膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。现有的循证医学证据显示从膳食中摄入的能量、饱和脂肪过多,以及蔬菜水果摄入不足等,会增加心血管病发生的风险,而合理科学膳食可降低心血管疾病风险。健康的生活方式、行为包括合理的膳食是预防和治疗心血管疾病的基石。合理膳食可减少低密度脂蛋白、胆固醇和其他心血管疾病危险因素;作为心血管疾病二级预防的措施之一,能降低冠心病发病率和死亡率,且经济、简单、有效、无作用。因此,膳食营养干预是心血管疾病一级、二级预防和康复的主要内容之一。

心血管疾病膳食营养干预的目标是控制血脂、血压、血糖和体重,降低心血管疾病危险因素的同时增加保护因素。

1.食物多样化,健康膳食  心血管健康膳食的选择应注重于全谷类、谷物食品、豆类、蔬菜、水果、瘦肉、家禽、鱼和脱脂乳制品。减少动物性食物的摄入量,避免高脂食物,可以选择低脂食物。在限制其他饱和脂肪酸的条件下,每天摄入瘦肉不超过75g,鸡蛋的摄入量每周不超过4个。推荐食用海鱼、淡水鱼,每周至少摄入两次,每次150-200g。

极低脂肪膳食有助于达到降脂目标。在二级预防中,这类膳食也可以辅助药物治疗。这类饮食含有最低限度的动物食品,饱和脂肪酸(<3%)胆固醇(<5mgd)以及总脂肪(<10%)的摄入量都非常低。该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、蔬菜、水果、蛋清和脱脂乳制品,通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌证的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗,或由临床医师根据病情选择。

2.总能量摄入与身体活动要平衡,保持健康体重,体重指数(BM)在18.5~24kg/m2。

3.低脂肪、低饱和脂肪膳食。膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%,其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%,尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油,尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20-30g。

4.减少反式脂肪酸的摄人,控制在不超过1%总能量。少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。

5.摄入充足的多不饱和脂肪酸(6%-10%总能量),n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜(5%~8%/1%~2%),即n-6/m-3比例达到4~5:1。适量使用植物油,每周食用≥2次鱼类,每次150-200g,相当于200~500mgEPA和DHA。索食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取α~亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸,补充鱼油制剂应适量。

6.适量的单不饱和脂肪酸,占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。

7.低胆固醇膳食，胆固醇摄入量不应超过200g/d。限制富含胆固醇的动物性食物如肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪,选择食物时应一并加以考虑。

8.限盐每天食盐不超过6g,包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐,提倡食用高钾低钠盐(肾功不全者慎用)。

9.适当增加钾,使钾钠=1,即每天钾摄入量为70-80mmol。通过每天摄入蔬菜水果获得钾盐。

10.足量摄入膳食纤维，每天摄入25~30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。

11.足量摄入新鲜蔬菜（400~500g/d）和水果（200~400g/d），包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、脑卒中和高血压的风险。

12.增加身体活动，身体活动每天中等强度30分钟，每周5~7天。

帮助患者改变膳食习惯意味着改变生活方式行为,由于实施和维持障碍,通常较难持续进行下去。由于患者对膳食干预反应不一,找出影响动机和可行性的因素,有针对性地改变就显得尤其重要。指导患者改变膳食习惯和生活方式的“四A”原则如下：

a) 评价( Assessment):对患者日常的饮食方式和食物摄入情况进行评价。

b) 询问(Ask):通过询问进一步了解患者的想法和理念,了解改变不良生活方式存在的障碍。

c) 劝告( Advice):对患者进行指导,鼓励从现在做起,循序渐进,逐渐改变不良生活方式。

d) 随访( Arrangement):为了加强依从性,要定期随访,巩固已获得的成果,并设定下一目标。

膳食营养处方制订如下

1.评价:包括存在的膳食营养问题和诊断。通过膳食回顾法或食物日记,了解、评估每日膳食摄人的总能量、总脂肪、饱和脂肪、胆固醇、钠盐和其他营养素摄入水平;使用 WHO STEPS核心膳食条目或食物频率间卷,评估果蔬摄入量,全谷类和鱼的摄入量,饮料和加工食品摄入量,餐次和零食情况;外出就餐的频率和酒精消费量。身体活动水平和运动功能状态,以及体格测量和适当的生化指标;是否伴有肥胖、高血压、糖尿病、心力衰竭、肾疾病和其他合并症。评估应尽可能准确。

2.制订个体化膳食营养处方:根据评估结果,针对膳食和行为习惯存在的问题,制订个体化膳食营养处方。

3.膳食指导:根据营养处方和个人饮食习惯,制订食谱;健康膳食选择;指导行为改变,纠正不良饮食行为。

4.营养教育:对患者及其家庭成员进行营养教育,使其关注自己的膳食目标,并知道如何完成;了解常见食物中盐、脂肪、胆固醇和能量含量,各类食物营养价值及其特点,了解《中国居民膳食指南》、食品营养标签应用,配合科学运动等。

5.注意事项:将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性,针对不同危险因素进行排序,循序渐进,逐步改善。

病例:王女士,56岁,身高162m,体重60kg。因发作性胸痛加剧3小时收人院,诊断为急性前壁心梗,高血压Ⅱ级。患者入院时神清,精神差,感胸痛难忍,伴大汗淋漓。心电监测示:窦性心律90次/min,呼吸急促,血压17010mmHg。心电图示:急性前壁心肌梗死。随机血糖8.5 mmol/L,余(略)。

1.一般治疗:给予心电监护、吸氧、镇静治疗,严格卧床休息,建立静脉通路。

2.抗凝+溶栓: 嚼服阿司匹林片0.3g,口服硫酸氯吡格雷片300mg,在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素钙4000U,之后予以瑞替普酶10MU+10MU,分2次间隔30分钟缓慢静脉注射,每次2-5分钟,并予阿司匹林片300mg口服3天,以后改为100mg,每天1次,硫酸氯吡格雷片75mg口服,每天1次。

3.减慢心率:酒石酸美托洛尔12.5mg,心率控制在60次/min。

4.控制血压:雷米普利2.5mg,降压治疗,根据心脏功能,调整药物,血压控制在100/60mmHg左右。

溶栓后2小时,心电图示抬高最显著的导联ST-T回降>50%,胸痛基本消失,冠脉造影检查示,前降支中段40%狭窄,溶栓成功。24小时内未见心律失常,血压100/60mmHg。

5.饮食处方:饮食习惯评估:既往患者一日三餐,饮食偏咸,无烟酒嗜好,无食物过敏史。

(1)入院第1天:溶栓后,患者绝对卧床,一切活动(包括进食)皆需专人护理。神志清,食欲差,入院24小时,小便黄,无大便,无咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血。溶栓后4小时,给予温开水100ml,无不适,晚餐给予200m浓米汤试餐,无不适。

(2)人院第2天:给予心肌梗死流质,禁用豆浆、牛奶浓荼、咖啡等胀气、刺激溶液,无不适,未排大便。查血电解质、肝肾功能未见异常。

心肌梗死流质食谱

早餐:米粉(米粉20g,白糖5g)

加餐:温青菜汁(菜汁200g,玉米油5g,盐1g);

午餐:黑芝麻红枣泥汤(黑芝麻10g,红枣泥10g,白糖10g,盐1g)；

加餐:温果汁(苹果汁150g,蜂蜜10g);

晚餐:蛋白茶(鸡蛋白30g,茶油5g,白糖5g,盐1g);

加餐:藕粉(藕粉15g,大豆低聚糖5g,白糖5g

全天营养能量238MJ(570.0kcal)、蛋白质11.4g(8.09%)、脂肪15.7g(24.8%)碳水化合物95.7g(67.2%)。

(3)入院第3天:食欲开始恢复,有饥饿感,给予心肌梗死低脂浓流质饮食。适应良好,顺利大便。

心肌梗死低脂浓流质食谱

早餐:鸡蛋米糊(米粉15g,鸡蛋50g,豆油2g,盐1g；

加餐:五谷豆浆[黑米、黑芝麻、黑豆、兼麦米大枣(去核)各5g；

午餐:荞麦鸡肉糊(荞麦面粉15g,去皮鸡肉泥50g,胡萝卜泥25g,橄榄油2g,盐1g)；

加餐:核桃脱脂牛乳[牛乳200ml,核桃仁粉(炒香)5g,蜂蜜5g；

晚餐:鱼肉薄面汤(鱼肉泥50g,面粉15g,芹菜汁100g,麻油2g,盐1g);

加餐:藕粉(藕粉20g,大豆低聚糖10g,白糖5g);

全天营养:能量332MJ(795kcal)、蛋白质40.8g(20.5%)、脂肪26.8g(30.3%)碳水化合物、91.6g(49.2%)

(4)患者经4天治疗后:无并发症,无新的心肌缺血改变,在护士指导下,开始从绝对卧床状态,尝试在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动、被动运动。给予心肌梗死低盐低脂半流质饮食,大便正常,适应良好。

心肌梗死低盐低脂半流质食谱:

早餐:赤豆粥(粳米35g,碎赤豆15g,肉松15g;

加餐:脱脂牛奶(脱脂牛奶200ml);

午餐:菜肉馄饨(面粉50g,猪瘦肉35g,嫩青菜叶50g,麻油7g，盐1g)；

加餐:鲜榨果汁(猕猴桃150g),脱脂酸奶(脱脂酸奶125ml；

晚餐:汤面(挂面50g,鸡脯肉40g,嫩青菜叶100g,花生油8g,盐1g);

加餐:豆奶(250m);

全天营养:能量7.4MJ(1254kal)、蛋白质56.4g(18.0%)脂肪18.5g(13.3%)碳水化合物210.2g(68.7%)。

(5)入院第2周:患者可以进行床上缓慢坐起、看书、洗漱等康复训练,并以不感劳累为原则,逐渐增加活动量。逐渐可离床,在室内走动,运动次数,根据自身感觉,从每天2次,每次5分钟,随着体力恢复,逐渐增加。其间,给予心肌梗死低盐低脂软食,崽者大便正常,适应良好。

心肌梗死低盐低脂软食食谱

早餐:粥(粳米50g),馒头(面粉50g),什锦小菜50g(西兰花丁10g,胡萝卜丁10g,西芹丁10g,花生仁10g,芝麻油5g,盐1g);

加餐:脱脂牛奶(脱脂牛奶250ml);

午餐:金银软饭(粳米50g,小米25g),炖鱼(鲳鱼100g),烧香菇油菜芯(鲜香菇10g,油菜芯150g,菜籽油7g,盐1g)

加餐:果汁(番茄100g)；

晚餐:软米饭(粳米75g),炒白菜(大白菜芯150g,猪瘦肉50g,花生油7g,盐1g)；

全天营养:能量6.35MJ(1518ka1)、蛋白质68.2g(18%)、脂肪38.8g(23%)、碳水化合物217.7g(59%)。

(6)人院第3周:运动平板试验3级,运动持续9分钟。给予心肌梗死低盐低脂普食(或冠心病饮食),好转出院。

心肌梗死低盐低脂普食食谱:

早餐:牛奶200ml,花卷(面粉75g),凉菜(黄瓜100g,豆腐丝50g,麻油5g,盐1g);

加餐:苹果200g

午餐:红薯米饭(粳米75g,红心甘薯75g),西芹百合(鲜百合20g,西芹150g,花生油5g盐0.5g),青椒炒肉丝(青椒100g,猪瘦肉50g,花生油4g,盐0.5g);

加餐:橘子100g;

晚餐:八宝米粥(八宝米75g),清蒸鱼(小黄鱼100g),蒜蓉菠菜(菠菜250g,豆油5g,盐1g);

全天营养:能量7.43MJ(1777kcal)、蛋白质76.8g(17.3%)、脂肪40.9g(20.7%)、碳水化合物275.9g(62%)。

本文参考资料：

[1]胡大一.康复医学系列丛书—心脏康复[M].北京：人民卫生出版社，2018.129-134.

[2]中国康复医学会心血管病专业委员会.中国心脏康复与二级预防指南[M].北京：北京大学出版社，2018.180-181.