其他干预措施的文献；（5）非中英文文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由两名经过循证方法学培训的研究者，根据文献纳入与排除标准，通过阅读文献标题、摘要及全文，独立完成文献筛选及信息提取。若有分歧由第三名研究者参与讨论解决。资料提取内容包括作者、发表年份、样本量、干预措施、结局指标等。

1.4 文献质量评价

由两名经过质量评价培训的研究者，参照Cochrane 5.1.0版本偏倚风险评估工具，按照“高风险”“低风险”“不清楚风险”的评分细则对纳入的文献进行质量评价。若评价过程中出现分歧，则与第三名研究者共同讨论决定文献质量。主要评价内容包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。纳入的文献若满足所有评价标准为A级，即低偏倚风险；部分满足为B级，即中等偏倚风险；全都不满足为C级，即高偏倚风险。

1.5 统计学分析

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用比值比（odds ratio, OR）或相对危险度（relative risk, RR）、95%置信区间（confidence interval, CI）表示。计量资料采用均数差（mean difference, MD）或标准均数差（standard mean difference, SMD）、95%CI表示，以P<0.05为差异有统计学意义。根据I2值和P值判断异质性大小，若I²≤50%、P≥0.1，表示各文献之间无明显异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若I²>50%、P<0.1，表示各文献之间有明显异质性，通过亚组分析或敏感性分析找出异质性的原因，采用随机效应模型进行Meta分析。若异质性过大（I²>75%且P<0.1），则采用描述性分析。

2.1 文献检索结果

初步检索到3006篇相关文献，经过逐层筛选，最终纳入12篇文献，均为中文文献，包含1169例患者，其中对照组584例，观察组585例。文献筛选流程见图1。纳入文献的基本特征见表1。

2.2 纳入文献的质量评价

纳入的12篇文献均提及随机分组，其中，6篇文献采用随机数字表法，1篇文献采用掷硬币法，1篇文献采用计算机随机法，4篇文献未描述具体的随机分配方法。12篇文献均报告了结果数据的完整性，有2篇文献存在失访。所有文献均未提及分配方案的隐藏和盲法的实施情况；在选择性报告研究结果方面均为低风险；其他偏倚来源评估均为低风险，均已进行基线资料的比较。12篇文献的整体偏倚风险均为中等。具体质量评价结果见图2和图3。

2.3 Meta分析结果

2.3.1心功能指标

2.3.1.1 LVEF：5篇文献分析了两组患者LVEF的差异，各文献之间异质性较大（I2=86%，P<0.1），采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果发现在剔除翟晓晔的文献后，其余文献之间无明显异质性（I²=0%，P=0.42），提示该文献可能是异质性来源之一。剔除后采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观察组的LVEF高于对照组（P<0.05），见图4。

2.3.1.2 NYHA心功能分级：4篇文献分析了两组患者NYHA心功能分级的差异，其中，有1篇文献未报道干预前数据，其余3篇基线情况一致，可以进行后续的Meta分析。各文献之间的异质性较大（I²=99%，P<0.1），进一步分析异质性来源，发现这3篇文献在研究对象的年龄、随机分组方法上存在异质性，故采用描述性分析，结果表明，干预后，观察组的NYHA心功能分级优于对照组。

2.3.1.3 LVEDD：4篇文献分析了两组患者LVEDD的差异，各文献之间的异质性较大（I²=96%，P<0.1），采用逐一剔除法进行敏感性分析，结果发现在剔除张萍的文献后，剩余3篇文献间异质性降低（I2=73%，P=0.02），提示该文献是异质性来源之一。剔除后采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观察组的LVEDD低于对照组（P<0.05），见图5。

2.3.2 心脏风险指标

2.3.2.1 血压：2篇文献分析了两组患者收缩压和舒张压的差异，文献之间无明显异质性［收缩压（I²=0%，P=0.89），舒张压（I2=0%，P=0.98）］，采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观察组的收缩压、舒张压低于对照组（P<0.05），见图6、图7。

2.3.2.2 胆固醇：有2篇文献分析了两组患者胆固采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，醇的差异，各文献间无明显异质性（I²=0%，P=0.79），观察组的胆固醇水平低于对照组（P<0.05），见图8。

2.3.2.3 LDL：2篇文献分析了两组患者LDL的固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观差异，文献之间无明显异质性（I²=0%，P=0.53），采用察组的LDL水平低于对照组（P<0.05），见图9。

2.3.2.4 甘油三酯：2篇文献分析了两组患者甘油采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预三酯的差异，文献之间异质性较大（I²=70%，P<0.1），后，观察组的甘油三酯水平低于对照组，见图10。

2.3.3 峰值摄氧量：

2篇文献文献报道了峰值摄分析异质性来源，结果发现这2篇文献在研究对象的氧量，各文献间存在异质性（I²=81%，P<0.1）。进一步年龄及随机分配方法上存在异质性，故采用描述性分析，结果表明，心脏康复和常规干预均能提升患者的峰值摄氧量，但心脏康复的提升效果更显著。

2.3.4 无氧阈：

3篇文献分析了两组患者无氧阈的差异，各文献间异质性较小（I²=43%，P=0.17），采取固定效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观察组的无氧阈高于对照组（P<0.05），见图11。

2.3.5 生活质量：

2篇文献采用健康状况调查问卷（36-Item Short‐Form Health Survey, SF‐36）量表对患者生活质量进行评价，其中，有1篇文献未报道干预前数值，无法确定基线期是否一致，该文献结果显示，干预后，观察组的精神健康、生命活力、生理机能、生理职能、躯体疼痛、总体健康的评分高于对照组，但两组的社会功能、情感职能评分差异无统计学意义；另一篇文献结果显示，干预后，观察组SF‐36量表各维度评分高于对照组。4篇文献采用西雅图心绞痛调查（Seattle Angina Questionnaire, SAQ）量表对患者生活质量进行评价，其中，有1篇文献未报道干预前数值，其余3篇文献的基线情况一致，可以进行后续的Meta分析。各文献间存在明显异质性（I2=81%，P<0.1），采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示，干预后，观察组的躯体活动受限程度优于对照组（P<0.05），其余维度差异无统计学意义（P>0.05），见图12。

2.3.6 不良心血管事件发生情况：

6篇文献分析了两组患者不良心血管事件发生情况的差异，各文献间无明显异质性（I²=0%，P=0.94），采取固定效应模型进行Meta分析，结果显示，观察组的不良心血管事件发生率低于对照组（P<0.05），见图13。

2.3.7 再住院发生情况：

3篇文献分析了两组患者再住院发生情况的差异，各文献间无明显异质性（I²=0%，P=0.68），采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，观察组的再住院发生率低于对照组（P<0.05），见图14。

2.3.8 发表偏倚：

因其他结局指标纳入文献数量较少(≤5篇），故仅针对报告了不良心血管事件发生情况的6篇文献绘制漏斗图，进行发表偏倚分析，结果显示，漏斗图中散点分布对称性欠佳，考虑存在发表偏倚的可能，见图15。

3.1 心脏康复在UAP患者中的有效性和安全性

心脏康复是一种多学科方法，通过药物、营养、运动、心理、患者教育5个方面的联合作用，为心血管疾病患者在疾病发展各阶段及整个生命过程中提供生理、心理和社会等多方面的管理服务和关爱。心脏康复由3个阶段组成：第一阶段指住院期间的心脏康复，即院内康复期。第二阶段为院外早期康复或门诊康复期，包括由医生监督、门诊监测的有氧运动、抗阻运动等身体活动。由于患者住院时间越来越短，门诊康复期成为康复的核心阶段，通常持续3个月左右，推荐运动康复次数为36次，每次30~90min。第三阶段为院外长期康复，该阶段的关键是延续患者已形成的运动习惯和锻炼计划。

心脏康复是一种预后管理策略，可增强心血管疾病患者的心功能、运动耐力，降低疾病的复发率、再入院率和过早死亡率。本研究选取心功能指标、心脏风险指标及运动耐力相关指标作为结局指标，系统评价心脏康复对UAP患者的康复效果，结果显示，心脏康复可以改善UAP患者的LVEF、NYHA心功能分级和LVEDD等心功能指标，这与张敏等、何成雨等的Meta分析结果一致。分析其原因可能为心脏康复可以改善内皮祖细胞功能和冠状动脉血管弹性，使血流量和心肌供氧增加，进而促进心功能的恢复。本研究结果还显示，心脏康复能降低UAP患者的血压、胆固醇、LDL和甘油三酯等心脏风险指标水平。研究表明，规律性运动训练可显著降低收缩压和舒张压，其机制可能与改善血管内皮功能障碍、调节平滑肌功能异常并介导心血管自主神经功能的重塑有关。此外，心脏康复通过增强脂蛋白脂肪酶活性、促进血液循环及上调能量代谢率，进而优化脂质代谢，显著降低总胆固醇、甘油三酯及LDL水平。总体而言，心脏康复通过多维度干预，能够全面改善UAP患者血压、血脂谱等心脏风险指标。

峰值摄氧量是评估心肺功能的“金标准”，能反映个体在最大运动强度下的氧气摄取和利用能力；无氧阈是乳酸积累速度超过清除能力的临界点，标志着无氧代谢的显著增强，与持续耐力密切相关。本研究结果显示，心脏康复可以提高UAP患者的峰值摄氧量和无氧阈，这与以往研究结果一致，提示心脏康复中的有氧运动对于改善患者的心肺运动耐量有重要价值。峰值摄氧量主要由氧气运输和利用系统的整体效能决定，涉及呼吸系统（摄取氧气）、心脏（氧气的泵送与运输）、外周血管系统（氧气的输送、组织灌注与扩散）及骨骼肌（氧气的提取与利用）。运动训练通过增强呼吸、心血管和骨骼肌系统的功能，显著提升峰值摄氧量。同时，运动训练还可以优化骨骼肌线粒体功能、延缓乳酸堆积，并调节自主神经平衡以提升无氧阈。在不良心血管事件和再入院发生情况方面，本研究结果显示，心脏康复可以降低UAP患者不良心血管事件的发生率和再住院发生率，这与以往研究结果一致。分析其原因为心脏康复涉及运动训练、健康教育、心理支持、营养指导等多维度干预，通过心脏康复，可改善UAP患者的心功能，提升患者的疾病自我管理能力，缓解患者心理负担，以及控制相关危险因素，进而降低不良心血管事件发生率和再住院发生率，改善患者预后。由此可见，心脏康复在UAP患者康复应用中具有一定的有效性和安全性。

3.2 心脏康复对UAP患者生活质量等指标的影响还需进一步研究

本研究结果显示，心脏康复在改善UAP患者生活质量方面与常规干预的差异不显著，其中，采用SAQ量表评估生活质量的文献Meta分析结果显示，观察组仅躯体活动受限程度维度优于对照组，其余各维度差异并无统计学意义。赵冰燕等研究表明，远程心脏康复可改善慢性心力衰竭患者的生活质量。但生活质量的改善效果可能在短时间内无法体现，而本研究所纳入文献的平均随访时间约为3个月，因此还需进一步随访观察，今后可以开展UAP患者的远程心脏康复。此外，一些结局指标如LDL、甘油三酯等，纳入的文献只有2~3篇，研究样本量较少，今后亦需要更多的研究加以论证。

3.3 局限性

（1）本研究纳入的部分文献存在异质性，其原因可能为研究对象基本信息，心脏康复实施的方式、强度、频率，以及随访时间存在差异。（2）本研究只检索了中英文文献，可能存在一定的发表偏倚。（3）本研究纳入的所有文献均为中文文献，研究结论推广有限。

3.4 小结

心脏康复能有效改善UAP患者的心功能、脂质代谢、无氧阈和峰值摄氧量等指标，降低患者的再住院发生率和不良心血管事件发生率，但在改善生活质量方面的效果不明显。然而，本研究仍存在一定的局限性，未来还需开展更多大样本、多中心、长随访时间的相关研究证实心脏康复在UAP患者中的应用效果。

参考文献：略

作者：张梅姗[1] 韩乐瑶[1] 王颖俏[1] 张洁琼[2] 李维苹[1] 马丽[3] 万博[2] 豆欣蔓[1][3] 王兴蕾[1][2]

单位：兰州大学护理学院[1] 

         兰州大学第二医院心血管内科[2] 

         兰州大学第二医院护理部[3]

来源：广西医学2025年4月第47卷第4期