心血管疾病是威胁我国居民健康的主要疾病，其发病率呈逐年上升趋势。《中国心血管健康与疾病报告2024》显示，心血管疾病目前仍是导致我国城乡居民死亡的首位原因，2021年分别占农村死因的48.98%和城市死因的47.35％。加强对心血管疾病的防控是改善我国慢性病流行现状的重要突破口。心脏康复作为治疗稳定期心血管疾病以及预防心血管事件再发的重要手段，在心血管疾病管控中备受关注。目前，心脏康复评定主要根据临床结果进行具备心脏专科特色的评估，但鲜有文献详细介绍心脏康复中的功能评估。欧洲心血管预防和康复协会（European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation, EACPR）建议全面的心脏康复不仅包括心血管危险因素管理、运动训练和营养咨询，还应包括心理社会咨询和社会支持。美国心脏协会（American Heart Association, AHA）认为功能评估可为临床和研究提供重要的诊断和预测信息，但未给出具体的评定方法和工具。因此，基于功能评估，以功能障碍改善为目的的心脏康复模式亟须明确。国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）是将健康和残疾视为一个连续的谱系，强调个体的功能状态是健康状况（如疾病、损伤等）与背景因素（包括环境因素和个人因素）相互作用的结果。ICF的目的是提供一种统一的、标准化的术语系统，促进不同领域（如医疗、康复、社会政策、教育等）之间的沟通和交流，帮助全面评估个体的健康状况，并为制订个性化干预措施、政策制订和社会支持提供依据。因此，为解决前述问题，在查阅大量国内外文献的基础上，结合近年国内外心血管疾病相关指南，中国康复医学会康复机构管理专业委员会、中国康复医学会心血管疾病预防与康复专业委员会组织相关领域专家，基于大量循证医学证据支持，制订了基于ICF的心脏康复（International Classification of Functioning, Disability and Health-Cardiac Rehabilitation, ICF-CR）循证指南（以下简称本指南），以推动我国心脏康复事业的发展。本指南适用于符合心脏康复适应证的心血管疾病人群。

本指南的制订过程遵循《世界卫生组织指南制订手册（第2版）》以及《中国制订／修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》的流程和方法学标准，并参考指南研究与评价工具（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ, AGREEⅡ)及国际实践指南报告规范（Reporting Items for Practice Guidelinesin Healthcare, RIGHT），同时采用国际公认的卫生系统中证据推荐分级的评估、制订与评价（Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation，GRADE）标准体系对证据质量进行分级。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台注册（http://www.guidelines-registry.cn），注册号为PREPARE-2024CN252。

1.1 指南制订专家组构成与利益冲突管理

由指南牵头人指定，由各级单位主要负责人或行业公认领军人物组成指导委员会。指导委员会邀请、遴选及组建由全国各地的心脏康复、心血管内科、心血管外科、康复医学、康复治疗学、睡眠医学等多学科专业医务人员构成的专家组，专家组成员均声明不存在利益冲突（包含经济和学术方面相关的利益冲突）。

1.2 证据整合方法

本指南通过网络及线下2轮征求全国相关领域专家建议及意见，结合目前心脏康复临床诊治及ICF临床推广过程中的常见问题，参考现有循证医学证据，构建临床相关问题清单。事先制订每一个临床问题的文献纳入和排除标准，并确定数据提取内容。然后在PubMed、Ovid Embase、the Cochrane Library、国际指南协作网（Guidelines International Network）等英文数据库，以及中国知网（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、万方数据库（Wanfang Data）、中国生物医学文献数据库（China Biology Medicine, CBM）、维普数据库、临床试验注册平台等中文数据库进行检索。检索时间为建库至2025年12月31日之前发表的英文或中文文献。检索词主要包括中英文“心血管疾病”“心脏康复”“国际功能、残疾和健康分类”“功能障碍”以及各心血管疾病名称（如高血压、冠心病、心力衰竭、心律失常、各种心脏手术后）等。由双人独立进行文献筛查及数据提取，若遇分歧则由第三人协助解决。

1.3 证据质量评价

指南秘书组成员分成两组，独立完成研究偏倚风险质量评价，文献评价工具包括：系统评价评估量表（A Measurement Tool to Assess SystematicReviews, version2, AMSTAR-2）（用于系统评价）、Cochrane偏移风险评价工具用于随机对照试验（randomized controlled trials, RCT）］、纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）（用于队列研究或病例对照研究）等。 分别对系统评价和 Meta分析、RCT、病例对照研究和队列研究进行方法学质量评价。本指南根据 GRADE 标准体系对证据质量进行分级。 证据质量分为 4 个等级：高（研究结果与真实值极为接近）、中（研究结果可能接近真实值，但可能有较大差异）、低（结果与真实值差异可能较大）和极低（研究结果可能与真实值有极大差别）。 质量分级考虑以下 5 个降级因素：研究设计或执行的局限性、证据间接性、结果不一致性、结果不精确性及发表偏倚。 同时，考虑 3 个升级因素：大效应量、剂量反应关系以及合理的混杂因素解释。 推荐强度分为“强推荐”和“弱推荐”，强推荐适用于利大于弊或弊大于利的情况，弱推荐则表明证据利弊不确定或利弊相当。

1.4 推荐意见的形成

指南制订专家组根据GRADE评价结果、证据的利弊平衡、治疗可及性、经济性、患者价值观及意愿等因素，以讨论及投票的方式，就推荐意见的方向和强度以及相关使用注意事项达成共识。≥70％的专家意见一致定义为达成共识。未达成共识的推荐意见则进一步修改，直至达成共识。最终推荐意见将提交指导委员会审核通过。

1.5 指南的撰写、外审与批准

本指南工作组基于共识的推荐意见，完成指南全文初稿，然后提交外审专家进行审阅，基于外审专家的反馈意见，工作组对意见进行修改，确保内容的严谨性和完整性，完成终稿并发布。

1.6 指南的传播与实施

本指南发布后，指南工作组将通过以下方式对指南进行推广：（1）学术传播—在国内外相关领域学术会议报告指南内容，并举办基于ICF的心脏康复诊疗培训班；（2）媒体宣传—通过微信、抖音、小红书、微博、电视等平台科普推广简化版指南；（3）学术解读—邀请专家解读指南，并在期刊上发表；（4）效果评估—开展研究评估指南的临床影响，调研传播情况，评估实施效果。

2.1 基于ICF-CR的评估及危险分层

临床问题1：如何对心血管疾病患者进行基于ICF-CR的综合评估？

推荐意见1：对心血管疾病患者进行基于ICF-CR的综合评估，其内容涵盖身体功能、身体结构、活动和参与及环境因素四大方面（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。其中各功能障碍的赋分标准及评估内容参照ICF。

本部分按照ICF类目顺序进行列表说明。

临床问题2：如何将ICF评估类目与临床中的心脏康复五大处方衔接？

推荐意见2：目前临床中心脏康复主要依据五大处方，即药物处方、运动处方、心理睡眠处方、营养处方、戒烟处方对心血管疾病患者进行康复指导。为进一步推进ICF-CR更好地在临床中实施，本指南将各ICF评估类目与心脏康复五大处方进行对应，便于临床应用，见图1。

临床问题3：如何根据评估结果，对心血管疾病患者进行基于 ICF-CR 的危险分层？

推荐意见3：所有心血管疾病患者在接受ICF-CR治疗前都要进行危险分层，分为低危、中危及高危，见表1。通过对患者进行危险分层，评估运动中发生心血管事件的风险，进而帮助患者制订个体化的运动方案和运动监护级别，最大程度保证患者运动中的安全，降低运动风险。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）

2.2 基于ICF-CR的五大处方具体实施

临床问题4：心血管疾病患者ICF-CR的药物处方如何开具？

推荐意见4：心血管疾病患者需要循证用药，以更好地控制心血管危险因素。ICF-CR团队须掌握并及时更新心血管疾病药物治疗相关指南的核心内容，熟练掌握心血管危险因素控制目标和心血管保护药物的选择及治疗靶目标，见表2、表3。定期评估患者的体重、血压、血糖、血脂等心血管疾病相关因素。患者的认知与药物治疗依从性密切相关，因此，ICF-CR团队须评估患者对药物的认知程度。

心血管疾病患者用药根据《中国心脏康复与二级预防指南2018精要》《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》《中国高血压防治指南（2024年修订版）》《中国血脂管理指南（基层版2024年）》《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2025）》《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》《在心血管科就诊患者心理处方中国专家共识（2020版）》等相关指南的相关推荐。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

鉴于心血管疾病患者常常合并其他系统疾病， ICF-CR团队在基于ICF综合评估后，若发现患者存在除心血管功能障碍之外的其他系统功能障碍，应及时开展多学科诊疗，根据临床相关指南推荐，为患者制订综合、全面、合理、个性化的用药方案，帮助患者解决共病问题，提高患者的生活质量和延长患者生存期。同时，ICF-CR团队须掌握药物的适应证、禁忌证、药物的相互作用和药物对心血管系统的影响。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

临床问题5：低、中、高危的心血管疾病患者的ICF-CR运动处方如何开具？

推荐意见5：ICF-CR运动处方的制订以心血管疾病患者的综合评估和危险分层为前提，根据患者的评估结果、目前心血管疾病整体状态、运动习惯和基础运动能力而个性化制订。 内容涵盖呼吸训练、有氧耐力训练、抗阻训练、柔韧性训练四大核心模块，核心要素包括运动频率、强度、形式、时间、进阶调整及注意事项。（证据等级：A，推荐强度：强推荐）

若患者存在肢体功能障碍或身体活动参与受限，需要被动康复、针对性的肢体功能训练或康复工程技术介入时，运动强度应适当降低，待患者身体运动功能恢复，再次进行评估和危险分层，及时调整ICF-CR康复方案。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。

在运动过程中，ICF-CR团队需针对不同危险分层的患者进行监督，同时把握运动处方终止指征及运动处方实施的原则。

ICF-CR运动监督要求：（1）低危患者最好进行直接医学监测，直至患者在运动过程中被证明是安全的，并且出现适当的运动反应。患者通常始于连续性的心电图监测，并酌情减少（如3～6个疗程后）。（2）中危患者应进行直接医学监测，直至患者出现适当的运动反应。通常始于连续性的心电图监测，并逐渐降为间歇性心电图监测或无心电图监测（如3～6个疗程后）。（3）高危患者至少要有18～36个运动阶段应在直接医学监测下进行，开始时给予连续性心电图监测，并根据临床标准在适当时逐步降为间歇性心电图监测。

ICF-CR运动处方终止指标：（1）症状相关。①出现胸痛、胸闷、压榨感或心绞痛（可能提示心肌缺血）；②突发呼吸困难、气短、喘息或急性肺水肿表现；③头晕、眩晕、接近晕厥或晕厥（可能与低血压、心律失常相关）；④严重乏力、恶心呕吐或面色苍白、出冷汗（提示循环功能异常）；⑤肢体疼痛、麻木或运动相关损伤（如肌肉拉伤、关节剧痛）。（2）体征／监测指标异常。①血压异常，即收缩压骤升（＞220mmHg）或骤降（较基线下降≥20mmHg），或舒张压持续＞110mmHg；②心率异常，即心率过快（超过目标心率上限）、过慢（＜50次／min），或出现不规则心律（如频发早搏、心房颤动、室性心动过速等）；③心电图异常，即出现ST段抬高／压低(≥0.1mV）、T波倒置／高尖、新发束支传导阻滞，或恶性心律失常（如室性心动过速、心室颤动前兆）；④血氧饱和度持续＜90％（尤其合并肺部疾病或先天性心脏病患者）。

ICF-CR运动处方实施总体原则：（1）评估先行原则—运动前进行健康筛查和全面的医学评估；（2）个体化原则—基于全面评估，结合其健康状态、心血管功能、合并症、用药情况、运动基础和运动偏好等制订；（3）循序渐进原则—运动的频率、强度、时间、类型均须遵循从低到高、从简到繁的节奏逐步进阶；（4）安全性原则—在运动实施过程中做好风险控制；（5）全面性原则—运动处方不仅包括有氧运动，还应结合呼吸训练、抗阻训练、柔韧训练和平衡训练，全面提升患者的身体功能和运动能力，同时，整合药物、心理、睡眠、营养及戒烟处方，促进身心全面康复。（6）动态调整与全程管理原则—根据患者康复过程中的身体反应、阶段性评估结果以及目标的达成情况进行动态调整和优化，贯穿患者康复的全过程。

高、中、低危心血管疾病患者的ICF-CR运动处方可参考表4-1、表4-2、表4-3、表5、表6。

临床问题6：心血管疾病患者的ICF-CR心理处方如何开具？

推荐意见6：对于合并有焦虑抑郁情绪的心血管疾病患者，ICF-CR团队需根据评估结果制订个体化的心理处方。包括药物治疗及非药物干预。非药物治疗包括健康教育、认知行为治疗、运动训练、减压正念冥想、重复经颅磁刺激治疗、生物反馈治疗等（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。轻度焦虑抑郁患者或中度焦虑抑郁伴有躯体化症状的患者，优先采用对症治疗（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。中度以上焦虑和（或）抑郁情绪的患者，除了非药物治疗，还应积极给予抗焦虑抑郁药物治疗（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。一线药物包括选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、BZDs等。二线药物包括5-羟色胺受体拮抗和再摄取抑制剂、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、去甲肾上腺素和特异性5-羟色胺受体拮抗剂、多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂。三环类和四环类抗抑郁药因药物不良反应较多、药物相互作用复杂，目前不推荐用于心脏康复患者。重度焦虑和（或）抑郁情绪的患者，应及时组织精神心理专科会诊协同诊疗或转诊精神心理专科进行治疗（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。

临床问题7：心血管疾病患者的ICF-CR睡眠处方如何开具？

推荐意见7：睡眠障碍是心血管疾病的危险因素，是导致患者症状频发、生活质量下降和预后不良的重要原因。ICF-CR的睡眠处方包括非药物处方和药物处方，其目标是通过促进睡眠健康改善心血管疾病人群的睡眠质量，降低共病风险，提高生活质量。

ICF-CR的睡眠非药物处方主要为：（1）睡眠卫生教育包括适宜的睡眠环境、规律的作息时间、适当运动、戒烟戒酒、避免睡前不必要的饮食与活动。（2）其他治疗包括认知行为疗法、光照疗法、生物反馈治疗、重复经颅磁刺激治疗等。（3）合并睡眠呼吸暂停综合征的患者建议在睡眠医学专科明确诊断并规范化诊疗，包括无创气道正压通气治疗，如无法耐受无创气道正压通气治疗，需联合睡眠医学专科或转诊明确患者最佳治疗方案。对拟行外科手术治疗患者，需严格评估手术指征及心血管风险。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

ICF-CR的睡眠药物处方主要为针对合并失眠患者的药物治疗，包括：（1）苯二氮受体激动剂，包括BZDs、non-BZDs和新型苯二氮受体激动剂。（2）褪黑素和褪黑素受体激动剂（melatonin receptor agonists, MRAs）。（3）双重食欲素受体拮抗剂，其在心血管疾病患者中的应用尚需要更多临床证据支持。（4）其他药物包括对于合并焦虑抑郁情绪的患者，考虑使用具有镇静催眠作用的抗抑郁药物、非典型抗精神病药物以及抗癫痫药物治疗失眠障碍，必要时可与相关专科协作诊疗。

药物治疗原则及用药选择：（1）总体原则是主张个体化原则，小剂量开始给药。持续用药超过4周需每月评估，每6个月需全面评估。同时要注意药物滥用风险及药物不良反应。（2）药物使用推荐短中效non-BZDs或MRAs作为一线药物，其他non-BZDs和BZDs作为二线药物，必要时可考虑联合使用具有镇静作用的抗焦虑抑郁药物。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

临床问题8：心血管疾病患者的ICF-CR营养处方如何开具？

推荐意见8：营养管理是心血管疾病二级预防与康复的关键一环。基于ICF-CR的评估结果，患者的营养处方建议：（1）纠正患者错误的营养认知。（2）应结合患者的文化、饮食喜好及心血管保护性饮食原则制订［75］，平衡营养结构膳食，控制每日能量摄入，保持饮食中饱和脂肪酸、盐及其他营养成分的比例科学（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。膳食要素目标摄入量参考《心血管疾病营养处方专家共识》。

临床问题9：心血管疾病患者的ICF-CR戒烟处方如何开具？

推荐意见9：根据ICF-CR的评估结果，为心血管疾病患者制订个性化的戒烟处方，包括非药物治疗和药物治疗。非药物干预方法包括行为指导和心理支持治疗（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。ICF-CR团队还须为戒烟者提供针对性的行为指导。建议联合戒烟门诊制订戒烟药物处方。采用药物结合行为干预疗法可提高戒烟成功率。随访可有效强化戒烟效果，随访频次至少在戒烟后第1周、第2周、第1个月、第3个月和第6个月各1次，随访时间需持续至少6个月。随访过程中，ICF-CR团队需注意总结患者取得的成绩并给予充分鼓励，对戒烟过程中出现的问题及时解答并提供针对性指导。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。

临床问题10：心血管疾病如何进行增强型体外反搏（enhanced external counterpulsation, EECP）治疗？

推荐意见10：EECP是一种无创的体外辅助循环治疗技术，是心血管疾病康复中提高依从性和临床获益的重要方法之一。ICF-CR团队须掌握EECP在心血管疾病中的适应证及禁忌证，见表7。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

EECP治疗处方：1h／d，若患者不耐受，可适当减少时间，一次或分两次完成。EECP标准疗程为每周6h，累计36h为一个疗程，或者每周5h，累计35h。对于冠状动脉病变严重者，标准治疗疗程结束后继续延长治疗10～12h可进一步获益。EECP治疗中远期疗效与治疗疗程密切相关。慢性缺血性心血管疾病EECP处方每年2个疗程。其中冠心病冠状动脉3支病变、慢性心力衰竭患者，增加1～2个疗程会有显著效果。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

定期的疗效评估、规范的全程管理和定期随访有助于提高患者EECP治疗的依从性和疗效。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

临床问题11：心血管疾病患者如何进行基于ICF-CR的作业治疗（occupational therapy, OT）？

推荐意见11：OT在帮助心血管疾病患者生活自理、重返家庭和社会等方面发挥着不可或缺的作用，是ICF-CR的重要组成部分（证据等级：B；推荐强度：强推荐）。（1）日常生活活动训练。日常生活活动训练强度不宜过大，建议使用主观劳累计分（rating of perceived exertion, RPE）来评估运动强度，以RPE评分低于13分为宜。同时，ICF-CR团队需帮助患者在日常生活活动训练中善于应用节省体能技术。（2）职业康复。ICF-CR团队须评估心血管疾病患者的运动风险及患者工作特点。评估包括工作环境、工作涉及的肌群、工作时的主要活动、高代谢与低代谢需求时间比、环境因素以及8h工作的平均代谢需求是否超过最大摄氧量的50％。ICF-CR团队根据心肺运动试验、心理睡眠等综合评估结果，结合患者能量消耗水平、工作特点及职业工作需求，开展职业康复，以达到回归工作目的。

临床问题12：如何进行ICF-CR的效果评价与随访？推荐意见12：ICF-CR的系统性评估应在开始康复治疗前及干预后的第1、2、3个月予以实施，并向患者出具结局评估报告。ICF-CR团队根据再次评估结果，每月更新康复处方，包括运动、药物、戒烟、营养、心理和睡眠处方和再评估时间等内容。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）

随访形式可采用门诊与远程相结合的模式。ICF-CR团队为每个患者建立随访档案，随访内容包括用药情况、症状、体征、运动、心理、睡眠和生活方式改善情况、血生化检测指标以及是否发生不良心血管事件，根据随访结果对患者进行再评估，动态调整康复处方，并提升患者的家庭自我管理能力。

远程医疗已成为提供心脏康复的一种有效模式（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。可穿戴设备可为远程医疗的顺利开展提供数据支持（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。在ICF-CR过程中合理利用远程医疗和可穿戴设备为心脏康复带来了实时监测和风险预警、个性化方案制订、提高依从性、优化医疗资源配置、心理支持与互动等多方面益处，有助于提高康复效果，改善患者生活质量，降低心血管事件复发风险（证据等级：A；推荐强度：强推荐）。

核心框架为理论基础和核心指导，以恢复与提升患者整体功能、促进社会参与为核心的康复模式。ICF-CR不仅关注心血管疾病本身，更系统地关注疾病对患者个体在身体功能、身体结构、活动和参与以及环境因素等所有生活领域所造成的影响。ICF-CR可明确患者存在的功能障碍，并以此为依据，制订更为具体的康复目标和干预措施。ICF-CR将通用的“康复语言”具体化为心脏康复的“专业具体评估工具”，使得多学科团队能够基于统一的框架，系统评估患者从生理功能到社会参与的全方位状况，促进团队内部及医患之间的有效沟通。ICF-CR更全面地改善心血管疾病患者的功能障碍，降低心血管事件再发及猝死风险，帮助患者逐步恢复正常生活状态。

本指南是中国专家首次针对心脏康复制订的循证指南，其中以解决心血管疾病人群功能障碍为主要目标，以ICF为基础，严格遵循《世界卫生组织指南制定手册（第2版）》进行制订。编写过程中，工作组对收集的每个临床问题进行检索，根据检索结果进行系统评价，因篇幅问题，系统评价的森林图未能展示。ICF 因其体系复杂，应用于康复领域，涉及心血管跨学科领域研究较少，尤其在心血管疾病共患其他疾病，伴有多种功能障碍的心脏康复方面，这也是本指南实用性的特色之处。ICF-CR是值得关注的研究方向，未来需要更多的高质量临床研究来探索和验证，及时更新证据，制订符合心血管疾病患者的更加详实的ICF-CR指南。本指南发表后，将通过推广应用实践和研究，不断完善指南建议，更好地促进我国心血管疾病患者的康复与管理。

参考文献：略

指南指导委员会成员：赵明明[1] 公维军[2] 孟晓萍[3] 丁荣晶[4] 胡大一[5]

单位：广西壮族自治区人民医院[1] 首都医科大学附属北京康复医院[2] 长春中医药大学附属医院[3] 中国医学科学院北京协和医院[4] 北京大学人民医院[5]

来源：中国临床新医学2026年4月第19卷第4期