高炜教授开场主持介绍了与会的各位专家，并对指南发布背景进行了简单介绍。她提到：近期ESC会议发布了较多的指南，其中一部与心脏康复有关指南为《2020ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》，这部指南问世对我国心脏康复的发展有比较大的推动作用，具有里程碑的意义。

非常荣幸能够受邀参与此次会议讨论。此次发布的《２０２０ESC运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南》（以下简称：指南）里面包含心血管方面非常多的疾病，在指南里都给出了明确的建议，但是对于非心脏康复的专业医生来说，里面的很多理念可能并没有更深的思考。今天带领大家利用简短的时间提纲挈领的了解这份指南，分享一下本人对这份指南观阅后的思考。

此次发布的指南包含两个部分，一份是指南的正文完整版，一份是指南的补充版。补充版的部分内容与单纯的心血管病相对有部分的偏差，涉及其他学科内容。完整的指南包括参考文献超过１００多页，实际上内容量非常巨大。一般而言，欧美专家在推广指南的时候都会先讲指南的分级和证据级别。此次发布的指南C类证据建议比较多，因此说明很多领域实际上还需要我们更多的临床研究，尤其是大量的或者是多中心的临床。

针对这份指南，我特别想概括为两位维度，一个是人的维度，一个是运动的维度。所谓“人“的维度，就是一个人咨询下一步如何运动的时候，临床需要评估这个人心血管病的严重程度和是否有运动习惯；所谓”运动“的维度，就是做什么类型的运动，比如以预防为主的休闲运动、竞技体育为目的的体育锻炼运动等。这份指南中很多疾病的危险分层都是基于这两个维度来给出的。下面这张图（见下图1）信息量非常大，也许不久会作为心脏康复的专业分享，也会出现在很多公共的场合。这张图里面包含很多的标签，如人群分类、运动方式等等，涵盖了心脏病患者的休闲，体育锻炼和竞技运动，以及还没有到心脏病，只是增加心脏病风险的情况，比如肥胖。

图1

在指南的开篇，发了较大篇幅详述有关平衡运动的利与弊，概况如下：

１.  规律运动可预防心血管疾病，并降低心脏病患者的过早死亡风险；

２.  尽管发生概率很低，但心脏性猝死是运动员和运动相关死亡的主要原因，尤其是对于无运动习惯或者有心血管病的患者；

３.  医生需要强调运动的获益很多，而猝死属于小概率事件，对于患者能否参加相对剧烈的运动，需要权衡利弊。

４.  青少年运动员的心脏猝死可由多种心脏结构和心律失常性疾病引起；在成年运动员中，动脉粥样硬化性冠状动脉疾病是心脏猝死的首要原因。

５.  对于成人和老年人，特别是哪些从事中度到重度体力活动者，心肺运动试验可评估整体心血管情况，可对运动类型及强度提出个性化建议。

对于下方整体体适能组成部分（见下图2），心血管领域同行可能没有特别关注，需要向大家普及。这张图上包括了心肺适能、形态学、平衡性、灵敏度、协调性、运动的速度、机体代谢、肌肉耐力等等，这些综合起来才是我们“全人”管理的整体运动适能。临床给任何患者做运动建议的时候，都需要考虑这些方面。

图2

同时，指南也介绍了运动的组成部分，就是我们平常熟悉的FITT原则，即运动频率、运动强度、运动时间和运动类型。但在后面加了一个运动训练的模式，包含根据代谢的不同，分成了有氧和无氧；按照肌肉做功的情况，分成了等长、等张；持续与间歇、大小肌群等等。因此，给患者开具运动处方是一项复杂的工作，涉及非常多的元素。如果涉及到一些运动项目，需要对运动项目进行不同的强度分级，如下图3所示。

图3

针对心血管疾病的危险分层，其中的危险因素都是多年来ESC指南反复强调的，其中重要的参考依据就是欧洲统一的SCORE评分。危险分层大概分为四个档次，并且在不断的进行更新，临床需要了解这些内容进行CVD风险评估。

上述内容了解后，就能理解根据心血管疾病危险分层指导无症状者运动锻炼（见下图4），下方图表中根据CVD危险分层，将无症状者分成了两种：一种是低风险，就是没有CVD风险而且平时有运动习惯；一种是高风险。对于特别高风险的人群，根据所要从事的运动强度，需要进行做风险评估，根据评估结果指导其运动。

图4

接下来，是指南中针对某一类人或者某种疾病的运动建议了，简单概括为“what to do”and “what not to do”（哪些能做，哪些不能做），以下为详情。

尽管指南给我们引领了一个好的方向，也在临床实践中提供了很好的指导，但是针对一些细节并没有解释清楚，比如高强度运动对心血管的安全性、冠脉起源异常的中老年人运动风险、心肌桥的风险等等缺乏临床证据。当然，这也是我们未来的研究方向。

最后，分享我个人对指南的总结，主要四个方面：第一、运动应该贯穿终身，健康管理界有一句话叫做“从子宫到坟墓”，我们对人的管理应该是“全人”的管理，贯穿从孕育到去世；第二、医患共同决策，患者需要做什么，我们共同商量帮助他做什么； 第三、评估才可出处方，要有清晰的明确的评估意见才能出处方，就像康复界一直说的是无评估不康复；第四、记录随访更新，也是指南要求的，沟通的内容，给的运动建议的内容都要记录在病历里，而且要不断的随访去重新调整。

前段时间美国心肺康复协会（AACVPR）更新了第六版心脏康复指南，加上最近ESC发布的运动心脏病学和心血管疾病患者的体育锻炼指南，可以说我们心脏康复方面不缺指南，也不缺对心脏康复的重要性的认识。但是我们需要提高心脏康复的参与度和依从性，假如很好的指南没有得到遵循与落实，也没有患者参与，那么指南也就失去了意义。

针对心脏康复方面，我觉得有两点比较重要，第一、心脏康复要“因人施策”，目前发布的指南很多，不可能将每个人都定位成一种训练方式，需要根据个人的身体状况、生活习惯等制定方案策略；第二、心脏康复要“贵在坚持”，没有长期的坚持，心脏康复的获益也不能体现。

如何提高心脏康复的依从性与参与度？在临床可以通过绩效评估的方式进行，其中包括CR注册-基于健康登记（住院）、CR注册-基于声明（门诊）、门诊转诊、住院转诊、HF住院运动、HF门诊运动等方面，其中临床医生起到至关重要的作用，主要表现在以下几个方面：

1.医院患者出院效率的提高影响患者接受治疗的方式和地点；

2.提供关于心脏康复服务的结构和过程的建议，这些服务贯穿于住院、过度机构到门诊患者的整个医疗过程；

3.回顾患者从一个医疗机构到另一个机构的过程；

4.过度机构、专业护理机构、住院康复、家庭保健；

5.所有合适的患者转诊到门诊心脏康复是至关重要的。

对于部分心血管患者，可以通过居家康复的形式进行心脏康复。与门诊康复相比，既往研究发现居家康复在依从性方面相对较高，而在成本、非心脏康复服务提供和调整寿命年方面没有显著性差异。在实施居家康复方面，可以借鉴以下12项关键策略（见下图5）。

图5

而对于能否真正实施心血管疾病患者居家康复，有三个决定性关键因素。其一为患者因素，患者的动机、自我效能与主动参与能力等都能影响其参与的依从性和积极性；其二为医生因素，医生是否鼓励患者参与，是否将符合条件的患者进行转诊等等；其三为系统因素，包括机构核准和医保支付，这是最关键的因素。

感谢赵威主任对指南的解读，对这份指南本人感触非常深，结合自己十几年心脏康复的体会，想给大家分享一下有关于肥胖和静坐的生活方式方面的内容。

在实际的临床中，尤其是心肺运动试验方面的一些表述方面，比如低的功率、 低的体重矫正峰值VO2，相当于患者被体重矫正以后，他的运动心功能分级就会偏低。所以对肥胖患者来说，我们要指导他进行符合体能的心脏康复运动处方。我非常赞同赵威主任在解读指南中提到的，包括离子通道病、预期综合征、先天性心脏病等等，不能因为病情严重就告诉患者不能参加运动。我们要想方设法的帮助和指导患者参与一些活动，给他们一个积极的生活方式。同时，也要创造任何条件向我们所有的病人或者所有的国民都提倡积极的生活方式。

本人参与了2016年和2020年美国心肺康复协会（AACVPR）第五版和第六版心脏康复指南的翻译。美国心肺康复协会第六版指南（以下简称：第六版指南）与ESC指南相比，共同点都是把运动训练作为心血管疾病康复的第一要素。针对第六版指南，有三个观点：1、绩效考核是以价值为中心的；2、强调了多学科的协作诊疗；3、用一定的板块详细阐述了心血管危险因素的控制，包括运动评估和干预，条条框框非常多，内容也非常粗糙。

而针对ESC发布的指南，本人也把它总结了三点：1、ESC指南涵盖的心血管疾病谱非常广泛，对运动锻炼，从横向跟纵向都有了相关阐述；2、ESC指南比较精细，操作性比较强，在临床实践中能够遵循指南甚至指南以外指导患者做一些高强度的运动；3、ESC指南内容精彩，亮点较多，比如体适能，ESC指南将肌肉的力量、代谢等等各个方面都囊括了。总之，ESC指南值得我们花时间去学习。

ESC指南分为两部分，第一部分为运动心脏病学，对于运动在心脏病学上的一些临床表现和预防，另一部分是心脏病患者如何去做运动康复，指南里面涉及到很多的病种，把每个病种都介绍的很详细。这版指南强调患者不要因为某种疾病的限制而不去做运动或者医生主动的建议患者不去做运动，。其实运动是有益的，我们要让患者运动，增加患者的依从性。那么如何提高患者的依从性呢？就是以患者为中心，而不是以医生为中心，让患者主动选择自己从事的运动，从而达到疾病治疗的效果。

目前我国心脏康复在大力推广阶段，ESC指南的推出非常及时，在我们指导心血管疾病患者做心脏康复运动时，指南可以指导我们更加规范化、更加细致化的实施心脏康复。此外，如何遵循和落实指南，如何去应用指南，如何利用指南把临床的患者管理好，也是我们面临的一个挑战，需要心脏康复领域的广大同仁一起努力。