7月13日，《自然·心脏病学综述》（Nature Reviews Cardiology）在线发表了世界心脏联盟（World Heart Federation，WHF）的心脏康复路线图称，应将传统的“心脏康复（cardiac rehabilitation）”重新定义为面向全体心血管疾病（CVD）患者的“心血管健康计划（cardiovascular health programme）”，以实现人人享有终身心血管健康的最终目标。该路线图已获得国际心血管预防与康复理事会（ICCPR）的认可。

心血管疾病仍是全球首要死因，约占全部疾病负担的15.6%。随着诊断、血运重建技术和保护性药物治疗的进步，越来越多患者在急性心血管事件后存活，带病生存人群不断扩大。

心脏康复起源于50多年前，最初是以小组形式开展的运动与教育活动，患者每周参加数次，持续约6~12周。此后逐步演变为涵盖二级预防各个方面的综合照护模式，核心内容包括患者评估与随访、多学科团队参与、危险因素管理（饮食、体重、血压、血脂、血糖、吸烟）、渐进性运动与力量训练及项目质量评价。大量研究证实，心脏康复可改善功能容量和生活质量、提高预防用药依从性、改善危险因素控制，并降低再梗死和再住院风险，且具有良好的成本效益。

然而，尽管各大国际指南均强烈推荐心脏康复，现实数据却不容乐观：符合条件患者的转介率仅约30%，实际参加率仅9%，完成率不足5%。此外，患者对循证药物和生活方式改善的依从性通常在急性事件后6个月内即开始下降，且难以长期维持。

该路线图采用三阶段迭代流程制定。第一阶段为全球调查：2024年7月通过ICCPR和SOLVE-CHD专业网络发放9条目匿名问卷，共回收327份有效回复，受访者来自50个国家，涵盖医疗、护理、医技、科研及患者消费者群体，其中55%从业超过11年，51%在医院工作。第二阶段为全球论坛：2024年8月29日在英国伦敦召开全球心脏预防与康复论坛，52位全球专家和青年领袖代表40余家机构、20个国家及所有世卫组织区域参会。第三阶段由WHF委托国际专家撰写组完成路线图撰写，撰写组具有多学科、多地区代表性，并纳入患者与社区代表。调查与论坛均获悉尼大学人类研究伦理委员会批准（2024/HE000426）。

路线图识别出五个相互关联的关键障碍，并与改善终身心血管健康的五个组织领域（即“5P”：个体化、流程与系统改进、以患者为中心的照护、术语、伙伴关系）一一对应，提出相应解决方案。

路线图提出了心血管健康计划的新定义，拓展了1993年世界卫生组织的定义：“心血管健康计划是为患有CVD或CVD风险升高的个体系统提供持续照护与支持的项目，结合循证预防与康复的各个方面，实现终身心血管健康。照护应以人为中心，涵盖生活方式优化、危险因素临床管理、社会心理支持及指南导向药物治疗的依从性。”目标人群不再局限于冠心病患者，还包括外周血管疾病、心力衰竭、卒中、心房颤动及非阻塞性冠状动脉心肌梗死（MINOCA）等各类CVD患者。

路线图收录了多个不同资源水平国家的成功案例。

在马拉维（低资源），2020年起采用“培训培训师”模式，培训非正式照护者（多为患者家属）使用沙袋、弹力带和踏板指导居家运动，患者每周参加1次医院运动课程、2次居家课程，持续12周；卫生部随后在全国培训了近60名医务人员，新开展15个以上项目。

在印度，印度心脏病学会于2017年将心肌梗死管理流程图纳入国家指南，住院期即启动逐级康复转介，终末进行功能评估与危险分层，并提供居家或门诊监督项目选项；验证研究显示该流程安全可行，不显著增加医务人员时间负担。

在阿根廷图库曼省，2024年启动省级心血管健康网络，在3家高复杂度医院（“中心”）和2个外周节点（“辐射点”）建立项目；门诊期提供8周监督运动与社会心理支持，并为患者发放临时残疾证明以免费乘坐公共交通，提高依从性。

在巴巴多斯，项目由护士主导、心脏科医生监督，团队包括护士、营养师和健身教练，通过明确的方案和风险分层指导决策。

在爱尔兰，通过卫生政策转型，将心脏康复纳入《爱尔兰慢性病综合预防与管理国家框架（2020—2025年）》，政府按每15万人口1个的标准投资建设社区慢性病中心，实现全系统整合。

作者指出，路线图的下一步是促进各地区和国家制定并发布本土化的实施与评估策略。需要持续开展研究，评价包括混合模式在内的新型照护模式、数据与人工智能在项目质量改进中的价值，以及最有效的倡导策略。WHF将牵头发起以终身健康为主题的全球心血管健康统一宣传活动。作者强调，该领域必须转向系统、政策与倡导思维，进行长期投资，以实现人人享有终身心血管健康的终极目标。

参考文献：略

作者：张诗源 编译

来源：《自然·心脏病学综述》（Nature Reviews Cardiology）

原文链接：https://doi.org/10.1038/s41569-026-01312-9